醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室 年 月份 總分 扣分 實得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組、責(zé)任明確、有計劃、有措施、制度落實。10差一項扣2分2.醫(yī)院感染控制基本設(shè)施到位“三區(qū)”劃分清楚、操作流程規(guī)范。5差一項扣1分3.防護(hù)用品齊全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，規(guī)范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，檢查治療病人前后要洗手或手消毒。5差一項扣1分4.嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范，各室每天清潔，地面物表有污染時，及時清理消毒；治療室、換藥室、抽血室，應(yīng)每日紫外線消毒半小時，各室拖把、抹布分開使用，用后“84”液浸泡消毒，洗凈、涼干備用。7一項做不到扣1分5.體溫計、壓舌板一人一用一消毒；

2、聽診器、血壓計、手電筒定期擦拭消毒。診脈枕血壓計袖帶一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。6一項做不到扣5分6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，凡進(jìn)入人體組織，無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。7發(fā)現(xiàn)一次不規(guī)范扣1分7.腸道門診、發(fā)熱門診，除按普通門診管理外、還應(yīng)每天對桌、椅、床、門把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6一項（次）做不到扣1分8.內(nèi)、兒科門診應(yīng)重點做好傳染病的防控管理，消毒、隔離工作。6差一項扣1分9.發(fā)現(xiàn)法定傳染病人應(yīng)立即采取隔離措施、并按傳染病防治法的規(guī)定做好登記、填卡和上報

3、工作，同時做好終末消毒。8差一項扣1分10.對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手、消毒劑、滅菌劑監(jiān)測合格。8一項不合格扣一分11.消毒劑、滅菌劑必須注明名稱、消毒日期、使用期限、失效期。5不合格、差一項扣1分12.加強自我防護(hù)，發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)按“職業(yè)暴露管理制度”執(zhí)行。5差一項扣0.5分13.醫(yī)療廢物應(yīng)做到消毒、毀形、分類包裝、交接雙簽字、無害化處理。5不合格、差一項扣1分14.做好門診日志、消毒、監(jiān)測等各項記錄。6差一項扣0.5分15.合理使用抗菌藥物，百張?zhí)幏娇咕幬锸褂寐什怀^20%。6一項達(dá)不到扣2分16.每月一次醫(yī)院感染相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄、掌握相關(guān)知識、考核合格5一人次不合格扣0.5分檢

4、查人 科室 年 月 日臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室： 年 月份 總分 扣分 實得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組、責(zé)任明確、有計劃、有措施、制度落實。10差一項扣2分2.醫(yī)院感染控制基本設(shè)施到位“三區(qū)”劃分清楚，各項操作流程規(guī)范。5差一項扣1分3.按照工作性質(zhì)和醫(yī)院感染控制要求的不同，分別做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，規(guī)范穿戴工作衣、帽、口罩，特殊情況應(yīng)戴眼罩或面罩。檢查治療病人前后，洗手或手消毒。5差一項扣0.5分4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人、法定傳染病人、死亡病例應(yīng)做到標(biāo)準(zhǔn)診斷，準(zhǔn)確填卡、登記、及時上報。4一次不正確扣1分5.強化無菌觀念意識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。4一次

5、不規(guī)范扣1分6.完善科室清潔、消毒、隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范凡進(jìn)入人體組織器官的醫(yī)療器械，器具、物品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具、物品必須達(dá)到消毒水平。耐藥菌感染病人，特殊感染病人應(yīng)做好相應(yīng)隔離。7一次不符合要求扣0.5分7.對空氣物體表面，醫(yī)務(wù)人員的手、消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測達(dá)標(biāo)。5一項不合格扣1分8.醫(yī)院感染率<8%，醫(yī)院感染漏報率為0.4超一例扣2分9.無菌切口感染率<0.5%，發(fā)生原因與本科室有關(guān)者。4一項扣1分10.合理使用抗菌藥物，有制度落實，抗菌藥物使用率住院病人不超過60%，類切口預(yù)防不超過30%，門（急）診百張?zhí)幏娇咕幬锊怀^20%。6一

6、項扣1分11.隔離病人應(yīng)有隔離措施特殊感染病人及其物品的流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)有標(biāo)注。4一項扣1分12.購入消毒產(chǎn)品及一次性醫(yī)療用品必須索取產(chǎn)品合格證和有關(guān)證明（三證）。4差一項扣1分13.消毒液的配制必須達(dá)標(biāo)，并標(biāo)注名稱、濃度、配制日期、使用時限和失效期。5差一項扣1分14.醫(yī)療廢物消毒、毀形、分類、包裝、收集、交接雙簽字、登記、儲存、運輸、處置規(guī)范合格。5差一項扣0.5分15.加強自我防護(hù)，發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)按職業(yè)暴露管理制度執(zhí)行。4發(fā)生一例扣0.5分16.本底資料有內(nèi)容紫外線消毒登記本使用中消毒液監(jiān)測登記本空氣物表體溫監(jiān)測登記本終未消毒登記本醫(yī)療廢物管理冊（卡）登記本職業(yè)暴露登記本醫(yī)院感染病例登記本科內(nèi)

