陰溝腸桿菌感染的臨床特點及耐藥性分析

1、    陰溝腸桿菌感染的臨床特點及耐藥性分析            作者：邱云霞時間：2007-11-22 12:33:00                     【關鍵詞】  腸桿菌；,陰溝；,抗感染藥；,藥物耐受性摘要：目的

2、：調查社區(qū)和院內獲得性陰溝腸桿菌的臨床分布特點和耐藥情況。方法：收集五家醫(yī)院分離63株陰溝腸桿菌采用瓊脂紙片擴散法進行藥敏試驗，用WHONET5軟件分析。結果：陰溝腸桿菌感染多見于60歲以上的老年患者，占53.9%，其中肺部感染占85.7%，該菌對三代頭孢菌素的耐藥率高達44.466.7%，其中對頭孢唑啉耐藥性最高，對環(huán)丙沙星和阿米卡星耐藥率分別為24.1%和28.6%,而對亞胺培南的敏感性最好。結論：陰溝腸桿菌感染的治療可根據(jù)藥敏適用喹諾酮類及氨基糖甙類藥物，重癥患者可用亞胺培南。關鍵詞：  腸桿菌；  陰溝；  抗感染藥；  藥物耐受性Analysi

3、s of Clinical Distribution and Drug Resistance of Infection due to Enterobacter CloacaeAbstract： Objective: To investigate the clinical distribution and the drug resistance of infection due to enterobacter cloacae. Method: 63 strains of enterobacter cloacae were collected from 5 hospitals, A drug se

4、nsitive test was performed with kinby-Bauer method and the drug resistance was analysed with WHONET 5. Result: The proportion of patients over 60 years old was 53.9% and the proportion of lung infection was 85.7%. The rate of resistance to third-generation cepholoporins was 44.4%667%. The rate of re

5、sistance to cefazolin was highest, while the rate of susceptibility to imipenem was the highest. The rate of resistance to ciprofloxacin and amikacia were 24.1% and 28.6% respectively. Conclusion: According to the result of drug sensitive test, Quinolone and aminoglycoside may be selected to treat t

6、he infections due to enterobacter cloacae, Imipenem may be considered for use in critical patients.Key words:  Enterobacter;  Cldoune;  Anti-infection;  Druy resistance陰溝腸桿菌是一種重要的條件致病菌。近年來，隨著廣譜抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、腫瘤化療藥物的廣泛使用及各種侵入性診療手段的增加，已成為院內感染越來越重要的病原體。陰溝腸桿菌中某些菌株在獲得新的頭孢菌素及氨曲南的耐藥性

7、后，繼而又獲得對碳青霉烯類、氟喹諾酮類及其他抗生素的耐藥，因其高度耐藥性、多重耐藥性，造成這些被感染人群極高的死亡率，且其感染率呈逐年上升趨勢，因而引起臨床的高度重視。及時了解陰溝腸桿菌的耐藥現(xiàn)狀，可為該菌感染的治療制定合理的用藥方案，控制臨床感染提供重要依據(jù)。為此，我們就五家醫(yī)院測定了63株陰溝腸桿菌對17種臨床常用抗生素的敏感性，及臨床發(fā)病情況進行探討，目的是提供臨床該菌的感染特點，指導臨床合理用藥。1  資料與方法1.1  菌株資源：收集63例患者中的63株陰溝腸桿菌，及其臨床資料，菌株鑒定采用Vitck-AMS自動微生物分析儀（法國Bio-Merieu生產）63例患

8、者中，男44例，女19例。60多歲以上老年人共34例，5059歲 11例，4049歲9例，40歲以下9例?；颊咴谢A疾病以慢性阻塞性肺疾病者26例（41.3%），其次為術后感染患者13例（20.6%）消化系統(tǒng)疾病7例（11.1%）。循環(huán)系統(tǒng)疾病6例（9.5%）其它疾病11例（17.5%）。導致本次陰溝腸桿菌感染的主要疾病是肺內感染54例（85.7%）。其它腹膜炎4例，菌血癥2例，腹瀉、尿路感染、傷口感染各1例。其中院內感染19例（30.2%）。病原菌分離部位；痰液54例，腹腔引流液3例，分泌物2例，血液2例，大便及尿液各1例。1.2  藥敏試驗：藥物敏感試驗采用瓊脂紙片擴散法（K-

