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1、 腦出血護(hù)理查房一、疾病概述1.定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦本質(zhì)內(nèi)出血,占急性腦血管病的20%-30%,急性期病死率占30%-40%,大腦半球出血占80%,腦干和小腦出血占20%2.病因 1高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化 2顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 3腦動(dòng)脈畸形 4其他:腦動(dòng)脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。4.臨床表現(xiàn) 急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)血壓升高170/110 mmHg23.9/14.6kPa以上,多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽(yáng)性,瞳孔常有雙側(cè)不等大,眼底可見(jiàn)動(dòng)脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對(duì)側(cè)肢體軟癱,兩眼出
2、血側(cè)偏斜,破入腦室或腦干出血那么出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、瞳孔縮小或擴(kuò)大二、病史介紹29床,林江,男,53歲診斷:1腦出血(左側(cè)基底節(jié)區(qū)2高血壓病3級(jí)極高危。因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力,言語(yǔ)不清1小時(shí)于201。10:40入院既往史:高血壓病史,未正規(guī)服藥控制入院PE:T36.5 P65次/分 R20次/分 BP182/110mmHg輔助檢查5.11 頭顱CT:左-基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)5.11.血常規(guī)示:中性粒細(xì)胞偏高為78.3%5.11 生化示:血鉀,高密度脂蛋白為。血鈉136mmol/l, 護(hù)理診斷意識(shí)障礙-與所患疾病有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要生活自理缺陷-與所患疾病有關(guān)便秘-與長(zhǎng)期臥床有
3、關(guān)皮膚完好性受損的危險(xiǎn)-與長(zhǎng)期臥床有關(guān)焦慮與缺乏疾病知識(shí),擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)意識(shí)障礙-與所患疾病有關(guān)病室環(huán)境清潔、通風(fēng),床單位整潔舒適專人護(hù)理,密觀意識(shí)瞳孔變化及生命體征,準(zhǔn)確及時(shí)記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理,正確按醫(yī)囑給藥,準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出人量。保持呼吸道通暢,要將衣領(lǐng)扣子解開(kāi),假如病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出 保護(hù)眼睛,假如病人眼睛不能閉合,應(yīng)涂上眼藥膏,用消毒的紗布濕敷于眼睛上,防止角膜枯燥。 預(yù)防肺炎和壓瘡,定時(shí)翻身、拍背、吸痰,口腔護(hù)理一日兩次,保持床鋪的清潔衛(wèi)生,尿濕的床單及時(shí)更換,每日于床上擦浴一次,注意保暖?;颊咭庾R(shí)較前改善,昏睡狀潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血:嚴(yán)密觀察病人有無(wú)劇
4、烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、呼吸不規(guī)那么、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙等腦疝前兆表現(xiàn)。保持呼吸道通暢,防止舌根后墜和窒息,及時(shí)去除口鼻分泌物和嘔吐物,持續(xù)輸氧。注意觀察有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等病癥,遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物,如奧美拉唑。患者未出現(xiàn)上訴并發(fā)癥。自理缺陷與腦出血致絕對(duì)臥床有關(guān)落實(shí)好各項(xiàng)根底護(hù)理,晨晚間護(hù)理每日一次,口腔護(hù)理每日兩次,溫水擦浴每日一次,每周洗頭一次,保持“三短七潔。 加強(qiáng)皮膚護(hù)理,定時(shí)翻身,按摩受壓部位皮膚。 協(xié)助患者進(jìn)食水:留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。目前患者仍處于完全依賴狀態(tài)。有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I5:
5、保持床單位的整潔、枯燥、無(wú)渣屑。做好皮膚護(hù)理,及時(shí)清理排泄物及分泌物,減少對(duì)皮膚的不良刺激。維持足夠的營(yíng)養(yǎng)及體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分。做到六勤:勤觀察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整理,勤更換。翻身時(shí)防止拖拉硬拽,防止部分皮膚長(zhǎng)期受壓,促進(jìn)部分血液循環(huán)?,F(xiàn)患者皮膚完好。便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便,保持二便通暢。鼓勵(lì)多飲水,多食粗纖維的食物,多吃新穎的蔬菜和水果。按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動(dòng),便秘者可服用大黃蘇打片或使用開(kāi)塞露,排便時(shí)防止用力,制止灌腸,防止顱內(nèi)壓增高。必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥。焦慮與缺乏疾病相關(guān)知識(shí),擔(dān)憂預(yù)后有關(guān):向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí),消除焦慮不良情緒。加強(qiáng)情志疏導(dǎo)
6、,使患者保持樂(lè)觀心態(tài),心境平和,戒情傷,勿大喜大悲。防止一切不良刺激?;颊呒胰饲榫w樂(lè)觀,積極配合治療。安康教育 1.防止情緒沖動(dòng),去除不安、恐懼、憤怒、,保持心情舒暢。2.飲食清淡,多吃含水分 含纖維素的食物,多食蔬菜、 水果,忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3.生活要有規(guī)律,養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,切忌大便時(shí)用力過(guò)度和憋氣。4.防止重體力勞動(dòng),堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻挘⒁鈩谝萁Y(jié)合。5.康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程艱辛而慢長(zhǎng)一般13年,長(zhǎng)者終身伴隨,需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn),持之以恒。6.定期測(cè)量血壓、復(fù)查病情,及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。護(hù)理新進(jìn)展 一
7、、日常生活動(dòng)作鍛煉: 家庭護(hù)理的最終目的是使病人到達(dá)生活自理或協(xié)助自理。逐漸訓(xùn)練病人吃飯、穿衣、洗漱、如廁及一些室外活動(dòng),由完全照顧過(guò)度到協(xié)助照顧,直至生活自理。二、心理護(hù)理: 病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀絕望等情緒反響。因此,家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人,多與病人交談,撫慰鼓勵(lì)病人,創(chuàng)造良好的家庭氣氛,耐心的解釋病情,消除病人的疑慮及悲觀情緒,使之理解自己的病情,建立和穩(wěn)固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。三、保持功能位: 保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時(shí),頭抬高1530度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲,足與小腿保持90度,腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài),手握一布卷或圓形物
8、。護(hù)理新進(jìn)展四、預(yù)防并發(fā)癥:1、每日定時(shí) 幫助病人翻身拍背46次,每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫,應(yīng)立即請(qǐng)醫(yī)生診治。2、鼓勵(lì)病人多飲水,以到達(dá)清潔尿路的目的。并注意會(huì)陰部的清潔,預(yù)防穿插感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱,是泌尿系感染的征兆,應(yīng)及早治療。3、病人癱瘓?jiān)诖?,枕骨粗壟肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處,每23小時(shí)翻身一次,防止拖拉、推等動(dòng)作,床鋪經(jīng)常保持枯燥清潔,定時(shí)溫水擦澡按摩,增進(jìn)部分血液循環(huán),改善部分營(yíng)養(yǎng)狀況。4、每日行四肢向心性按摩,每次1015分鐘,促進(jìn)靜脈血回流,防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼,應(yīng)迅速診治。護(hù)理新進(jìn)展5、癱瘓病人多有便秘,有的可因?yàn)橛昧ε疟阒率鼓X出血再次發(fā)生。因此需注意飲食構(gòu)造,多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等,并給以足夠水分。定時(shí)定點(diǎn)給便器排便,必要時(shí)應(yīng)用通便饕物、灌腸。五、功能鍛煉: 功能鍛煉每日34次,幅度次數(shù)逐漸增加。隨著身體的康復(fù),要鼓勵(lì)病人自行功能鍛煉并及時(shí)離床活動(dòng),應(yīng)嚴(yán)防跌倒踩空。同時(shí)配合針灸、理療、按摩加快康復(fù)。1、上肢功能鍛煉:護(hù)理人員站在病人患側(cè),一手握住患側(cè)
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