7、院感知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)、會議記錄本考試考核檔案10差一本（卡、冊、檔）扣1分17.按時完成上級交辦的指令性或臨時性各項工作任務(wù)。5一次未做到位扣1分18.科內(nèi)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識，當(dāng)場考核。5一人次不合格扣0.5分19.有呼吸道、泌尿系統(tǒng)、手術(shù)部位感染、血液感染的預(yù)防控制措施。4差一項扣1分20.住院科室的治療室、換藥室、病房、常規(guī)醫(yī)療用品等消毒、滅菌、隔離、和操作規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，依據(jù)護(hù)理部考核為準(zhǔn)。檢查人 科室 年 月 日醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：檢驗科 年 月份 總分 扣分 實得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組、責(zé)任明確、有計劃、有措施、制度落實。10差一

8、項扣2分2.醫(yī)院感染控制基本設(shè)施到位，“三區(qū)”劃分清楚、各項工作流程規(guī)范。5差一項（處）扣1分3.工作人員應(yīng)做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)不同的防護(hù)措施、穿戴工作衣帽口罩。操作前后洗手或手消毒。5一項（次）不到位扣1分4.強化無菌觀念意識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)防自身感染和刺傷。6一次不規(guī)范扣1分5.完善科室清洗、消毒、隔離制度，常規(guī)器械，醫(yī)療用品消毒無菌達(dá)100%。8一次不符合要求扣1分6.各室空氣物表，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、消毒液、滅菌劑監(jiān)測達(dá)標(biāo)。5一項不達(dá)標(biāo)扣1分7.檢驗報告單經(jīng)消毒后發(fā)出。4發(fā)現(xiàn)一次未消毒扣1分8.儲血冰箱的清潔消毒符合要求，箱內(nèi)壁生物監(jiān)測合格。6不合格扣1分9.認(rèn)真做好醫(yī)院感染環(huán)

9、境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、病原微生物監(jiān)測和藥敏試驗工作。10一項不到位扣1分10.發(fā)現(xiàn)陽性傳染病報告，應(yīng)及時做好登記和反饋。6一次不記錄不反饋扣2分11.對購入消毒用品及一次性醫(yī)療用品必須索取合格證和相關(guān)證明（三證）。4差一項扣2分12.做好醫(yī)療廢物消毒、毀行、分類、包裝、交接雙簽字和登記工作。6不規(guī)范扣2分13.嚴(yán)格管理菌種、毒種、處理時必須滅菌后方可按醫(yī)療廢物處理。5差一項扣2分14.本底資料有內(nèi)容：紫外線消毒登記本。消毒液監(jiān)測登記本。空氣物表監(jiān)測登記本。職業(yè)暴露登記本醫(yī)療廢物登記本（卡）。傳染病陽性報告分類登記本。院內(nèi)感染會議記錄本?？苾?nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本?？荚嚳己藱n案。10差一本（卡、檔）扣1分15.

10、按時完成上級交辦的指令性或臨時性各項工作任務(wù)。5一次不到位扣1分16.科內(nèi)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識、考核合格。5一次不合格扣1分檢查人 科室 年 月 日門診醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：胃鏡室 年 月份 總分 扣分 實得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.內(nèi)鏡室的感染管理制度健全，有措施。10差一項扣1分2.基本設(shè)施齊全，“三區(qū)”劃分清楚，工作流程規(guī)范，執(zhí)行到位。10差一項扣1分3.防護(hù)用品齊全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位。10差一項扣1分4.診療、清洗、消毒、監(jiān)測等各種記錄完整。6差一項扣1分5.內(nèi)鏡應(yīng)做到高水平消毒，活檢鉗直到滅菌。10一次未做扣1分6.酶洗液、消毒劑、滅菌劑、無過期、監(jiān)測試紙齊全