9、B法）。按美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）提供的2001年標準操作和結果判定。大腸埃希氏菌ATCC 25922和陰溝腸桿菌ATCC 13047作為質控菌株。藥敏結果用WHO細菌耐藥檢測網(wǎng)提供的軟件WHONET5進行分析。1.3  抗菌藥物：由中國藥品生物制品檢驗所提供，包括：哌拉西林、氨芐西林、阿莫西林+克拉維酸、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、亞胺培南、氨曲南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，加替沙星及阿奇霉素。1.4  統(tǒng)計學方法：計數(shù)資料用X2檢驗。2  結果2.1  藥敏試驗結果，見表1。表1

10、  63株陰溝腸桿菌對17種抗菌藥物敏感率比較（略）2.2  院內感染與社區(qū)感染的陰溝腸桿菌，對三代頭孢菌素的耐藥特點，見表2。63株陰溝腸桿菌中有20株來自院內感染，43株來自社區(qū)感染。院內感染，對1種、2種、3種及以上抗菌藥耐藥的菌株分別為5株、6株、9株，多重耐藥菌株占46.9%；社區(qū)感染中，對1種、2種、3種及以上抗菌藥耐藥由的菌株分別為20株、11株、12株，多重耐藥株占15.7%。2組耐藥率比較，院內感染菌對頭孢他定、頭孢曲松和頭孢哌酮+舒巴坦的耐藥率明顯高于社區(qū)感染菌，而對頭孢噻肟和頭孢哌酮耐藥率的比較無統(tǒng)計學意義。2.3  院內外陰溝腸桿菌感染對三

11、代頭孢菌素的耐藥性比較，見表2。表2  院內外感染對三代頭孢菌素的耐藥率比較（略）注：* P0.05  *P0.01    抗生素耐藥率明顯升高，特別是頭孢他定、頭孢曲松和頭孢哌酮+舒巴坦均明顯高于社區(qū)感染菌，這表明院內陰溝桿菌感染更難控制，這可能與醫(yī)院內環(huán)境存在各種耐藥基因有關。3  討論陰溝腸桿菌屬于腸桿菌科腸桿菌屬，廣泛分布于環(huán)境中，土壤、水、污水、腐爛蔬菜和乳制品亦可發(fā)現(xiàn)，在陰溝污水中含量可高達10/g。它是存在于人和動物腸道內的條件致病菌，易致泌尿道和呼吸道感染，它也可發(fā)生傷口感染、菌血癥和敗血癥，尤其易發(fā)于下列危險因素的患

12、者：如長期住院（特別是在ICU）、患嚴重疾病、長期應用廣譜抗生素、進行侵襲性操作、應用放療或化療及免疫抵制劑等患者。本文對五家醫(yī)院收集的63株陰溝腸桿菌觀察發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上易發(fā)于老年患者，占一半以上，與老年人的免疫力低下且常伴有多種基礎病及抗生素的濫用等有關。患者?；加泻粑到y(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾患或繼發(fā)肺部感染，從痰液分離的細菌占85.7%，雖不能排除痰標本的送檢率高于其他標本來源，但在一定程度上反映了陰溝腸桿菌作為一種條件致病菌，更易侵入患者的呼吸系統(tǒng)而造成繼發(fā)感染，同時也表明肺部感染患者更應注意陰溝腸桿菌感染的可能。關于陰溝腸桿菌耐藥性問題，國內外報道差異較大，陰溝腸桿菌對-內酰胺類、氨基

13、糖甙類、喹諾酮類及磺胺類抗菌藥均出現(xiàn)了較高的耐藥率。本組菌株藥敏結果表明，陰溝腸桿菌對青霉素類、阿莫西林+克拉維酸及一、二代頭孢菌素的耐藥率很高，多在50%以上，其中對頭孢唑啉耐藥率高達95.6%，這可能與陰溝腸桿菌產生誘導ampc酶有關1。ampc酶是G-菌產生的不被克拉維酸抑制的絲氨酸頭孢菌素酶組成的一個酶家族，屬于功能分類的Buh-j-M1群，分子結構分類為C類，酶底物主要是三代頭孢菌素。所以陰溝腸桿菌對三代頭孢菌素的耐藥率也在44.966.7%。對頭孢哌酮耐藥率最高，對頭孢哌酮+舒巴坦的耐藥率為32%，與一些文獻報道相似6，7，產生去阻遏型ampc酶是陰溝腸桿菌對三代頭孢菌素耐藥的主要

