2018年慢高危人群干預工作計劃(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2018年慢高危人群干預工作計劃 根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范規(guī)范及慢病示范區(qū)創(chuàng)建要求，為了做好本轄區(qū)慢高危人群管理及干預工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制訂本計劃。 一、工作目標按照慢高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，掌握我市與慢性病相關(guān)的高危人群情況，并對其進行適宜技術(shù)指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖等水平。（一）對高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果。（二）開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并

2、能主動采取行動。（三）設(shè)立“健康指標自助檢測點”，向轄區(qū)慢性病患者提供健康指導，引導其實行自我管理，增進慢性病患者對自己健康狀況的了解，增強自我管理能力。二、工作范圍和內(nèi)容（1） 工作范圍：在本轄區(qū)開展工作。（2） 工作內(nèi)容 1、以35歲以上人群為重點，實行門診首診測血壓。建立慢高危人群電子居民檔案，并動態(tài)掌握慢高危人群的健康狀況。2、動態(tài)監(jiān)測與定期隨訪。對具有一項慢高危人群危險因素特征者要就危險因素定期進行指標監(jiān)測，正常高值血壓者半年測血壓一次，中心性肥胖者每季度測量體重及腰圍一次，空腹血糖異常者及總膽固醇水平異常者每年監(jiān)測血糖及總膽固醇水平一次，吸煙者每半年詢問一次吸煙情況；對具有三項及以

3、上慢高危人群危險因素特征者每半年隨訪一次，隨訪基本體格檢查，血壓、血糖等，每次隨訪要提供膳食和有氧運動等健康指導；慢高危人群隨訪率不低于80%。3、開展危險因素控制、干預及效果評價。以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血脂、生活方式等綜合指標，通過膳食指導，定期的有氧運動，健康教育促進慢高危人群的實施措施，采用有關(guān)指標定期進行效果評價。4、慢高危人群干預計劃：合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒、科學就醫(yī)、合理用藥、戒毒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康素養(yǎng)促進行動。 5、設(shè)立健康自助檢測點，張貼統(tǒng)一標示，在監(jiān)測點醒目處，同時提供相關(guān)宣傳資料，配備體格測量簡易設(shè)備，用于測量居民身高、體重、腰圍、血壓、血糖等至少五項指標，如電子血壓計、健康小屋儀器等設(shè)備。由專人負責向病人介紹使用方法，登記檢測結(jié)果，并結(jié)合檢測結(jié)果對慢性病患者進行健康指導。三、工作要求1、35歲以上首診測血壓率達到95%以上；慢性病、老