胎盤早剝_PPT課件

1、1胎胎 盤盤 早早 剝剝 Placental abruption2 定定 義義妊娠妊娠20 周后或分娩期，正常周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝胎盤早剝。3分分類類4顯性剝離顯性剝離n若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無癥狀。若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤多無癥狀。若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當(dāng)血液沖后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向

2、外流出，即為顯性剝離或外出血。外流出，即為顯性剝離或外出血。5隱性剝離隱性剝離n若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內(nèi)出血。間，即為隱性剝離或內(nèi)出血。6子宮胎盤卒中子宮胎盤卒中n胎盤早剝胎盤早剝, ,尤其是尤其是發(fā)生隱性剝離發(fā)生隱性剝離時，血液積聚時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分

3、離，加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱處為著，稱子宮胎盤卒中子宮胎盤卒中。7混合性剝離混合性剝離n由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。n偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水血性羊水。

4、8病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制n血管病變血管病變 重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者疾病、全身血管病變者: : 當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。與胎盤之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。 9n機械性因素機械性因素 外傷、外傷、32-3432-34周周外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶位、臍帶30cm30cm或臍帶繞頸?；蚰殠Ю@頸。 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制10

5、n子宮體積驟然縮小子宮體積驟然縮小 ： 雙胎妊娠第一胎兒雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時羊水流出過快，娩出后，羊水過多破膜時羊水流出過快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。盤與子宮錯位而剝離。西醫(yī)病因和發(fā)病機制西醫(yī)病因和發(fā)病機制11n子宮靜脈壓突然升高子宮靜脈壓突然升高 仰臥位低血壓綜仰臥位低血壓綜合征時子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致合征時子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤剝離。蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤剝離。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制12診診 斷斷n輕型：輕型：陰道出血量較多，無貧血貌陰道出血

6、量較多，無貧血貌 宮底不升高，宮底不升高， 僅胎盤剝離處有輕壓痛僅胎盤剝離處有輕壓痛 胎心胎位清楚，無或輕度腹痛胎心胎位清楚，無或輕度腹痛n重型：重型：腹痛持續(xù)性腹痛持續(xù)性 陰道無或出血較少陰道無或出血較少 貧血程度與外出血不成正比貧血程度與外出血不成正比 宮底升高宮底升高, ,子宮板狀硬子宮板狀硬, , 壓痛明顯壓痛明顯 胎心減弱甚至消失胎心減弱甚至消失輔助檢查輔助檢查癥狀與體征癥狀與體征鑒別診斷鑒別診斷超聲及化驗檢查超聲及化驗檢查前置胎盤前置胎盤. .子宮先兆破裂子宮先兆破裂子宮頸癌變子宮頸癌變13 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕型輕型 以外出血為主，胎盤剝離面通常以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎

7、盤面積的不超過胎盤面積的1/31/3，分娩期多見。主，分娩期多見。主要癥狀為陰道流血，量較多，色暗紅，要癥狀為陰道流血，量較多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著。伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著。14重型重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的面超過胎盤面積的1/31/3，有較大的胎盤后血腫，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克。積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時可出

8、現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)15實驗室檢查實驗室檢查 n主要了解貧血程度與凝血功能。主要了解貧血程度與凝血功能。n重型胎盤早剝患者應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)重型胎盤早剝患者應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)合力。合力。n若并發(fā)若并發(fā)DIC時進(jìn)行篩選試驗與纖溶確診試驗。時進(jìn)行篩選試驗與纖溶確診試驗。16輔助檢查輔助檢查B 超超n若胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤后方出現(xiàn)液性低若胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個，并見胎盤增厚。若胎盤后血回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個，并見胎盤增厚。若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，甚至能使子腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，甚至能使子

9、宮內(nèi)的胎兒偏向?qū)?cè)。宮內(nèi)的胎兒偏向?qū)?cè)。n若血液滲入羊水中，見羊水回聲增強、增多，系羊水混若血液滲入羊水中，見羊水回聲增強、增多，系羊水混濁所致。當(dāng)胎盤邊緣已與子宮壁分離時，未形成胎盤后濁所致。當(dāng)胎盤邊緣已與子宮壁分離時，未形成胎盤后血腫，見不到上述圖像，故血腫，見不到上述圖像，故B型超聲診斷胎盤早剝有一定型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性。重型胎盤早剝時常伴胎心、胎動消失。的局限性。重型胎盤早剝時常伴胎心、胎動消失。17 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥n彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)患者重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)患者, ,可能發(fā)生可能發(fā)生DIC,出現(xiàn)皮下、粘膜、

