高血壓病合理用藥培訓(xùn)資料

1、高血壓病合理用藥概況1高血壓的診斷2 高血壓的預(yù)防和非藥物治療3高血壓的藥物治療4目 錄高血壓的認(rèn)識誤區(qū)5心血管病死亡率1990201219902012年我國居民心血管病死亡率年我國居民心血管病死亡率 (1/10(1/10萬萬) ) 的變化趨勢的變化趨勢心血管病死亡率（心血管病死亡率（ 1/101/10萬）萬）中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013心血管病死亡率0248115/75135/85155/95175/10562X risk4X risk8X risk1X risk 一項(xiàng)由100萬名高血壓病人參與的研究表明，血壓每升高20/10毫米汞柱，心腦血管危險(xiǎn)性增加一倍。 WHO 2002年的世界健康報(bào)告中

2、指出，在心血管疾病所致死亡中，歸因于血壓控制不理想的約占700萬；大約半數(shù)歲以上患者的心血管疾病可歸因于血壓控制不理想。高血壓為什么會造成危害血壓高，動脈壁承受的負(fù)擔(dān)大：其一，動脈逐漸失去彈性而變硬變脆，最終造成血管破裂，引起出血；其二，動脈管壁增厚，動脈粥樣硬化，管腔狹窄，造成供血不足，重者動脈阻塞，造成心肌梗死、腦梗死等并發(fā)癥。動脈硬化使血壓進(jìn)一步升高，血壓升高又加劇動脈硬化，從而陷入惡性循環(huán)。同時(shí)，高脂血癥、糖尿病，動脈硬化的進(jìn)展速度加快。高血壓的危害高血壓并發(fā)癥有高血壓并發(fā)癥有“三高三高”概況1高血壓的診斷2 高血壓的預(yù)防和非藥物治療3高血壓的藥物治療4目 錄高血壓的認(rèn)識誤區(qū)5 未服抗

3、高血壓藥情況下，非同日3次血壓測量，血壓均為收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 。 有高血壓病史，現(xiàn)服用降壓藥治療，血壓值雖正常，也診斷為高血壓。高血壓的定義血壓水平分級分類收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）正常血壓 120 和 80正常高值120139 和/或 8089高血壓140 和/或901級高血壓（輕度）140159 和/或90992級高血壓（中度）160179 和/或1001093級高血壓（重度）180 和/或110單純收縮期高血壓140 和90注：若收縮壓和舒張壓分屬不同級別時(shí)，則以高的級別為準(zhǔn)。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能*：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度

4、嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓 *必要時(shí)高血壓?？凭驮\概況1高血壓的診斷2 高血壓的預(yù)防和非藥物治療3高血壓的藥物治療4目 錄高血壓的認(rèn)識誤區(qū)5高血壓與哪些因素有關(guān)?高血壓的治療 健康的生活方式是高血壓防治的基石。 合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可 合理膳食戒煙 限酒適量運(yùn)動心理平衡健康四大基石堅(jiān)

5、持健康生活方式1992年WHO維多利亞宣言健康生活方式的意義干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重520 mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限鹽28 mmHg增加體力活動49 mmHg限酒24 mmHg合 理 膳 食 低鹽飲食 限制總熱量， 尤其是控制油脂類型和攝入量 營養(yǎng)均衡Diet and blood pressure: Applying the evidence to clinical practice American Heart 2005,5：804-813中國高血壓防治指南2010限制鹽的攝入 目標(biāo): 如果平時(shí)口味重，應(yīng)在3-6個月減少原攝入量的1/3；6-12個月減到原攝

6、入量的一半。只要堅(jiān)持三個月以上口味就可變淡。 竅門：蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少許鹽，做菜后放鹽 用調(diào)味品代替鹽口味重者應(yīng)先減少1/3的食鹽量，逐漸減量達(dá)標(biāo)。推薦使用高鉀低鈉鹽（含氯化鉀1/3，氯化鈉2/3）。不喝剩菜湯，湯里含油、鹽多；做菜和湯里少放鹽、味精和醬油；早飯盡量吃 喝粥不要加咸菜或豆腐乳。新鮮蔬菜和水果含鉀高，是最好的排鈉劑，應(yīng)多吃。中國營養(yǎng)學(xué)會鈉鹽日攝入總量健康人6克高血壓患者3克 增加不飽和脂肪酸的攝入 每日烹調(diào)油用量小于25g(半兩)。 控制烹調(diào)溫度，油溫不宜太高。油溫越高，烹調(diào)時(shí)間越長，不飽和脂肪酸氧化越快，營養(yǎng)成分流失越多。 控制油脂類型和攝入量營養(yǎng)均衡 主食每天4兩（女），

