論文(腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護理進展)

1、畢業(yè)論文論問題目 腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護理進展姓名 朱 敏 學號 0505185 腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護理進展摘要：腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)被認為是營養(yǎng)支持的兩大支柱。腸外營養(yǎng)曾一度被人們認為是萬能的營養(yǎng)良方。但隨著營養(yǎng)支持的理論和實踐的不斷完善，人們對胃腸道功能認識的不斷加深，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來。由于其具有價廉、安全、有效、合乎生理、操作簡便、易于推廣等優(yōu)點，已成為外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑1。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用范圍不斷的擴大,其護理質(zhì)量要求也隨之提高，護理措施也逐漸完善?，F(xiàn)就腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護理進展做一綜述。 關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng)；臨床應(yīng)用；護理；進展營養(yǎng)的重要性早為人們所熟知,無論在傳統(tǒng)

2、醫(yī)學或現(xiàn)代醫(yī)學中都很強調(diào)營養(yǎng)的作用。20世紀70年代以前,當胃腸功能有障礙時,常因沒有有效的方法提供必需的營養(yǎng),而出現(xiàn)許多病人在富裕中饑餓，于是形成了現(xiàn)時營養(yǎng)支持的兩種途徑腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)。80年代以后,如何維持與改善腸粘膜屏障功能成為治療措施的一個重點。實驗研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)不但有供給營養(yǎng)的作用,且能改善腸粘膜的屏障功能。于是, 腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用比例從腸外營養(yǎng)多于腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)向為腸內(nèi)營養(yǎng)多于腸外營養(yǎng)1。1 營養(yǎng)支持的重要性和腸內(nèi)營養(yǎng)的目的住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高，陳艷秋2等人采用回顧性調(diào)查的方法,對北京和上海7家三甲綜合醫(yī)院的4549名住院患者病例進行調(diào)查，結(jié)論為病人入院時己有較高的營

3、養(yǎng)不良患病率,在疾病治療過程中營養(yǎng)狀況未獲得改善,故出院時的營養(yǎng)指標均低于入院時,可見臨床營養(yǎng)支持工作在目前是十分重要和必要的，而且是迫在眉睫的。營養(yǎng)支持按營養(yǎng)素進入人體的途徑可分為腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutritiong，EN)。腸內(nèi)營養(yǎng)的目的不僅是改善腸道屏障功能,維持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,還可以促進腸蠕動功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌,使營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟,這是單純腸外營養(yǎng)所不具備的作用3。2 腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥2.1適應(yīng)癥：由于腸內(nèi)營養(yǎng)用于臨床的時間比較晚,所以適應(yīng)

4、癥尚不規(guī)范,普遍認為當病人因原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要無法經(jīng)口、和不愿經(jīng)口攝食,或攝入的食物不足以滿足生理需要,且小腸吸收功能尚可耐受時,均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)4。根據(jù)近幾年來的資料統(tǒng)計, 有以下幾種情況5:營養(yǎng)不良患者的術(shù)前、術(shù)后支持治療。 嚴重的創(chuàng)傷、燒傷等高分解代謝的患者。腫瘤導致的營養(yǎng)不良。老年營養(yǎng)不良、畏食癥。中風、昏迷等管喂治療的患者?？谇?、耳鼻喉科手術(shù)后需流質(zhì)飲食的患者。消化管及食管的手術(shù),術(shù)中可置胃管或空腸造瘺管,術(shù)后從第3 d 可以進行腸內(nèi)營養(yǎng),不僅能改善氮平衡,同時也有利于促進胃腸道功能與生理功能的恢復(fù)。2.2禁忌癥：下列情況不宜應(yīng)用或慎用腸內(nèi)營養(yǎng): 小腸廣泛切除后早期(1 個

5、月內(nèi)) 。處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重急性期腹瀉?？漳c瘺缺乏足夠小腸吸收面積的病人。年齡< 3 個月的嬰兒不能耐受高滲的腸內(nèi)營養(yǎng)。癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療及糖耐量異常的病人,不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的高糖負荷。嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的病人。急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢的病人。急性重癥胰腺炎急性期病人。沒有明顯腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證的病人。休克病人4。3 腸內(nèi)營養(yǎng)液的種類及適用范圍國際上商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有百余種,按其在體外預(yù)消化的程度和功能,基本分為五大類6:口服補充性飲食。用于胃腸道功能正常或接近正常的患者,有高氮和高熱量型

