休克的診治課稿VIP

1、超低出生體重兒休克的診斷與治療超低出生體重兒的定義（ELBWI） BW<1kg嬰兒超未成熟兒：BW<1kg GA<28W早產(chǎn)兒極早早產(chǎn)兒：GA<28W早產(chǎn)兒難以存活低出生體重兒（ILBWI）： BW<750g， GA<25W生命的極限：BW500-750g， GA20-25W休克和 MODS休克是疾病發(fā)展過(guò)程中極其危重的病理生理過(guò)程，為各種強(qiáng)烈的致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流不良和組織細(xì)胞功能代謝障礙，最終導(dǎo)致MODS。超低出生體重兒休克的特點(diǎn)病因復(fù)雜，多因素協(xié)同臨床癥狀不典型，早期癥狀不明顯發(fā)展到血壓降低時(shí)，病情常

2、不可逆轉(zhuǎn)治療效果不理想南京兒童醫(yī)院住院新生兒休克發(fā)生率54/966 住院病兒（？）輕度 3人死亡 1人中度 17人7 人死亡重度 34 人死亡 19人重度比例高，死亡率高，與早期癥狀不典型，未發(fā)現(xiàn)有關(guān)（？）病人組成窒息17718占休克總?cè)藬?shù)的 33%硬腫901833%低血容量17 814.8%肺炎13335.6%敗血癥7052.3%先心1923.7%休克發(fā)生率與病死率不同病因的休克病死率硬腫 18 例死亡 10 例心源性 20 例死亡 13 例低血容量8 例死亡 2 例感染性 8例死亡 2例休克的病因與分類(lèi)凡是能夠?qū)е屡K器及組織灌流不良的原因均是休克發(fā)生的原因。新生兒休克可分為：心源性休克感染

3、性休克低血容量性休克窒息性休克（與心源性及低血容量性休克部分重疊）心源性休克病因 由于各種原因引起心臟泵功能衰竭，不能維持足夠的心排出量滿(mǎn)足機(jī)體的代謝需要所致。常見(jiàn)原因有：（ 1）宮內(nèi)或生后病毒感染引起的心肌炎、心肌病等。（ 2）先天性心臟畸形致流入道或流出道阻塞、左向右分流致心臟排血量減少等。（ 3）各種類(lèi)型的心律失常。（ 4）新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)。 PPHN（ 5）新生兒低體溫、硬腫癥導(dǎo)致心功能障礙。（ 6）低血糖、低血鈣致代謝性心肌損害。（ 7）氣漏感染性休克（也稱(chēng)敗血癥休克）為細(xì)菌釋放內(nèi)、外毒素進(jìn)入血液循環(huán)致微循環(huán)障礙所致，也可由病-以柯薩奇病毒為主。低血容量休克病因由于失血和水、電解質(zhì)

4、丟失引起。（ 1）失血：見(jiàn)于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和生后急性和亞急性失血。產(chǎn)前、前時(shí)出血包括胎兒- 母親、胎兒 - 胎兒（雙胎）間輸血、前置胎盤(pán)出血、胎盤(pán)早期剝離、難產(chǎn)及產(chǎn)傷引起的顱內(nèi)出血、帽狀腱膜下出血、巨大頭顱血腫或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷出血等。生后出血包括顱內(nèi)出血、胃腸道出血、肺出血、肝脾出血、醫(yī)源性失血（反復(fù)采血、采血量過(guò)多、不當(dāng)使用利尿劑）等。（ 2）細(xì)胞外液丟失：腹膜炎、壞死性腸炎致液體滲出至腹腔或腸腔；攝入不足；發(fā)熱、光療時(shí)不顯性失水增多（在 ELBWI中容易忽略） 。窒息性休克 主要與窒息后缺氧缺血性心肌損害和無(wú)氧代謝致酸性代謝產(chǎn)物堆積、外周血管通透性增加、有效血容量減少等有關(guān)。 （與心源性及低血