11、。6發(fā)現(xiàn)過期扣1分7.嚴(yán)格按照內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行胃鏡的清洗消毒、漂洗、干燥、保養(yǎng)等管理和使用。10一項（次）未做到扣1分8.每次（日）診療結(jié)束后對消毒槽、吸引器、吸引管清洗消毒。6一次未做到扣1分9.每天監(jiān)測戊二醛、含氯消毒劑濃度是否合格并登記。6一項不合格扣1分10. 每月對活檢鉗的滅菌效果和使用中的戊二醛進(jìn)行生物監(jiān)測。6指能開展時差一項扣1分11.醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)定，如消毒、毀形、分類、包裝、交接雙簽字。5差一項扣1分12.本底資料：紫外線消毒登記本使用中的消毒液監(jiān)測登記本空氣、物表監(jiān)測記錄本醫(yī)療廢物管理卡院感知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本。10差一項扣2分13.科內(nèi)工作人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染相關(guān)知

12、識、考核合格。5一人次不合格扣1分檢查人 科室 年 月 日醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：供應(yīng)室 年 月份 總分 扣分 實得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組，責(zé)任明確、有計劃、有措施有制度落實。10差一項扣2分2.基礎(chǔ)設(shè)施到位，“三區(qū)”劃分清楚，工作流程正確。進(jìn)入無菌室前要洗手，戴口罩，更衣?lián)Q鞋嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。10差一項扣2分3.一般物品消毒流程，應(yīng)按回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放的基本程序執(zhí)行，各環(huán)節(jié)符合規(guī)范要求。發(fā)放無菌物品時，應(yīng)檢查無菌包標(biāo)記是否完整，包布是否干燥，指示膠帶是否達(dá)到滅菌效果等。10一項不規(guī)范扣1分4.高壓滅菌器操作人員持

13、證上崗，掌握滅菌操作方法。10差一項扣2分5.高壓滅菌物品，B-D試驗、工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，每鍋、每包進(jìn)行并做好記錄。12差一項扣1分6.滅菌包外貼信息卡、包括包的名稱、滅菌日期、失效期、打包人姓名、消毒鍋號、鍋次、各類標(biāo)識清楚、符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)置鋼板等應(yīng)登計產(chǎn)品編號。10一項不符合扣1分7.高壓滅菌物品、室內(nèi)空氣，物體表面每月生物監(jiān)測一次并合格。6差一項扣2分8.保證清洗、消毒、滅菌工作質(zhì)量，有效提供臨床診療病人用醫(yī)療用品的安全。每天用消毒液擦拭各個工作區(qū)內(nèi)物體表面，地面用消毒液拖地。5感染病例與本室有關(guān)者一例扣1分9.認(rèn)真做好清洗、消毒、隔離工作，嚴(yán)防工作人員自我感染如防刺傷，防濺污，掌握

14、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，最大限度降低職業(yè)暴露。7未做到位扣0.5分10. 本底資料齊全：紫外線消毒登記本空氣物表監(jiān)測記錄本院感知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)、會議記錄本院感知識考核檔案年工作人員健康體檢檔案各類監(jiān)測記錄10差一項扣1分11. 掌握相關(guān)知識，考核合格。5不合格扣0.5分12.按時完成上級指令性或臨時性工作。5未完成扣1分檢查人 科室 年 月 日 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：手術(shù)室 年 月份 總分 扣分 實得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組，責(zé)任明確、有計劃、有措施、制度落實。10差一項扣1分2.基礎(chǔ)設(shè)施到位“三區(qū)”劃分清楚，各項流程規(guī)范準(zhǔn)確。10差一項扣1分3.工作人員或臨時

15、進(jìn)入手術(shù)室人員，遵守手術(shù)室工作制度，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。8不規(guī)范扣0.5分4.無菌物品專室、專柜（架）存放各類包符合要求，包外標(biāo)示齊全，無過期物品。6差一項扣1分5.嚴(yán)格劃分無菌、一般、隔離手術(shù)間、分別實行無菌和感染性病人手術(shù)。6不規(guī)范扣1分6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，嚴(yán)防無菌手術(shù)病人發(fā)生院內(nèi)感染。8不規(guī)范扣1分7.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按步驟要求洗手和手消毒。6不規(guī)范扣1分8.各類設(shè)備、物品整潔衛(wèi)生，空氣，物表體表、消滅劑、消毒劑，手衛(wèi)生監(jiān)測合格。6一項不合格扣1分9.感染性醫(yī)療廢物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好取出植入人體材料的消毒、登記、保管和集中處理。5差一項不標(biāo)準(zhǔn)扣1分10. 常用麻醉器材，如呼吸機、