6、，可作為餐間補充性營養(yǎng),如整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑安素(Ensure)、能全素(Isosounce)等產(chǎn)品。部分預(yù)消化多聚體性飲食。在臨床上最為廣泛地被應(yīng)用于胃腸道功能正?；蚪咏?但需管飼喂養(yǎng)進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者,如短肽類型腸內(nèi)營養(yǎng)劑百普素(Pepti-2000)。預(yù)消化的化學成分明確的要素飲食(主要為單體營養(yǎng)素)。主要適用于胃腸功能障礙的患者,如要素型腸內(nèi)營養(yǎng)劑維沃(Vivonex Ten)和愛倫多(Elental)。特殊疾病飲食(心肺功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、治療某些代謝缺陷癥專用膳食等)。如,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞高(Fresubin750MCT)、益菲佳(Pulmocare)。特

7、殊性飲食(添加谷氨酰胺、精氨酸、n23脂肪酸、核苷酸和生長激素等特殊物質(zhì)的飲食)。如,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞能(Supportan)。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)支持在臨床中的廣泛應(yīng)用,其營養(yǎng)制劑也不斷改進和發(fā)展,尤其引起人們普遍關(guān)注的是以下這些物質(zhì)的添加7。谷氨酰胺。其是腸道的主要供能物質(zhì),腸道對谷氨酰胺的攝取遠超過其它任何一種氨基酸。尤其在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)上。谷氨酰胺可以減少腸管通透性,預(yù)防腸道細菌易位,改善生存。精氨酸。其在機體代謝中發(fā)揮著重要作用,參與免疫和血管張力的調(diào)節(jié)。在創(chuàng)傷、感染的嚴重應(yīng)激時,補充外源性精氨酸,不僅可填補機體內(nèi)精氨酸的需求,而且還能促進生長激素及胰島素分泌,糾正代謝紊亂,減少創(chuàng)

8、傷后氮的丟失,加速創(chuàng)傷的愈合。人體腸道的原居菌(乳酸菌、雙歧桿菌)。其能與腸內(nèi)致病菌競爭,調(diào)節(jié)腸道菌群,保護黏膜生物屏障,增加免疫細胞活性和抗體量,改善腸道功能。水溶性膳食纖維。長期不能進食患者在行腸內(nèi)營養(yǎng)初期出現(xiàn)腹瀉或便秘絕大多數(shù)是因為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中不含水溶性膳食纖維,進而引起小腸黏膜萎縮所致。近期，龐曉軍8等人利用商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)制品瑞素為主要原料,根據(jù)患者病情,再加入氨基酸、葡萄糖、食用植物油等基本營養(yǎng)元素,以乳化技術(shù)個體化配制而成一種新型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。經(jīng)試驗證明自配腸內(nèi)營養(yǎng)液在促進傷口愈合率和提高淋巴細胞計數(shù)優(yōu)于膳食組,同時自配腸內(nèi)營養(yǎng)液與商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞素比較,效果無差異,但自

9、配腸內(nèi)營養(yǎng)液成本較低。4 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑一般可分為鼻胃(腸)管和胃(腸)造口兩種途徑。鼻胃管及鼻腸管 經(jīng)鼻管飼有將營養(yǎng)物質(zhì)直接灌入胃或通過幽門灌入小腸兩種方法，適用于< 30 天的腸內(nèi)營養(yǎng)支持者。由于鼻胃管和鼻腸管創(chuàng)傷小應(yīng)優(yōu)先考慮。鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點是放置簡單,胃容量大、對營養(yǎng)液滲透壓不敏感,尤其適用于灌注要素飲食、勻漿飲食的病人。但是鼻胃管對于術(shù)后合并胃動力障礙、胃腸吻合口瘺的病人并不適用。對于可能引起返流、誤吸的病人,如老年人、昏迷和有嚴重食管返流的病人也不適宜。這時應(yīng)將營養(yǎng)管置入十二指腸,甚至近端空腸,即放置鼻腸管。現(xiàn)臨床常用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管, 但前提是上消化道必須有正常的解剖結(jié)構(gòu)