5、容量有交叉）休克的病理生理改變微循環(huán)改變：缺血性缺氧期（代償）淤血性缺氧期（失代償）和微循環(huán)衰竭期。細(xì)胞代謝改變：細(xì)胞代謝障礙、細(xì)胞損傷及凋亡MODS:肺（ ALI 和 ARDS）、心、腎、胃腸、CNS、凝血功能DIC。ELBWI的血壓ELBWI 的“正?！毖獕海?yàn)檠獕褐稻鶃?lái)自于“有病”的早產(chǎn)兒，且為一次性測(cè)量，小樣本，其血壓根據(jù)胎齡、日齡變異。低血壓的概念：生后24 小時(shí)內(nèi)在該胎齡正常參考值下限的95%可信度以下（ -2SD）， 72 小時(shí)及以后<30mmHg（平均動(dòng)脈壓）ELBWI 生后24 小時(shí)平均動(dòng)脈壓達(dá)到35mmHg。生后3-6 小時(shí)血壓不增高應(yīng)注意觀察，生后3 小時(shí)MAP&

6、lt;28mmHg應(yīng)治療。休克的臨床表現(xiàn)三大表現(xiàn)：微循環(huán)障礙表現(xiàn)、心輸出量減少表現(xiàn)、臟器灌注不良及功能障礙表現(xiàn)。微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚顏色蒼白或發(fā)花、發(fā)青、出血點(diǎn)、瘀斑。肢端發(fā)涼，上肢達(dá)肘、下肢達(dá)膝，指端與肛門(mén)的溫度差>5。皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）延長(zhǎng)，足跟部5 秒，前臂內(nèi)側(cè)3 秒。心輸出量減少： 早期血壓正?；蚵陨?，以后下降，脈壓差縮小： 足月兒 SP50mmHg，早產(chǎn)兒 SP 40mmHg，ELBWISP 30mmHg,。股動(dòng)脈搏動(dòng)弱，甚至摸不到。臟器灌注不良及功能障礙表現(xiàn)：（ 1）心音低鈍，心率增快160 次 / 分或心率減慢100 次 / 分。（ 2）呼吸增快，安靜時(shí)超過(guò)

7、40 次 / 分（足月），超過(guò) 60（ ELBWI），出現(xiàn)三凹征（胸骨上、下，鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷） ，有時(shí)肺部可聽(tīng)到啰音。 （ 3）反應(yīng)低下，嗜睡，或先激惹后轉(zhuǎn)為抑制，肌張力減弱。 4）低體溫，皮膚硬腫。 （ 5）尿量減少，每小時(shí)2ml/kg ，持續(xù) 6-8h 以上。休克的分期：暖性休克（休克前期）：肢端暖、皮膚紅、血壓正常但脈壓差大，呼吸、心率快，煩躁不安或嗜睡，肌張力低下。冷性休克（休克期） ：皮膚蒼白，肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，脈壓差小，反應(yīng)差，尿少，CRT延長(zhǎng)。休克的分期早期休克：反應(yīng)低下，皮膚蒼白，肢端發(fā)涼，心率快，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，血壓正?；蚵愿撸氨燮つwCRT>2秒

8、。中期休克：皮膚由蒼白變紫紺或花紋，肢冷，心音低鈍，心率減慢，股動(dòng)脈難以觸及，血壓開(kāi)始下降， CRT>3秒。晚期休克：血壓明顯下降，出現(xiàn)MODS如肺、心、腎、腦、胃腸損害及DIC.血?dú)夥治觯盒菘藭r(shí)血?dú)夥治鲎钕茸蠲舾械闹笜?biāo)是代酸。G- 菌感染的敗血癥休克早期表現(xiàn)為呼堿。判斷休克嚴(yán)重程度及預(yù)后：若無(wú)呼酸PH<7為危重， <6.8 則基本沒(méi)救。持續(xù)代酸難以使用碳酸氫鈉糾正提示休克危重。血乳酸：持續(xù)增高提示危重，逐漸降低并回復(fù)正常，預(yù)后良好。一般組織恢復(fù)（增加）灌注60 分鐘內(nèi)乳酸水平即明顯下降。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸變化可指導(dǎo)預(yù)后判斷。X 線(xiàn)檢查了解有無(wú)肺部原發(fā)病，觀察心臟大小。觀察有無(wú)肺淤

