類風濕性關節(jié)炎手部小關節(jié)病變的聲像圖表現(xiàn)

1、臨床研究類風濕性關節(jié)炎手部小關節(jié)病變的聲像圖表現(xiàn)王麗萍 劉艷芳 李應強 程全安摘要! 目的 探討高頻超聲在類風濕性關節(jié)炎(RA)手部小關節(jié)病變檢查中的應用價值。方法 應用高頻超聲對23例類風濕性關節(jié)炎患者(RA組)的230個掌指關節(jié)及184個近端指間關節(jié)行雙側對比掃查,檢測滑膜厚度、血流供應,觀察關節(jié)腔、骨面及關節(jié)周圍軟組織情況,并與20例健康志愿者(對照組)雙側相應關節(jié)掃查結果對比。結果 超聲圖像可清晰顯示RA組指關節(jié)積液303個(303/414,73.19%);關節(jié)滑膜增生264個(264/414,63.77%);彩色多普勒血流成像及能量多普勒超聲均可顯示RA組患者病變指關節(jié)滑膜血管過度增

2、生,顯示率分別為31個(31/303,10.23%),76個(76/303,25.08%);且能量多普勒超聲的顯示率明顯高于彩色多普勒血流成像(P<0.01)。結論 高頻超聲可清晰顯示手部關節(jié)腔積液、關節(jié)滑膜增生及關節(jié)內血管增生,為臨床診治RA提供重要依據(jù)。關鍵詞! 高頻超聲檢查;類風濕關節(jié)炎;小關節(jié);手Ultrasoundappearanceofsynoviumwithinthesmalljointsofthehandsinrheu matoidarthritis WANGLi ping,LIUYan fang,LIYing qiang,CHENGQuan an.De partmeno

3、fUltrasound,JiugangHospitalofGansuProvince,Jiayuguan735100,ChinaAbstract! Objective Toinvestigatethehigh frequencyultrasound(HFUS)inrheumatoidarthritis(RA)ofsmalljointsofhandsinpatientswiththediagnosisofdisease.Methods High resolutionultrasoundwasusedtoscanbilateralmetacarpo phalangealjoints(MCP)and

4、proximalinterphalangealjoints(PIP)in23patientswithrheumatoidarthritis(RAgroup).Ultrasoundfindingsincludedsynovialthick ness,vascularityandassociationchangesofsofttissuearoundjoints.Allofthesefind ingswerecomparedwith20healthyvolunteers(controlgroup).Results Jointeffu sionwasfoundin303joints.Synovial

5、hypertrophywasfoundin264joints,inwhich31jointswereshownvascularitybycolorDopplerflowimage(CDFI).Thisnumberwasincreasedto76jointsbyusingcolorDopplerenergyimage(CDE).ConclusionHigh frequencyultrasoundcanaccuratelyshoweffusionofthehandsjoints,synovial 作者單位:735100 甘肅嘉峪關酒鋼醫(yī)院超聲科Keywords! Rheumatoidarthrit

6、is;High frequencyultrasonography;Smalljoin;tHand類風濕性關節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是以累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)、自身免疫性疾病。特征為對稱性、周圍多關節(jié)慢性炎性病變。臨床主要表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等,病變呈持續(xù)性并反復發(fā)作。關節(jié)破壞是RA致畸的主要原因,及時正確的治療可明顯延緩病情的發(fā)展。既往對RA的影像學診斷主要依賴X線平片的檢查,但X線不能直接檢出關節(jié)積液,亦不能顯示滑膜增厚及滑膜血流狀況,因此X線檢查不能對早期RA患者作出診斷確診;MRI可較清晰顯示滑膜、軟骨的早期病變,但不易推廣應用。本研究應

7、用高頻超聲對RA患者手部小關節(jié)進行觀察,探討超聲在RA診斷中的應用價值。資料與方法一、研究對象2007年9月至2009年4月經(jīng)我院臨床及超聲檢查診斷為RA的患者23例(RA組),男9例,女14例,年齡2382歲,平均(41.1711.82)歲,病程6個月至136年,臨床診斷均符合1987年美國風濕病學會修訂的RA分類標準:(1)晨僵持續(xù)至少1h;(2)3個或3個以上關節(jié)同時腫脹或有積液;(3)手關節(jié)掌指關節(jié)和近端指間關節(jié)至少有1個關節(jié)腫脹或有積液;(4)對稱性關節(jié)炎;(5)有類風濕結節(jié);(6)血清類風濕因子陽性(滴度>1#32);(7)X線表現(xiàn):手關節(jié)(掌指關節(jié)和近端指間關節(jié))后前位相上