10、和功能，否則可在胃鏡或X線輔助下放置9。胃（腸）造口 當病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持>4 周時,應(yīng)行胃（腸）造口術(shù)，可在手術(shù)、透視、內(nèi)鏡下完成。胃造口術(shù)容易操作但缺點與鼻胃管相似,易發(fā)生返流與誤吸,同時對于胃腸吻合口瘺和胰腺疾病病人也不適用。故臨床上以空腸造口較為普遍。但手術(shù)行空腸造口有不少的并發(fā)癥,包括腸梗阻、腸壞死、膿腫及瘺。這些都促使了內(nèi)鏡下空腸造口技術(shù)的發(fā)展，即經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)、腸造口術(shù)(PEJ)。PEG及PEJ作為一種微創(chuàng)技術(shù),既減少了傳統(tǒng)胃腸減壓和鼻飼管帶來的呼吸道感染以及食管返流等并發(fā)癥,又避免了手術(shù)行胃及腸造瘺的較大創(chuàng)傷，且無需全身麻醉,恢復(fù)快,甚至在門診也可進行，使營養(yǎng)

11、支持可以在家中長期安全的進行10。姚禮慶11等人對131例共行PEG、PEG加PEJ 146例次,其中PEG 112例次(15例行造瘺管置換) 、PEG加PEJ 34例次。術(shù)后均停止靜脈營養(yǎng)補液,采用腸內(nèi)營養(yǎng),病人營養(yǎng)情況明顯好轉(zhuǎn),并很快糾正了水電解質(zhì)失衡和高血糖。平均隨訪10個月無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果顯示PEG和PEJ作為胃腸減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)替代鼻飼的一種新的治療方法,具有安全、降低醫(yī)療費用和并發(fā)癥少的優(yōu)點。5 腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式有一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵滴注3 種方式?，F(xiàn)臨床最常用連續(xù)性經(jīng)泵滴注,因其不但營養(yǎng)素吸收的效果好,而且胃腸道不良反應(yīng)少。王靜12經(jīng)實驗

12、對照發(fā)現(xiàn)應(yīng)用營養(yǎng)泵進行腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸入,既可保證營養(yǎng)液以穩(wěn)定的濃度、均勻的速度輸入,又可有效地預(yù)防食物返流等并發(fā)癥的發(fā)生。而某些特殊疾病，如王蕊13等人則認為對接受機械通氣的病人采用一次性投給較連續(xù)性滴注所引起的嘔吐、腹瀉、返流等不良反應(yīng)的發(fā)生率低。因此腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式不但取決于營養(yǎng)液的質(zhì)和量，喂養(yǎng)管的類型、大小及管端的位置，還取決于疾病本身的特點。6 臨床應(yīng)用 經(jīng)過40余年眾多學者的不懈努力，臨床營養(yǎng)支持得到了迅速的發(fā)展。在近代營養(yǎng)支持的發(fā)展歷史中,PN首先為臨床接受并被廣泛應(yīng)用。隨著經(jīng)驗的累積和研究的深入,逐步發(fā)現(xiàn)PN 存在諸多弊端,特別是較高的并發(fā)癥發(fā)生率限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。一系

13、列臨床研究證實,術(shù)后病人采用PN 或EN,術(shù)后氮平衡無顯著性差異,但在血氨基酸水平、腸粘膜通透性方面則EN組優(yōu)于PN組14。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢被不斷的發(fā)現(xiàn)，其在臨床的應(yīng)用范圍也在不斷的擴大。從消化道疾病，如短腸綜合征、腸外瘺、重癥急性胰腺炎(SAP)、消化道術(shù)后，到危重病人的營養(yǎng)支持，再到消化道腫瘤（包括口腔腫瘤、食道賁門腫瘤、胃腫瘤、胰十二指腸腫瘤、結(jié)直腸腫瘤等）的臨床應(yīng)用效果，已被大多數(shù)的國內(nèi)學者所認可15-25?，F(xiàn)臨床支持圍手術(shù)期病人及老年營養(yǎng)不良患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。 圍手術(shù)期病人:隨著代謝研究的深入與臨床實踐的積累,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的更為明確,不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡,保持病