9、血及水腫，指導(dǎo)應(yīng)用利尿劑。重癥合并ARDS，胸片檢查必須。CVP：ELBWI一般不用，反應(yīng)右房充盈壓，監(jiān)護(hù)液體需要量的重要指標(biāo)。有助于判斷休克的種類(lèi)：心源性、感染性CVP增高，低血容量CVP下降。窒息性？DIC 篩查：中度以上休克，PLT<10 萬(wàn)，均應(yīng)做DIC 篩查，不必等待出現(xiàn)高凝或出血傾向。項(xiàng)目：凝血功能全套、FDP、 3P 試驗(yàn)、 D-二聚體。其它：心電圖、電解質(zhì)、腎功能、血漿滲透壓、血培養(yǎng)、心超。休克的診斷：新生兒休克早期診斷指標(biāo)：膚色蒼白、肢端發(fā)涼至膝、肘以下前臂內(nèi)側(cè)CRT等于或大于 3 秒。新生兒休克評(píng)分表評(píng)分四肢溫度股動(dòng)脈血壓皮膚前臂內(nèi)側(cè)搏動(dòng)（收縮壓）色澤CRT0正常正常

10、 60mmHg正常 3 秒1涼至肘膝以下，或肛-弱45 60mmHg蒼白34 秒指溫差 6 82涼至肘膝以上，或肛-未觸及 45mmHg花紋 4 秒指溫差 9注： 3 分為輕度休克；4 7 分為中度休克；8 10 分為重度休克。 5 項(xiàng)指標(biāo)異常率： CRT100%，膚色 96%，四肢溫度84%，脈搏78%，血壓 45%不同類(lèi)型休克臨床特點(diǎn)：1）低血容量性休克：有血容量丟失的病史，如嘔吐、腹瀉、失血等?？梢?jiàn)皮膚蒼白、脫水征、中民主靜脈壓下降。失血引起者有貧血、血細(xì)胞比容下降。（ 2）感染性休克：有明確的嚴(yán)重感染原發(fā)病，感染中毒癥狀明顯，或高熱、或體溫不升、酸中毒明顯、血乳酸明顯升高、中心靜脈壓升

11、高。CRP 增高，白細(xì)胞增高或明顯減少，I:T>0.2單核：多核?？梢?jiàn)應(yīng)激性高血糖?？沙霈F(xiàn)ARDS。（ 3）心源性休克：有窒息或心臟原發(fā)病，常有心功能不全的表現(xiàn)如心臟擴(kuò)大、肝大、呼吸困難，心率快、奔馬律等?？梢?jiàn)肺水腫。心電圖、超聲心動(dòng)圖、X 光等心臟檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。（ 4）窒息性休克：有嚴(yán)重窒息史，心率快、呼吸急促、心臟輕度擴(kuò)大、心電圖多有心肌缺血的ST-T改變，中心靜脈壓升高。休克的治療：生命體征監(jiān)護(hù)，相關(guān)檢查。病因治療。擴(kuò)容：一旦診斷休克，立即擴(kuò)容。生理鹽水20ml/kg ， 1 小時(shí)內(nèi)輸入。以后3-4 小時(shí)內(nèi)液體量控制在10ml/kg.h。也可白蛋白針1g/kg。急性失血性休克、

12、感染性休克可先輸入新鮮全血或血漿5-10ml/kg，1-2小時(shí)輸入。 HCT小于 0.35, 輸濃縮紅細(xì)胞3-4ml/kg 。第二階段用1/2 張含鈉液30 40ml/kg ， 4 6 小時(shí)內(nèi)輸入。抗休克擴(kuò)容階段一般4-6h 。第三階段為休克糾正后的維持輸液，應(yīng)根據(jù)患兒的血壓、心率、尿量、電解質(zhì)等調(diào)整輸液方案，有尿注意補(bǔ)鉀。擴(kuò)容的有效指標(biāo)是血壓上升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，每小時(shí)尿量 1ml/kg 。維持輸液注意速度，心源性、感染性在4-6ml/kg.h內(nèi)，低血容量性可達(dá)6-8ml/kg.h。通常休克糾正4h 應(yīng)排尿，無(wú)尿、少尿可靜推速尿1mg/kg 。糾酸：輕度代酸擴(kuò)容就可糾正。根據(jù)血?dú)饧m酸