7、6兩（男） 粗糧、細(xì)糧搭配 適量補(bǔ)充蛋白質(zhì) 增加鉀攝入，每天最好吃400克蔬菜，200克水果 增加鈣攝入：低脂或脫脂牛奶，蝦皮、小魚干。 膳食纖維：會吸附并排泄掉腸內(nèi)多余的鹽分、脂肪和糖類。 適量運(yùn)動注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 安靜時(shí)血壓未能很好控制或超過180/110 mm Hg的患者暫時(shí)禁止中度及以上的運(yùn)動。 應(yīng)避免短跑、舉重等短時(shí)間劇烈使用肌肉和需要屏氣一蹴而就的運(yùn)動，會使血壓瞬間劇烈上升，引發(fā)危險(xiǎn)。運(yùn)動的最佳形式：有氧運(yùn)動，運(yùn)動的最佳形式：有氧運(yùn)動，特點(diǎn)：特點(diǎn)：強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷、持續(xù)時(shí)間長 如步行、慢跑、游泳、騎車、爬樓、登山、球類、健身操 適合老年人的運(yùn)動 ： 散步， 太極拳，瑜伽，

8、體操 每周每周3-53-5次次 每次大于每次大于3030分鐘分鐘 強(qiáng)度強(qiáng)度: :運(yùn)動時(shí)的適宜心率運(yùn)動時(shí)的適宜心率= 170= 170年齡年齡 超重和肥胖 體重體重：BMI體重（公斤）身高2（米2）。18.5BMI24.0為體重正常； 24.0BMI28.0為超重；BMI28.0為肥胖。 體型：體型： 腹型肥胖（內(nèi)臟脂肪型肥胖）； 皮下脂肪型肥胖。 腹型肥胖：腹型肥胖： 成年男性腰圍大于90厘米， 或腰臀比大于0.9；成年女性腰圍大于85厘米， 或腰臀比大于0.85，單純性肥胖的生理機(jī)制能量攝取 能量消耗控制和調(diào)節(jié)因素遺傳食欲吸收率基礎(chǔ)代謝率性格體力活動飲食結(jié)構(gòu) WHO明確界定吸煙是一種疾??！

9、煙草煙霧中含有超過7000種化合物，其中有69種為已知的致癌物。 吸煙使心臟病的危險(xiǎn)增加2-4倍。 高血壓應(yīng)戒酒或限酒： 60度白酒25毫升（半兩） 葡萄酒、黃酒100毫升 啤酒 300毫升 每日烹調(diào)油用量小于25g(半兩)。戒煙、限酒如何做到好心情?回家和孩子玩耍外出旅游買一個計(jì)步器 (每天5000步);和親友打個長電話,釋放憂慮 看看逗笑的電視節(jié)目或聽聽悠揚(yáng)的音樂閉目回憶過去美好的、溫馨的情景;購物逛街概況1高血壓的診斷2 高血壓的預(yù)防和非藥物治療3高血壓的藥物治療4目 錄高血壓的認(rèn)識誤區(qū)5BP BP BP BP 代謝綜合征代謝綜合征血脂異常血脂異常高血壓高血壓LVHIMT微量蛋白尿微量蛋

10、白尿輕度腎病輕度腎病近期糖尿病近期糖尿病MI卒中卒中CHFESRD心絞痛心絞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度腎病中度腎病糖尿病糖尿病亞臨床亞臨床器官損害器官損害危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素臨床疾病臨床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113早期降壓治療能延緩疾病進(jìn)展，獲益更大在高血壓進(jìn)展的越早期，降壓帶來的獲益越大在高血壓進(jìn)展的越早期，降壓帶來的獲益越大指南明確指出： 降壓是治療獲益的根本 降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身 控制血壓和降低危險(xiǎn)同樣重要控制血壓和降低危險(xiǎn)同樣重要 2007200

11、7年年ESC/ESHESC/ESH高血壓防治指南高血壓防治指南o降壓治療的收益主要來自降壓本身2005年中國高血壓防治指南 與降壓帶來的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。 降壓目標(biāo)總目標(biāo)：使血壓達(dá)標(biāo)，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡的總目標(biāo)：使血壓達(dá)標(biāo)，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡的總體危險(xiǎn)。總體危險(xiǎn)。 一般高血壓患者140/90mmHg； 老年（65歲）患者150/90mmHg； 舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測下，逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。 血壓并非越低越好，收縮壓降至110mmHg以下并不能帶來更多的獲益。血壓達(dá)標(biāo)的要求和時(shí)間血壓達(dá)標(biāo)的要求和時(shí)