14、機制，這與三代頭孢菌素為ampc酶底物有關2，盡管三代頭孢菌素不是ampc酶誘導劑，但在臨床應用時能選擇出ampc基因去阻遏表達的臨床株，使臨床治療耐藥3。本結果表明陰溝腸桿菌對喹諾酮類抗生素和阿米卡星較為敏感，耐藥率分別為24.1%和28.6%，可作為臨床首選。在治療陰溝腸桿菌引起的感染中，臨床醫(yī)師應根據(jù)藥敏試驗選擇合適的藥物。從表1可見, 碳青霉烯類抗生素亞胺培南對陰溝腸桿菌的敏感率高達100%。且全部敏感株處于高敏區(qū)域（抑菌圈直徑20mm），表明亞胺培南對陰溝腸桿菌有極高的抗菌活性，雖然亞胺培南對陰溝腸桿菌有較強的抗菌活性，在臨床應用中，常作為治療其感染的二線用藥，但亞胺培南仍不易作為首

15、選，僅應用于重癥病人?？赡芘c以下因素有關。亞胺培南的抗菌譜極廣，抗菌活性極強，是現(xiàn)有-內酰胺類抗生素中抗菌譜最廣的，對革蘭氏陽性和陰性菌、需氧和厭氧菌以及多重耐藥或產生-內酰胺酶的細菌皆有良好作用；8mg/L濃度可抑制臨床98%以上的主要致病菌，故常作為治療混合感染和抗頭孢菌素腸道桿菌感染的首選藥物，但易致二重感染，在應用亞胺培南的危重病人中，耐藥菌和霉菌進駐發(fā)生率高達3.2%和8.0%。亞胺培南是陰溝腸桿菌II型-內酰胺酶，可致-內酰胺類抗生素的抗菌活性明顯降低。亞胺培南的市場供應商品泰能（Tienam, Primaxi）為亞胺培南/西司他丁鈉復合制劑，其價格昂貴，病人不易接受。由于陰溝腸桿

16、菌為條件致病菌，所以要加強院內感染的監(jiān)測，對于久病，特別是合并致免疫功能低下的基礎病患者，應規(guī)范操作，特別是侵襲性操作患者，應重視該菌的培養(yǎng)，本次研究中，院內感染患者占33.1%，主要來自外科病房和ICU，分別占52.7%和25.9%，這主要由于外科的創(chuàng)傷性手術及術后侵襲性操作如靜脈插管、導尿管及引流管等的應用和患者長期臥床，而對重癥病人，全身免疫力低下，同時又留置各種導管，合并院內感染的幾率明顯增高。院內感染患者以老年人多見，且對三代頭孢菌素的耐藥率高。其中多重耐藥菌占47.2%，這與醫(yī)院內環(huán)境存在各種耐藥基因有關4，但這些基因以質粒、轉座子、整合子等不同形式的相互轉換及耐藥菌株的擴散5，易

17、致此菌的院內感染爆發(fā)流行，特別是在ICU和燒傷病房應高度重視。鑒于該菌耐藥性較高，臨床應首選喹諾酮類和氨基糖甙類抗菌藥盡可能減少青霉素類及一、二代頭孢抗生素應用，對重癥患者可選用亞胺培南。同時應重視避免或縮短侵入性操作，加強消毒隔離，減少耐藥菌株的產生和擴散。參考文獻：1  劉自貴，譚成，陳敏，等陰溝腸桿菌敏感染及其藥物敏感性分析. 中華醫(yī)院感染學雜志，2000，10（6）:472-3.2  管蘭，吳瑾，胡文芝，等.革蘭氏陰性桿菌對抗生素敏感性及產-內酰胺酶的研究. 中華內科雜志, 1998，37（3）:171-4.3  v Dijk Y, Bid E M, Hochstenbach Vernooij s, et al. Manage ment of an outbreak of Enterobacter cloacae in a neonatal unit using simple preventive measuresJHosp Infect，2002, 51(1):21-6.4  雷登平，徐英春，謝秀麗109株陰溝腸桿菌感染及其藥物敏感性分析.上海醫(yī)學檢驗雜, 1999,14(3):147-9.5