14、人的瘦肉體,而是維護臟器、組織和免疫功能,促進器官組織的修復(fù),加速病人的康復(fù)26。對于營養(yǎng)支持的方法及效果,目前還存在一定的爭議。多數(shù)研究認為，腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)能更好地改善營養(yǎng)狀況,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而術(shù)前營養(yǎng)支持較術(shù)后營養(yǎng)支持效果更好，若營養(yǎng)支持時間過短則無法達到預(yù)期的效果27。李忠28等人將60例胃癌病人隨機分為圍手術(shù)期部分腸內(nèi)營養(yǎng)組(研究組)和術(shù)后早期部分性腸內(nèi)營養(yǎng)組(對照組),分別按不同治療方案進行營養(yǎng)支持至手術(shù)后第7天,結(jié)果顯示對胃癌病人進行圍手術(shù)期部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持,不僅能更好地改善病人術(shù)后的營養(yǎng)狀況和免疫功能,而且還能減輕病人手術(shù)創(chuàng)傷后的機體炎性反應(yīng)。老年患者的營養(yǎng)不良：這是

15、一個普遍性且沒有得到重視和處理的問題。在美國,約40%養(yǎng)老院老人、50%就醫(yī)老人、45%家庭護理的老人均存在著營養(yǎng)失衡29。我國是人口大國，據(jù)報道，滬上2007年60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?0.8%，而80歲以上的高齡老年人口占60歲及以上老年人口的17.5%。隨著社會人口的不斷老齡化，如何才能避免營養(yǎng)不良導致老年病人的免疫功能進一步降低,提高老年人的生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用,已成為影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一個重要問題。邵小玲30等人采用描述性研究設(shè)計,調(diào)查200例住院老年患者的營養(yǎng)狀況,探討導致老年住院患者營養(yǎng)不良的因素與護理對策。其結(jié)果顯示住院老年患者營養(yǎng)不良的患病率為52%,提示我

16、國老年住院患者的營養(yǎng)狀況不容樂觀。孫建琴等31對上海市四所醫(yī)院60歲以上615例住院老年病人進行調(diào)查分析。結(jié)果顯示住院老年病人營養(yǎng)不良的平均發(fā)生率為20. 3%、營養(yǎng)不良危險為51. 9%、營養(yǎng)狀況良好為27. 8%。營養(yǎng)不良發(fā)生率有隨著年齡增加而增加的趨勢。根據(jù)病情需要及老年人生理及消化功能的特點,進行合理的營養(yǎng)支持,只要腸道有功能,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。糾正營養(yǎng)不良與代謝失衡,提高病人生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥與病死率。7 護理 7.1.心理社會支持:首先告知病人并解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的原因、必要性、應(yīng)用方法、應(yīng)用階段的時間長短、可能產(chǎn)生的不適、需要配合的事項；讓病人了解腸內(nèi)營養(yǎng)可能帶來的生活方式的改變；健康

17、指導要將病人家屬包括在內(nèi)，特別應(yīng)讓親屬了解費用問題32。7.2營養(yǎng)管的護理:妥善固定營養(yǎng)管。測量鼻飼管（或胃腸造瘺管）留在鼻（或造瘺口）外的長度并做標記。保持營養(yǎng)管通暢。在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)期間,尤其是輸注整蛋白或含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)液時,每2-4 h用溫開水10-20 ml沖洗體內(nèi)導管一次,體外管道每天更換一次。較細的經(jīng)皮造口管或鼻腸管,則用滅菌注射用水經(jīng)“Y”型管與營養(yǎng)管相連,與營養(yǎng)液同時輸注,以達到稀釋和沖洗的目的,以防堵塞。經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥時,先將藥物碾碎溶解后注入,再用溫開水沖管。輸注管路24 h更換一次。每次灌注前后用20mL 溫開水或溫鹽水沖洗一次,外口處每日用酒精消毒33,34。喂養(yǎng)

