血液科5個(gè)病種臨床路徑4.特發(fā)性血小板減少性紫癜090825

1、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑（征求意見(jiàn)稿）一、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ICD10 :D69.3）。（二）診斷依據(jù)：根據(jù)血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn) （張之南，沈悌主編，科學(xué)出版 社2008年8月第三版）和美國(guó)血液學(xué)會(huì)關(guān)于 ITP的指南（Blood, 1996 : 88（1）: 3-40），臨床診療指南-血液病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 病史2. 多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少（包括血涂片）3. 脾臟不大或輕度增大4. 骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙5. 排除血小板減少的其它原因（三）選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)鄧家

2、棟臨床血液學(xué)（鄧家棟主編，上海科學(xué)技術(shù)出版社 2001年7月，第一版） 和美國(guó)血液學(xué)會(huì)關(guān)于ITP的指南（Blood, 1996 : 88（1）: 3-40）:臨床診療指南-血液病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）（四）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 2-3天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目：1. 血、尿、大便常規(guī)2. ABC血型、肝腎功能、血涂片、電解質(zhì)、出凝血檢查、輸血九項(xiàng)、血沉、免疫指標(biāo)、DIC全項(xiàng)、血小板抗體（PAIgG,PAC3、感染 性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；3. 骨髓檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病融合基因；4. 胸片、心電圖、腹部B超。（五）治療指證：1. 勿需治療

3、：PLT計(jì)數(shù)持續(xù)維持在30-50 X09/L以上、并且無(wú)明顯出血傾向者（除非有特殊情況如分娩、手術(shù)）2. 需要治療指征：血小板數(shù)2030 109/L，或50 109/L伴有粘膜出血（或出血危險(xiǎn)如高血壓、消化性潰瘍等）3. 勿需住院：血小板計(jì)數(shù)20X109/L。4. 需要住院指征：血小板數(shù)20 1 09/L，伴粘膜出血，或有嚴(yán)重 出血。5. 輸注血小板指征：血小板計(jì)數(shù)20X109/L,伴有粘膜出血或嚴(yán) 重出血。（六）治療選擇：1. 糖皮質(zhì)激素作為首選治療：可常規(guī)劑量或短療程大劑量給藥。2. 二線治療：脾切除手術(shù)，或達(dá)那唑，或免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、 環(huán)孢素、長(zhǎng)春新堿（VCR）等。3. 試驗(yàn)性治療：適

4、于慢性難治性ITP，可視情給予抗CD20單抗、TPO等治療。第3頁(yè)共5頁(yè)（七）急癥治療:指征：PLTV20X109/L，伴嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出 血；近期手術(shù)或分娩者。1. 血小板輸注：補(bǔ)充1-2個(gè)治療量，維持PLT20X109/L以上， 必要時(shí)重復(fù)輸注；2. 靜脈輸注丙種球蛋白：0.4/Kg.d 4-5d;3. 大劑量潑尼龍1g/d &5d。（八）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21-28 天（九）入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1. 第一診斷必須符合ICD10 D69.3特發(fā)性血小板減少性紫癜疾 病編碼；2. 血液檢查指標(biāo)符合需要住院指征：血小板數(shù)20 109/L,伴粘膜 出血，或有嚴(yán)重出血。3. 當(dāng)

5、患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)：1. 無(wú)活動(dòng)性出血；2. 不輸血小板情況下血小板20X109/L并且持續(xù)3天以上；3. 沒(méi)有合并其它需要住院治療的疾病。（十一）有無(wú)變異及原因分析：住院治療期間療效不佳未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)者，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間。、特發(fā)性血小板減少性紫癜 臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ICD D69.3 ）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 21-28天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工

6、 作詢問(wèn)病史及體格檢查初步確定診斷簽署自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸 血同意書(shū)完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單初步向患者及家屬交代病 情對(duì)癥支持治療上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)體檢、骨髓檢查結(jié)果和 既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和 初步確定診斷繼續(xù)對(duì)癥支持治療住院醫(yī)師完成查房記錄等 病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交待病情及 其注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房觀察血小板變化根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷根據(jù)其它檢查結(jié)果進(jìn)行鑒 別診斷以及是否合并其他 疾病完成病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交待病情及 其注意事項(xiàng)重要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：血液病2級(jí)護(hù)理常規(guī) 普食糖尿病飲食其它臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)、血涂片、 DIC全項(xiàng)、輸血九項(xiàng)、肝腎 功能、電解質(zhì)、血沉、免 疫指標(biāo) 血小板抗體PA

7、IgG,PAC3骨髓檢查胸片、心電圖、腹部 B超有指征時(shí)血小板輸注長(zhǎng)期醫(yī)囑：血液病2級(jí)護(hù)理常規(guī) 普食糖尿病飲食其 它臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)有指征時(shí)血小板輸注長(zhǎng)期醫(yī)囑（視情可第二天起）：既往基礎(chǔ)用藥 潑尼松1mg/kg qd po （或地 塞米松 40mg/dX4d） 雷尼替丁 0.15 bid po難治性ITP采用二線方案（CTX、VCR、達(dá)那唑、抗CD20單抗等）急癥處理醫(yī)囑：丙種球蛋白0.4/kg.d 4-5d或潑尼松龍1g/d >3-5d臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)有指征時(shí)血小板輸注主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè) 備入院護(hù)理評(píng)估宣教隨時(shí)觀察患者病情變化隨時(shí)觀察患者病情變化病情變異記錄無(wú) 有，

8、原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-14天住院第14-21天住院第21-28天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房觀察血小板變化初步判斷療效完成病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交待病情及 其注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房觀察血小板變化初步判斷療效完成病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交待病情及 其注意事項(xiàng) 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查 房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房出院及出院帶藥 向患者及家屬交待出院后 繼續(xù)治療情況重要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥 潑尼松1mg/kg qd po （或地 塞米松 40mg/dX4d） 雷尼替丁 0.15 bid po難治性ITP繼續(xù)二線方案（CTX、VCR、達(dá)那唑、抗CD20單抗等）急癥處理醫(yī)囑 丙種球蛋白0.4/Kg.d X-5d或大劑量潑尼龍1g/d X3-5d 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)有指征時(shí)血小板輸注長(zhǎng)期醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥 潑尼松 1mg/kg qd po 雷尼替丁 0.15 bid po難治性ITP繼續(xù)二線方案 （CTX、VCR、達(dá)那唑、 抗CD20單抗等）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)有指征時(shí)血小板輸注出院醫(yī)囑： 繼續(xù)口服潑尼松1mg/kg qdpo （交待減量