13、。補(bǔ)堿過(guò)量可致高鈉、高滲透壓。血管活性藥物： 擴(kuò)容糾酸基礎(chǔ)上應(yīng)用。小劑量多巴胺25g/(kg ·min) 興奮 受體，增加心肌收縮力，擴(kuò)張冠脈、腎血管，增加心、腎灌注。升壓多用較大劑量。超過(guò) 10g/(kg · min) 興奮 受體，故多與酚妥拉明合用2-5 g/(kg ·min) ，解除多巴胺所致血管痙攣和協(xié)同增加心肌收縮力，主要用于重癥休克。多巴酚丁胺5-10 g/(kg · min) 增強(qiáng)心肌收縮力強(qiáng)于多巴胺，對(duì)心率和周?chē)軣o(wú)明顯作用。主要用于心源性休克，或多巴胺效果不佳時(shí)，新生兒劑量為多巴胺的2 倍 。若心率小于120 次 / 分，多巴胺2-5

14、 g/(kg · min) 加異丙腎上腺素0.1-1.0g/(kg ·min) 維持，使心率120-140 次/ 分，不超過(guò)160 次 / 分。納洛酮：血壓持續(xù)不穩(wěn)和偏低時(shí)，每次0.1-0.3mg/kg靜注，必要時(shí)30 分鐘后重復(fù)，或改為0.03-0.05mg/kg.h持續(xù)泵入4-6小時(shí)?？捎行м卓?- 內(nèi)啡肽介導(dǎo)的休克。肝素鈉：早期應(yīng)用，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)或DIC 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)陽(yáng)性。為預(yù)防DIC 或早期高凝，可微劑量20-40ug/kg皮下注射，每12 小時(shí)1 次或1IU/(kg·h) 靜脈維持。中度以上休克，PLT8 萬(wàn)左右，便可考慮超小劑 量0.5-1mg/

15、kg（有疑問(wèn)），用法1-5ug/kg.h泵入，或6ug/kg q6h。重度休克有明顯循環(huán)障礙時(shí)，開(kāi)始肝素鈉0.5-1.0mg/kg，用1-2次后再改為小劑量維持。另一版本重度休克，已有明顯微循環(huán)障礙及DIC征象者肝素劑量可增加至0.25 0.5mg/kg，溶于10%葡萄糖10 20ml， 30 60分鐘緩慢靜注，4 6小時(shí)可重復(fù)1 次，用 1 2 次后，有效則改為微小劑量。激素：慎用?？山獬墀d攣、降低外周阻力，改善微循環(huán)，穩(wěn)定溶酶體膜，中和細(xì)菌毒素，促進(jìn)糖異生，減少乳酸堆積。對(duì)低血容量性休克效果不佳，可通過(guò)防止毒素進(jìn)入，控制感染性休克病情發(fā)展。早期、大量、短療程。地塞米松1-2mg/kg

16、或氫化可的松10-20mg/kg ， q3-4h 靜脈注射。鈣劑補(bǔ)充：大量應(yīng)用白蛋白、全血、血漿，可出現(xiàn)低鈣。對(duì)已洋地黃化的患兒，避免使用。鈣劑可提高心肌收縮力和全身血管張力。清除氧自由基：傳統(tǒng)：維生素C、維生素E，新型： NAC。呼吸支持：機(jī)械通氣呼吸支持的主要措施。尤其窒息性休克。應(yīng)注意機(jī)械通氣時(shí)所用壓力以能使肺泡重新充分?jǐn)U張而又不影響心搏出量為宜（即通氣壓力不宜過(guò)高）。新生兒休克時(shí)給予機(jī)械通氣的指征如下：（ 1）出現(xiàn)呼吸困難、呼吸減慢或呼吸暫停等呼吸衰竭癥狀。（ 2）血?dú)夥治鲋?，休克患兒PaCO2 50mmHg(周曉光 60mmHg)，是呼吸支持的指征。注意休克患兒的PaO2 可無(wú)明顯降低，因?yàn)槠洳±砀淖冎饕墙M織器官?lài)?yán)重缺氧，因此，呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣的血?dú)庵笜?biāo)不宜作為休克患兒是否機(jī)械通氣的指征。（ 3）肺水腫和肺出血。（ 4）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。機(jī)械通氣參數(shù)： 逆轉(zhuǎn)呼衰， 略。撤離指征： 原發(fā)病好轉(zhuǎn)， FiO 2<50%，Pa O250mmHg或和 Pa O2 60mmHg。改 CPAP4小時(shí)，血?dú)馊栽谀繕?biāo)值內(nèi)?？偨Y(jié)不同病因引起休克