12、間 對血壓達(dá)標(biāo)的要求：平穩(wěn)達(dá)標(biāo)、長期達(dá)標(biāo)。 經(jīng)過412周的治療使血壓達(dá)標(biāo) 避免血壓下降速度太快以及降得過低。用藥原則 小劑量開始，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，以獲得療效而使不良反應(yīng)最小。 優(yōu)先應(yīng)用長效制劑，盡量使用一天1次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，可24小時(shí)控制血壓平穩(wěn)，更有效地預(yù)防心腦血管事件。 聯(lián)合治療，對二級以上的高血壓或高危患者可采用不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。 個體化治療，根據(jù)患者具體情況選用適合該患者的降壓藥。 綜合干預(yù)所有心血管危險(xiǎn)因素和并存的臨床疾患。理想的降壓藥的標(biāo)準(zhǔn) 好的降壓療效，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)、盡早達(dá)標(biāo)、長期達(dá)標(biāo)； 除了有效降壓，還要有肯定的心血管保護(hù)作用；

13、長效制劑，24小時(shí)平穩(wěn)降壓，避免血壓波動；且一日一次，簡化服藥方案，服用方便，減少漏服錯服； 副作用小，安全性、耐受性好，易于長期堅(jiān)持服藥。 常用的降壓藥物 鈣拮抗劑 利尿藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體拮抗劑(ARB) -受體阻滯劑 單片復(fù)方制劑中國高血壓防治指南2010二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB) 適應(yīng)證適應(yīng)證 老年高血壓 周圍血管病 單純收縮期高血壓 穩(wěn)定性心絞痛 頸動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化優(yōu)勢優(yōu)勢 無絕對禁忌癥 CCB具有較好抗動脈硬化效果 是聯(lián)合空間最廣的藥物噻嗪類利尿劑 適應(yīng)證適應(yīng)證 心力衰竭 老年高血壓 單純收縮期高血壓 不良反應(yīng)不良反應(yīng)長期大劑量使用

14、時(shí)會增加胰島素抵抗、有降低胰島素敏感性的危險(xiǎn) 存在低血鉀的風(fēng)險(xiǎn) 增加高尿酸的風(fēng)險(xiǎn)死亡腎小球?yàn)V過率蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化血管緊張素動脈粥樣硬化血管收縮血管過度增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡中風(fēng)高血壓MI心力衰竭腎功能衰竭腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)：血管緊張素和靶器官損害血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)ACEIACEI適應(yīng)證適應(yīng)證心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代謝綜合征ARBARB適應(yīng)證適應(yīng)證糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預(yù)防ACEI

15、引起的咳嗽代謝綜合征RAAS抑制劑：ACEI 和 ARBACEI/ARB具有較好的改善胰島素抵抗和腎臟保護(hù)作用 受體阻滯劑適應(yīng)證適應(yīng)證勞力型心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)哮喘或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用受體阻滯劑；慢性阻塞性肺疾病、心率60次/min者慎用聯(lián)合用藥方案兩種藥物聯(lián)合：兩種藥物聯(lián)合： 鈣拮抗劑和ACEI/ARB； 鈣拮抗和受體阻滯劑； 鈣拮抗劑和小劑量利尿劑； ACEI/ARB和小劑量利尿劑。三種藥物聯(lián)合：三種藥物聯(lián)合： 鈣拮抗劑、ACEI/ARB和利尿劑； 鈣拮抗劑、ACEI/ARB和受體阻滯劑。固定復(fù)方制劑（SPC） 傳統(tǒng)傳統(tǒng)SPCSPC：北京降壓0號

16、、復(fù)方降壓片。 新型的新型的SPCSPC：纈沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、培哚普利/吲達(dá)帕胺等。 多效多效SPCSPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/葉酸。降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓160/100mmHg 低危，中?；颊哐獕?60/100mmHg 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥頑固性高血

17、壓 在生活方式改善的基礎(chǔ)上，規(guī)律服用足量3種作用機(jī)制不同的 降壓藥，其中之一是利尿劑，而血壓仍不能達(dá)標(biāo)，為頑固性高血壓。 首先排除“假性頑固性高血壓” 測血壓方法不當(dāng)。 藥物相關(guān)原因：患者順從性差，降壓藥物選擇不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及在用升壓的藥物。 未改變不良生活方式或未控制其它危險(xiǎn)因素。 容量負(fù)荷過重(利尿劑治療不充分、高鹽攝入、腎功能不全進(jìn)展)。 伴慢性疼痛和長期焦慮等。 排除上述原因后血壓仍未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)建議轉(zhuǎn)高血壓?？茩z查， 除外繼發(fā)性高血壓，進(jìn)一步診治。高血壓教育和患者自我管理 目前還缺乏針對高血壓病因進(jìn)行根本性治療的方法，大多數(shù)高血壓患者需長期、甚至終生服用降壓藥。