8、有典型類風濕性關節(jié)炎放射學改變。具有以上至少4項,且病程至少持續(xù)6周者診斷為RA。對照組20例,男8例,女12例,年齡2173歲,平均(43.9010.81)歲,均為健康志愿者,無關節(jié)炎相關的臨床癥狀及體征。二、儀器與方法采用PhilipsHDI5000型彩色多普勒超聲儀,探頭頻率512MHz。使用彩色多普勒血流成像和彩色多普勒能量圖觀察關節(jié)滑膜血流分布情況。由同一醫(yī)師分別對兩組共43例雙手第15掌指關節(jié)和近端第25指間關節(jié)進行超聲檢查。檢查方法:受檢者取坐位,手掌伸直平放于檢查臺上,五指分開,逐個對掌指關節(jié)的背側和掌側(近端指間關節(jié)在背側和掌側基礎上還要進行尺側和橈側)行橫切和縱切掃查,并記

9、錄測量值,每個切面測3次,取其平均值。對部分探頭接觸不好的關節(jié)處涂較厚的耦合劑,探頭輕輕接觸耦合劑,以減少近場偽像。滑膜組織測量選擇垂直于骨面最厚點進行。指關節(jié)檢測指標:關節(jié)腔有無積液、滑膜厚度、滑膜血流情況。2,3檢測指標判斷標準:(1)關節(jié)積液:按照Ribbens診斷標準,以掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)間隙無回聲區(qū)厚度>1mm判斷為關節(jié)積液;(2)滑膜厚度:按1Walther標準將滑膜厚度分為4級,級:滑膜無增生,厚度<2mm;%級:滑膜5,9:4生,厚度>9mm;(3)血流分級:參照Alder血流分級標準對關節(jié)滑膜進行血流分級:0級:滑膜內未見血流信號;級:少量血流信號,可見

10、1處至2處點狀血流;%級:中量血流,可見1條主要血管或同時可見23條小血管;&級:豐富血流,可見4條以上血管,或血管相連通呈網(wǎng)狀。以血流信號級以上判斷為滑膜血管過度增生。三、統(tǒng)計學處理應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,血管過度增生檢出率的比較采用配對t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結 果正常對照組手指關節(jié)高頻超聲可清晰分辨出關節(jié)內各組織結構,由表及里依次可觀察到皮膚、皮下組織、肌腱、關節(jié)囊與側副韌帶、軟骨及骨面。肌腱的縱斷面為結構清晰層狀排列高回聲,關節(jié)掌側面可見增厚的掌板呈三角形的中高回聲,覆蓋在低回聲的關節(jié)軟骨表面,正常滑膜無法辨別。關節(jié)骨面為光滑連續(xù)的高回

11、聲,后方伴聲影(圖1)。圖1 正常掌指關節(jié)背側面聲像圖表現(xiàn)T為肌腱,S為關節(jié)囊,P為指骨,M為掌骨中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),March2010,Vol7,No.3 453 (152/230,66.09%);掌指關節(jié)掌側關節(jié)切面檢出關節(jié)腔積液102個(102/230,44.35%),關節(jié)滑膜增厚96個(96/230,41.74%);近端指間關節(jié)尺側和撓側關節(jié)切面檢出關節(jié)腔積液100個(100/184,54.35%),關節(jié)滑膜增厚87個(87/184,47.28%);近端指間關節(jié)掌側和背側關節(jié)切面

12、檢出關節(jié)腔積液51個(51/184,27.72%),關節(jié)滑膜增厚24個(24/184,13.04%);(4)RA組23例303個病變關節(jié)彩色多普勒超聲檢出關節(jié)血管過度增生31個(31/303,10.23%),掌指病變關節(jié)血管過度增生25個(25/230,10.86%),近端指間病變關節(jié)血管過度增生6個(6/184,3.26%,圖4)。能量多普勒超聲檢出病變關節(jié)血管過度增生76個(76/303,25.08%),掌指病變關節(jié)血管過度增生63個(63/230,27.39%),近端指間病變關節(jié)血管過度增生(圖5)13個(13/184,7.07%)。RA組病變關節(jié)內血管過度增生能量多普勒超聲的檢出率明顯

13、高于彩色多普勒超聲(P<0.01)。由于掌指關節(jié)、指間關節(jié)體積較小,微弱的血流信號不易被檢出,指關節(jié)及指間關節(jié)血管過度增生所示血流均為、%級血流。圖2 RA患者掌指關節(jié)積液聲像圖(示關節(jié)腔積液圖3 RA患者掌指關節(jié)滑膜增厚+示增厚滑膜)圖4 患者同一指間關節(jié)增厚滑膜內CDFI未顯示血流信號圖5 患者同一指間關節(jié)增厚滑膜內CDE顯示血流信號(%級)討 論RA病變主要累及四肢關節(jié),早期首先侵犯小關節(jié)。早期癥狀為關節(jié)疼痛、腫脹、關節(jié)變形及活動受限,病程發(fā)展至晚期可出現(xiàn)關節(jié)功能喪失。應用高頻超聲可清楚分辨關節(jié)內軟組織結構及病變,可用于評價RA的病情變化,為RA早期準確診斷治療及隨訪觀察提供依據(jù)。