18、管標記清楚,切勿把腸內(nèi)營養(yǎng)液當成靜脈輸液注入體內(nèi)35。7.3營養(yǎng)液輸注速度的控制:腸內(nèi)營養(yǎng)時必須控制輸注速度,一般輸注速度為25-50ml/小時,12-24小時增加25ml,最大速度為100-125ml/小時,嚴格控制輸注速度,建議使用輸入泵維持。如病人不能耐受,應(yīng)及時減慢輸注速度或停止輸注36。7.4.營養(yǎng)液溫度的控制:營養(yǎng)液輸注的溫度一般以37-40oC為宜。夏季,將袋裝營養(yǎng)液放在普通室溫下避開空調(diào)即可。寒冷季節(jié)輸注時應(yīng)先加溫。文新37，王冬梅38等將進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人分為試驗組和對照組。試驗組在滴注營養(yǎng)液時使用輸液增溫器加熱,而對照組不使用,營養(yǎng)液溫度為室溫。其結(jié)果顯示，使用輸液增溫器可

19、以明顯減少低溫導致的腸管痙攣而產(chǎn)生的不同程度的腹痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀。7.5 營養(yǎng)液的配制與保存：配制前應(yīng)先評估腸內(nèi)營養(yǎng)劑的性狀、包裝是否完好及有無過期。腸內(nèi)營養(yǎng)劑粉制劑使用時應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配,并充分溶解,無凝塊,配制濃度要準確。配好的營養(yǎng)液在室溫下放置不超過4 小時, 在冰箱內(nèi)( 4) 保存不超過24 小時。腸內(nèi)營養(yǎng)操作前,應(yīng)洗手,戴口罩39。7.6 加強基礎(chǔ)護理：由于禁食和鼻腔置管,患者唾液分泌減少,口鼻腔黏膜干燥,易滋生細菌。為避免發(fā)生口腔潰瘍、霉菌感染等,給予口腔護理每日2次。如發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍、霉菌感染,及時報告醫(yī)生給予相應(yīng)藥物治療36,39。7.7 并發(fā)癥的預(yù)防和護理40-45：鼻、咽

20、、食管損傷, 喂養(yǎng)管周圍瘺或感染, 喂養(yǎng)管堵塞等機械性和感染性并發(fā)癥。經(jīng)鼻插管者, 注意定時觀察鼻腔黏膜的完整性, 每日清潔鼻腔、口腔,并滴石蠟油潤滑鼻腔。造瘺者,注意觀察瘺口周圍皮膚有無發(fā)紅、糜爛、感染, 導管周圍有無胃液、腸液溢出。局部涂氧化鋅軟膏保護瘺口周圍皮膚。誤吸、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道并發(fā)癥，臨床上最為常見。首先在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)抬高床頭30-40°，如病情允許可取半臥位。盡可能使用輸入泵連續(xù)滴注,但應(yīng)避免夜間輸注, 并定時檢查胃充盈程度及胃內(nèi)殘留量。胃內(nèi)殘留量>100-150ml, 應(yīng)減慢或停止滴注。配制及輸注營養(yǎng)液的過程中要注意無菌操作, 避免污染。合理

21、使用抗生素，防止腸道菌群失調(diào)。掌握好營養(yǎng)液的“三度”，即溫度、濃度、速度，必要時可考慮補充膳食纖維。嚴重腹瀉者且控制不理想時,應(yīng)停止腸內(nèi)營養(yǎng),建議改用腸外營養(yǎng) 。同時，還應(yīng)保持肛周皮膚清潔干燥,可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏,防止皮膚破潰。水、電解質(zhì)失衡、血糖紊亂等代謝性并發(fā)癥。定期測電解質(zhì)、血糖、尿糖、體重等，并記錄出入量。長期腸內(nèi)營養(yǎng)病人可有凝血酶原時間延長, 應(yīng)遵醫(yī)囑每周或必要時給維生素K 預(yù)防。其他：如應(yīng)激性潰瘍和吻合口瘺。一旦胃液呈咖啡色及糞便顏色改變時,應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍出血,及時留取標本送檢。同時嚴密觀察心率、血壓變化。而有效的胃腸減壓是減少吻合口瘺的有效措施。7.8 老年患者腸

22、內(nèi)營養(yǎng)的護理：因為疾病和身體肌肉組織減少,老年患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險增加。因此,保證老年患者營養(yǎng)充足有重要意義。對于老年患者,腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以提供充足的能量、蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素,保持或改善其營養(yǎng)狀態(tài)、活動功能、康復(fù)能力以及生活質(zhì)量,減少死亡率。邵小玲30等人認為導致營養(yǎng)不良的因素包括：營養(yǎng)認知缺乏:在我國,65歲以上的老人是最辛苦的一代,他們跨越了新舊兩個社會,早年的貧困使他們養(yǎng)成了省吃儉用的習慣。老人們認為“節(jié)約”是一種美德,而他們的營養(yǎng)知識、飲食習慣、健康觀念等均存在認知上的缺陷。藥物因素:隨著年齡的增長,器官功能老化,使大多數(shù)老年患者逐漸需用藥物支撐各器官的功能,而大多數(shù)藥物可引起消化道