16、麻醉機的螺紋管、麻醉面罩、氧氣濕化瓶、聽診器、血壓計、手電筒等消毒符合要求；內(nèi)鏡的滅菌符合要求。10不符合要求扣1分11.各類消毒，監(jiān)測記錄齊全。5不全扣0.5分12.一月一次科內(nèi)醫(yī)院感染學(xué)習(xí)培訓(xùn)會議記錄，工作人員業(yè)務(wù)考核檔案，醫(yī)療廢物管理登記冊（卡）。5差一項扣1分13.掌握各類消毒藥械的管理和使用，清潔工具專管專用，用后消毒。5一項未做到扣0.5分14.掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識，考核合格。5不合格扣0.5分15.按時完成上級指令性或臨時性工作任務(wù)。5未完成扣1分檢查人 科室 年 月 日醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：藥械科 年 月份 總分 扣分 實得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.穿戴工

17、作衣帽整潔，工作前肥皂和流動水洗手。10差一項扣1分2.不許穿工作服進(jìn)入廁所，便后重新洗手后再工作。10差一項扣1分3.室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天擦拭辦工設(shè)施、調(diào)藥臺、投藥窗口、如有污染應(yīng)用0.5%“84”夜消毒擦拭。10差一項扣1分4.在配制口服藥，軟膏類時，應(yīng)保持藥品裝置容器的清潔。6差一項扣1分5.調(diào)劑用具如軟膏、量杯、桶、分藥勺、搗藥碗等應(yīng)每日用0.5%“84”消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干備用。6一次未做扣1分6.配方后的藥物應(yīng)獨立包裝，注明藥名、劑量、有效期。10一樣（次）不符合扣1分7.發(fā)藥前必須核對患者姓名、藥名、質(zhì)量、時效、劑量單位、服用方法。10一項（次）未做到扣1分8.如發(fā)現(xiàn)藥品錯

18、誤，應(yīng)立即追回。6一次未做到扣1分9.購入每一批次或不同型號的消毒藥械及一次性醫(yī)療用品必須索取合格證和有效證件（三證）審驗合格證后方可購入。6一項不合格扣1分10. 對購入消毒藥械及一次性醫(yī)療用品必須進(jìn)行質(zhì)量檢查，登記。6差一項扣1分11.藥物性醫(yī)療廢物處置符合規(guī)定。10差一項扣1分12.抗菌藥物使用前五位藥品名稱，開抗菌藥物前五位醫(yī)生。5差一項扣2分13.規(guī)范管理毒、麻、劇、限藥品。5一項不規(guī)范扣1分 檢查人 科室 年 月 日醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：醫(yī)技科 年 月份 總分 扣分 實得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.工作人員應(yīng)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，檢查治療病人前穿戴工作衣、帽、口罩，操作

19、前后洗手或手消毒。10差一項扣1分2.檢查室、治療室保持清潔衛(wèi)生整齊，室內(nèi)每日用含氯消毒液擦拭桌、椅、門、窗和診查臺，每日拖地，看記錄。 10差一項扣1分3.每天室內(nèi)紫外線照射消毒一次，每次30分鐘，看記錄。一周一次紫外線燈管酒精擦拭消毒。10差一項扣1分4.感染或傳染病患者，盡量安排在每天的最后時間檢查治療。6差一項扣1分5、各檢查床的床單每日更換一次。6一次未做扣1分6.傳染病人檢查前應(yīng)用一次性床單墊床，用后按醫(yī)療廢物處理，室內(nèi)終末消毒，醫(yī)生應(yīng)及時做到洗手和手消毒。10一樣（次）不符合扣1分7.接觸病人皮膚黏膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到消毒水平。10一項（次）未做到扣1分8. B超探頭一人一用一消毒

20、。6一次未做到扣1分9.對血液、體液污染了的物品和地面應(yīng)及時消毒處理。6一項不合格扣1分10、心電圖等檢查儀器使用后要用含氯消毒劑擦拭消毒。6指能開展時差一項扣1分11.掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識，考核合格。10差一項扣1分12.規(guī)范處理醫(yī)療廢物，交接雙簽字。5差一項扣2分13.按時完成指令性或臨時性工作任務(wù)。5未完成扣1分 檢查人 科室 年 月 日醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：總務(wù)科 年 月份 總分 扣分 實得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組、責(zé)任明確、有計劃、有措施、制度落實。5差一項扣1分2.認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療廢物管理辦法等規(guī)定，有學(xué)習(xí)記錄。5未學(xué)習(xí)扣1分，無記錄扣0.5分3.對全院所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須及時毀形，消毒、盛裝在防滲漏、有標(biāo)識的包裝物或容器內(nèi)。5一項不規(guī)范扣0.5分4.對產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確，感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性的廢物不能混合收集。5發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分5.對病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液等高危險廢物，在產(chǎn)生地滅菌或化學(xué)消毒后按感染性廢物處理。5未滅菌扣5分，不規(guī)范扣0.5分6.隔離或