14、RA急性期表現(xiàn)為關節(jié)腔積液,高頻二維超聲顯像對關節(jié)積液的判斷有重要價值。高頻二維超聲檢出RA組23例303個關節(jié)積液,檢出率達73.19%,與肖5瑩等報道的結果相近,而高頻二維超聲均未檢出對照組關節(jié)積液(20/20)。正?；ぴ诟哳l超聲檢查時不能顯像。而RA患者關節(jié)腔內新生血管和纖6維組織增生和機化,致滑膜不規(guī)則增厚,超聲能清晰顯示滑膜的改變。邱邐等的研究顯示高頻超聲能較好觀察RA患者滑膜病變,評價治療效果及判斷病變活躍性;還可準確顯示關節(jié)滑膜增生情況,為RA患者的早期診治提供依據(jù)。二維超聲有時難以鑒別關節(jié)腔積液與輕度滑膜增厚。為了真實地反映關節(jié)病變,首先應將儀器調節(jié)至最佳成像狀態(tài),清晰顯示關

15、節(jié)內各組織結構。二維超聲觀察增厚滑膜為低回聲,關節(jié)腔積液為無回聲;探頭施壓后增厚滑膜無改變,關節(jié)腔內積液受壓后向側方移動。必要時以彩色多普勒超聲及能量多普勒超聲做輔助鑒別,在部分增厚滑膜中可見血管過度增生,而關節(jié)積液無血流顯示。血管過度增生是RA的重要病理改變,與其發(fā)生發(fā)展密切相關。本組RA組彩色多普勒超聲與能量多普勒超聲均可顯示增生滑膜內新生血管血流信號,能量多普勒超聲顯示血流信號不受探測角度影響,還可顯示較小血管的細小血流信號;且能量多普勒超聲可使彩色多普勒血流成像不能顯示的血流信號更多的以顯7示,對血流顯示的敏感性高于彩色多普勒超聲結果,與陳志杰等的研究結果相近。能量多普勒超聲在觀察血管

16、過度增生及檢測上有獨特優(yōu)勢,在顯示和評估滑膜血流的敏感性及可靠性上較彩色多普勒超聲更好。本研究結果顯示,能量多普勒超聲對RA組掌指病變關節(jié)中滑膜內增生血管的檢出率明顯高于彩色多普勒超聲(P<0.01)。而彩色多普勒超聲與能量多普勒超聲對近端指間關節(jié)檢出率比較無統(tǒng)計學差異,其可能因素:(1)指間關節(jié)體積小,微弱血流信號不易被檢出,其內部結構層次及病理變化需分辨力和靈敏度更高的超聲儀器顯示;(2)與超聲儀器性能及對血流敏感性強弱不同有關;(3)與操作者的經(jīng)驗有關。高頻二維超聲能為RA早期診斷提供依據(jù),本組X線未檢出RA關節(jié)病變7例,患者病程均較短(0.61.0年),均有臨床癥狀,各項實驗室檢

17、查指標均為陽性,高頻二維超聲表現(xiàn)為部分關節(jié)腔積液及關節(jié)滑膜增厚,無血管過度增生。對RA患者進行早期診治可明顯延緩病情的發(fā)展,減少關節(jié)損傷。高頻超聲在判斷RA患者手指關節(jié)早期病變及其他類型關節(jié)炎關節(jié)病變均有較高的應用價值,并可用于治療后隨訪及療效觀察。中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),March2010,Vol7,No.3 455參 考 文 獻rheumatoidarthritis.ArthritisRheum,1988,31(3):315 324.2 ConaghanPG,McGonagleD,Wak

18、efieldR,etal.Newapproachestoimagingofearlyrheumatoidarthritis.ClinExpRheumato,l1999,17(6Suppl18):S37 S42.3 AlasaarelaE,SuramoI,TervonenO,eta.lEvaluationofhumeralheaderosionsinrheumatoidarthritis:acomparisonofultrasonography,magneticresonanceimaging,computedtomographyandplainradiography.BrJRheumato,l1998,37(11):1152 1156.4 AlderDD,CarsonPL,RubinJM,eta.lDopplerultrasoundcolorflowimaginginthestudyofbreastcancerpreliminaryfinding.UltrasoundMedBio,l1990,16(6):553 559