10、注射部位出血，子宮出出現(xiàn)皮下、粘膜、注射部位出血，子宮出血不凝或較軟凝血塊，甚至血尿、咯血及嘔血血不凝或較軟凝血塊，甚至血尿、咯血及嘔血現(xiàn)象現(xiàn)象。18n產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 胎盤早剝可致子宮肌層發(fā)生病理胎盤早剝可致子宮肌層發(fā)生病理改變影響收縮而易出血，一旦發(fā)生改變影響收縮而易出血，一旦發(fā)生DIC，產(chǎn)后，產(chǎn)后出血不可避免，必須提高警惕。出血不可避免，必須提高警惕。 n胎兒宮內(nèi)死亡胎兒宮內(nèi)死亡 若剝離面超過胎盤面積的若剝離面超過胎盤面積的1/2，胎兒因缺氧死亡，重型患者的胎心多已消失。胎兒因缺氧死亡，重型患者的胎心多已消失。常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥19n急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 伴妊高征的胎盤早剝，或

11、失伴妊高征的胎盤早剝，或失血過多及休克以及發(fā)生血過多及休克以及發(fā)生DIC,均嚴(yán)重影響腎血流均嚴(yán)重影響腎血流量，造成雙側(cè)腎小管或腎皮質(zhì)缺血壞死，出現(xiàn)量，造成雙側(cè)腎小管或腎皮質(zhì)缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭。常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥20鑒別診斷鑒別診斷前置胎盤前置胎盤 n輕型胎盤早剝，也可為無痛性陰道出血，體征輕型胎盤早剝，也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行不明顯，行B B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，不易與前置胎盤區(qū)別，B B超檢查亦可鑒別。重超檢查亦可鑒

12、別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。盤相鑒別。21 先兆子宮破裂先兆子宮破裂n往往發(fā)生在分娩過程中，出現(xiàn)強烈宮縮、下腹疼痛拒往往發(fā)生在分娩過程中，出現(xiàn)強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。n但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度

13、妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。 鑒別診斷鑒別診斷22治治 療療糾正休克糾正休克及時終止妊娠及時終止妊娠防止產(chǎn)后出血防止產(chǎn)后出血凝血功能障礙的處理凝血功能障礙的處理預(yù)防腎衰預(yù)防腎衰 23n糾正休克糾正休克積極開放靜脈通路，補充血容量，輸新鮮血，若發(fā)積極開放靜脈通路，補充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生生DIC，應(yīng)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補液量。，應(yīng)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補液量。n及時終止妊娠及時終止妊娠 陰道分娩陰道分娩 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道

14、分娩。計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。 分娩過程中，密分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，上胎兒電切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，上胎兒電子監(jiān)測儀監(jiān)護(hù)。早期發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理，必要時改行子監(jiān)測儀監(jiān)護(hù)。早期發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理，必要時改行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)。治治 療療24剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；者；輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分重型胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，

15、胎兒已死，不能立即分娩者；娩者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。若屬不能控制的出血，或發(fā)生若屬不能控制的出血，或發(fā)生DICDIC，應(yīng)行子宮切除。，應(yīng)行子宮切除。 治治 療療25n防止產(chǎn)后出血防止產(chǎn)后出血 分娩后及時應(yīng)用分娩后及時應(yīng)用子宮收縮藥子宮收縮藥，如縮宮，如縮宮素、馬來酸麥角新堿、米索前列醇、卡前列甲酯等，素、馬來酸麥角新堿、米索前列醇、卡前列甲酯等，持續(xù)按摩子宮；若仍有不能控制的出血，應(yīng)考慮行持續(xù)按摩子宮；若仍有不能控制的出血，應(yīng)考慮行子子宮切除宮切除;若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立

16、即行必要的化驗同時按凝血功能障礙處理。立即行必要的化驗同時按凝血功能障礙處理。 治治 療療26 凝血功能障礙的處理凝血功能障礙的處理 在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上采用以下方法：入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上采用以下方法：n抗凝治療抗凝治療 宜在高凝狀態(tài)下盡早使用肝素。宜在高凝狀態(tài)下盡早使用肝素。n補充凝血因子補充凝血因子 輸新鮮血與冰凍血漿，輸新鮮血與冰凍血漿，1升的冰凍血漿含纖維升的冰凍血漿含纖維蛋白原蛋白原3g，如無法得到新鮮血時，可選冰凍血漿應(yīng)急。也可，如無法得到新鮮血時，可選冰凍血漿應(yīng)急。也可直接輸纖維蛋白原常用量為直接輸纖維蛋白原常用量為36

17、g或補充血小板懸液與其他凝或補充血小板懸液與其他凝血因子。血因子。n纖溶抑制劑纖溶抑制劑 在肝素化與補充凝血因子的基礎(chǔ)上可以用纖溶抑在肝素化與補充凝血因子的基礎(chǔ)上可以用纖溶抑制劑。制劑。 治治 療療27n預(yù)防腎衰預(yù)防腎衰若每小時尿量少于若每小時尿量少于30ml應(yīng)及時應(yīng)及時補充血容量補充血容量，少，少于于17m1或無尿應(yīng)或無尿應(yīng)靜注呋塞米靜注呋塞米4080mg，必要時重復(fù)，通，必要時重復(fù)，通常常1-2日可以恢復(fù)。日可以恢復(fù)。n若短期內(nèi)尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增若短期內(nèi)尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行行血液透析血液透析搶救孕婦生命。搶救孕婦生命。 治治 療療28預(yù)預(yù) 防防 血管病變血管病變機械性因素機械性因素