18、 患者要遵醫(yī)囑，提高治療的依從性。藥物不會使不服用它們的患者獲益 C.Everett Koop,M.D. 患者需要有長期治療的理念，要學(xué)會血壓的自我管理，定期自測血壓，在長期治療中盡可能使血壓達(dá)到或接近目標(biāo)血壓。家庭自測血壓 家庭自測血壓家庭自測血壓 了解患者生活常態(tài)下的血壓情況 鑒別白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓 改善治療依從性 推薦使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計(jì)。血壓測量方法測血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5 分鐘；測壓時(shí)患者務(wù)必保持安靜，不講話；坐位，雙腳自然平放；上臂 置于桌上；觸摸肘窩肱動脈跳

19、動處，將袖帶的膠皮袋中心置于肱動脈上，裸臂綁好袖帶，袖帶必須與心臟保持同一水平。袖帶下緣距肘線2-3厘米，松緊以能插入1-2指為宜。袖帶型號要合適，袖帶過窄或纏得過松測的血壓會偏高，袖帶過寬或纏得過緊測的血壓會偏低。初診、血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1次，早上在起床排尿后、服藥前，晚上臨睡前，連續(xù)測量7天，以后6天的血壓平均值做為治療的參考。對少數(shù)無法連續(xù)測量7天者，至少連續(xù)測量3天。每次連續(xù)測量血壓23遍，每遍間隔1 min，取后兩遍血壓的平均值，因?yàn)榈谝槐闇y量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定者每周自測1天，早晚各1次。病例1：高血壓合并代謝綜合征 男，3

20、7歲，公務(wù)員，新近發(fā)現(xiàn)高血壓。 血壓146/96 mmHg，空腹血糖6.5 mmol/L，LDL-C 3.9 mmol/L，TG 2.0 mmol/L，BMI 27 Kg/m2 ，腰圍 94 cm，將軍肚。 危險(xiǎn)評估：高危 血壓水平：1級 3個危險(xiǎn)因素：肥胖、空腹血糖受損、血脂異常 治療： 需要服用降壓藥，可選用ACEI/ARB，鈣拮抗劑； 改變生活方式，控制血糖、血脂水平；運(yùn)動減重； 掌握高血壓、糖尿病及代謝綜合征防治知識。 男，42歲，私企老板，飯局不斷，肥胖，吸煙，飲酒，高血壓病史8年；有冠心病史，放過一個心臟支架，有心絞痛發(fā)作。BP 148/92 mmHg，心率 85 次/分，BMI

21、28 Kg/m2 ，血膽固醇高。 危險(xiǎn)評估：極高危 血壓水平：1級 3個危險(xiǎn)因素：肥胖、吸煙、血脂異常 一個臨床疾病：冠心病 治療：并發(fā)冠心病的高血壓患者，首先保證冠心病的治療。 首選阻滯劑，使安靜狀態(tài)下心率達(dá)到5560 次/min；可加用長效鈣拮抗劑，必要時(shí)聯(lián)合ACEI、ARB； 調(diào)脂治療，使斑塊穩(wěn)定； 抗血小板治療，防止發(fā)生血栓； 改變生活方式：戒煙、限制飲酒；改善飲食結(jié)構(gòu)+鍛煉減肥； 掌握高血壓及冠心病的相關(guān)知識。病例2：高血壓伴冠心病病例3：高血壓伴腎臟病 女，60歲，有高血壓病史、糖尿病史，夜尿多，合并腎病，尿蛋白+。多年來頭暈時(shí)就吃點(diǎn)降壓藥。口重，體力活動少。血壓 168/104

22、mmHg，心率67次/分，BMI 28 Kg/m2 ，血膽固醇高，血肌酐水平正常。 危險(xiǎn)評估：極高危 血壓水平：2級 3個危險(xiǎn)因素：肥胖、血脂異常 2個臨床疾患：腎病，糖尿病 治療： 常需聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，首選ACEI或ARB，必要時(shí)聯(lián)合鈣拮抗劑或小劑量利尿劑。 嚴(yán)格控制血糖、血脂水平。 改變不良生活方式，限鹽（3克/天）、減肥，增加體力活動。 掌握高血壓及糖尿病的相關(guān)知識。病例4：高血壓并發(fā)腦卒中 男，76歲，退休，有高血壓病史25年，不按醫(yī)囑服藥，血壓長期不達(dá)標(biāo)。有過短暫性腦缺血發(fā)作（小中風(fēng)）。血壓146/96 mmHg（服藥），心率75次/分，BMI 24 Kg/m2 ，血脂高，未控制，頸動脈超聲示粥樣斑塊。屬于很高危組。（某冬日晨練突然眩暈，右半身麻木。) 危險(xiǎn)評估：極高危 血壓水平：1級 2個危險(xiǎn)因素：老年男性