23、的不良反應(yīng),出現(xiàn)食欲下降、消化吸收功能減弱,也是導致機體營養(yǎng)不良的因素之一?？谇唤】狄蛩?老年人普遍存在牙周炎、齲齒、牙齒缺失等口腔疾患,影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收。心理因素:有文獻報道我國老年抑郁的患病率約為6.0%-29.3%46，提示老年患者的心理問題也是影響營養(yǎng)狀況的因素之一。社會支持因素:多數(shù)老人與子女分居,由于子女忙于工作,無法兼顧老人的飲食。因此,老人飲食比較簡單,營養(yǎng)素攝入不夠。針對以上導致營養(yǎng)不良的因素，制定切實可行的護理措施：做好心理護理：老年患者患病時情緒多悲觀憂慮，心情焦急，一怕患絕癥,不能醫(yī)治;二怕受罪,忍受不住;三怕癱瘓,招致親人冷落。他們最突出的要求是被尊重、被重視

24、，希望得到別人的照顧和注意及親友的關(guān)愛。因此，我們在護理時不僅要語言溫和、態(tài)度親切，還要關(guān)心體貼他們，不能用床號代替稱呼，不要勉強他們改變長期形成的習慣和嗜好，要用我們熱情大方的言談舉止、端莊的儀表、和藹可親的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操作給老年患者以安全感，從而使患者消除不良心態(tài)，主動配合檢查及治療。提高患者的營養(yǎng)認知：健康教育已被公認是提高患者健康認知、樹立健康信念、改變不良行為的有效手段之一。在進行健康教育時應(yīng)強調(diào)個體化和針對性。健康教育的效果在很大程度上取決于患者的依從性，對依從性較差的患者,應(yīng)積極尋找突破口,反復(fù)教育,才能保證健康教育的效果。指導合理用藥: 有些老年人認為服藥越多病好得越快，常

25、擅自增加藥物種類或劑量,其實這是十分危險的。應(yīng)指導其首先是按醫(yī)囑服藥,其次才是按說明書服藥。因為老年人吸收、代謝藥物的功能減弱,藥物在血液中的半衰期延長,從而導致藥物易在體內(nèi)積蓄,產(chǎn)生某些毒副作用。所以不能以成人劑量為準,一定要嚴格按醫(yī)囑用藥。特別是在兩種以上藥物同時應(yīng)用時,更應(yīng)注意。還有些老人認為自我感覺良好就可不再服藥了，其實這也是錯誤的。由于老年人患病后恢復(fù)較慢。一般來說,若不經(jīng)過系統(tǒng)和長期的治療,是很難控制病情的。隨便停止用藥,當發(fā)現(xiàn)癥狀又加重時再重新服藥，這樣斷斷續(xù)續(xù)地服藥和停藥,只能使疾病繼續(xù)發(fā)展。同時，要注意觀察服藥后的反應(yīng)。由于老年患者的多病性而使聯(lián)合用藥非常常見，而老年人體內(nèi)

26、平衡作用的逐漸減弱,導致藥物易產(chǎn)生不良反應(yīng),所以服藥后要注意觀察。7.9 腸內(nèi)營養(yǎng)的社區(qū)護理：由于腸內(nèi)營養(yǎng)使用安全、管理容易。近年來, 一些需長期實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者, 考慮到住院費用較高及家人照顧不便，要求回家實施腸內(nèi)營養(yǎng)，這也給社區(qū)護理工作提出了新的服務(wù)需求。蔣培余47 等人通過對17例社區(qū)家庭中實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人進行指導、觀察, 效果滿意。同時指出了社區(qū)醫(yī)護人員應(yīng)認真仔細地教會病人和家屬在較短時間內(nèi)獲取營養(yǎng)灌注技術(shù)的相關(guān)知識和技巧, 幫助病人和家屬完成角色轉(zhuǎn)換, 使他們成為實施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持的接受者和執(zhí)行者, 同時要加強對社區(qū)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)病人并發(fā)癥的預(yù)防和管理, 通過社區(qū)醫(yī)療保健為其

27、提供各方面的社會支持和各種營養(yǎng)指標的監(jiān)測, 綜合評估營養(yǎng)狀況, 及時調(diào)整營養(yǎng)液的成分和量, 使腸內(nèi)營養(yǎng)支持達到滿意效果。8 小結(jié) 營養(yǎng)不良在住院患者中極為常見，不僅可以導致患者的免疫功能受損、創(chuàng)口愈合延遲、肌力減退及心理障礙等，也能延長住院時間（比營養(yǎng)正常者至少延長5天），醫(yī)藥費用增加近50%48。同時，隨著人口的不斷老齡化和高齡化，如何在臨床合理、有效的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，進一步提高護理質(zhì)量，完善護理措施。并且更快、更深入地推動腸內(nèi)營養(yǎng)在家庭、社區(qū)的發(fā)展，以使有限的衛(wèi)生資源能夠發(fā)揮最大的社會衛(wèi)生效益，將成為我們未來最重要的營養(yǎng)課題。參考文獻外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑. 中國實用外科雜志.2003,

28、23(2):67.2陳艷秋，孫建琴，宗敏等.住院病人營養(yǎng)不良患病率調(diào)查與分析.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2006，13(1):29-32.3王新波,李寧.危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的策略與途徑選擇.臨床外科雜志.2007，15(9):638-640.4 曹玉,鄭永紅,李飛等.腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用進展.江蘇藥學與臨床研究.2006,14(1):46-48.5 李德愛,李楊,孫偉.實用外科藥物治療學.北京:人民出版社.1998.3711.6李元新,黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)支持的進展.江蘇臨床醫(yī)學雜志.2002,6(2):90.7 王迎春,段麗芳,張麗.淺析腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用進展.中國藥房.2007,18(29):2310-

29、2313.8 龐曉軍,奉濤,羅劍華.腸內(nèi)營養(yǎng)液個體化應(yīng)用.中國醫(yī)院藥學雜志.2007,27(10):1457-1458.9 秦環(huán)龍,楊俊.外科手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的時機途徑和制劑選擇.中國實用外科雜志.2008,28(1):79-80.10 江志偉,黎介壽,李寧.惡性腫瘤病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2004,11(2):118121.11 姚禮慶,鐘蕓詩,周平紅.經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺和小腸造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用價值. 中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志.2006,10(4):250-253.12 王靜.腦卒中患者營養(yǎng)泵應(yīng)用的臨床觀察與護理.天津護理.2005,13(1):6.13 王蕊,闞春梅,趙艷芳.機械通氣病人腸內(nèi)

30、營養(yǎng)3 種鼻飼方式的比較護理研究.2007,21(1): 57-58.14 趙玉沛,康維明.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持現(xiàn)狀及展望.腹部外科.2004,17(4):196-198.15 潘仁龍,張曉峰,杜衛(wèi)陽.重型顱腦損傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對預(yù)后的影響.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2006,13(3):165-167.16陽文新,鐘正江,申紅等.顱腦手術(shù)后病人的早期營養(yǎng)支持.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2006,13(6):365-367.17 崔大煒.經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎的臨床應(yīng)用.中國民康醫(yī)學.2008,20(1):18-20.18 張艷芳,孫濤.消化道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)療效觀察及護理.蚌埠醫(yī)學院學報

31、.2006,31(6):572-573.19 馬英莉,馮志紅,陳中英.食管癌、賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腸功能恢復(fù)的影響.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學.2006,14(6):766-767.20李艷,王麗麗.食管賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的對比觀察.護理學雜志. 2005,20(24):63-64.21 蔣曉松,周新華.胃癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究.嶺南現(xiàn)代臨床外科.2007,7(6):430-442.22 李增才,王軒,張斌.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療胰及胃腫瘤術(shù)后胃潴留的應(yīng)用探討.臨床腫瘤學雜志.2007,12(7):517-519.23李月春,伍曉汀,羅婷等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在結(jié)直腸癌術(shù)后的應(yīng)用研究.華西醫(yī)

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