提高老年人高血壓控制率,降低卒中發(fā)生率

1、提高老年人高血壓控制率，降低卒中發(fā)生率在醫(yī)院門診接診老年患者中，發(fā)現(xiàn)腦血管病、腦卒中的發(fā)生率非常高，平均每天收治3-5人，最多時一天可接診8人。這些病人中，90%患有高血壓病，更重要的是，無論是城鎮(zhèn)人群，還是農(nóng)村人群，病人對高血壓的知識了解的極少，表現(xiàn)為“三低兩高”，即知曉率低、治療率低、控制率低，而且發(fā)生腦卒中后致殘率、死亡率卻很高。曾有課題調(diào)查入選研究對象45925人，結(jié)果顯示高血壓患病率37.8%，治療率23.6%，知曉率29.5%，控制率僅1.1%，35歲以上當(dāng)?shù)厝丝谧渲袠?biāo)化患病率2480/10萬,腦血管病死亡率193.2/10萬。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，中國大于60歲的老年人高血壓的患病率約為4

2、9.3%，高血壓已經(jīng)成為老年人心腦血管疾病發(fā)病、死亡最重要的危險因素。由于老年人對藥物的耐受性差、容易發(fā)生不良反應(yīng)，所以一方面要積極降壓治療、提高血壓的控制率，另一方面還要根據(jù)老年人群的特點合理應(yīng)用降壓藥物、有效平穩(wěn)地控制血壓。一、老年人高血壓的特點：老年人群高血壓的特點年齡越大，血壓表現(xiàn)為收縮壓升高，而舒張壓逐漸降低；多數(shù)脈壓差較大；全天血壓波動會較大，血壓晝夜規(guī)律出現(xiàn)異常同時患有多種疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管病集于一身；常常會有體位性低血壓；難治性高血壓常見。二、啟動降壓治療的時機(jī)和降壓目標(biāo)JNC8指南中，60歲的患者，血壓150/90mmHg時服用藥物治療，以收縮壓140m

3、mHg、舒張壓90mmHg為目標(biāo)；但是80歲的患者，血壓150/90mmHg時開始藥物治療，目標(biāo)是收縮壓應(yīng)在140-150mmHg、舒張壓90mmHg；<60歲的患者，血壓140/90mmHg時使用降壓藥物，以收縮壓140mmHg、舒張壓90mmHg為降壓控制目標(biāo)。中國高血壓指南推薦65歲及以上患者血壓控制目標(biāo)為150/90 mmHg，如果能夠耐受可降至140/90 mmHg，其他年齡目標(biāo)值均為140/90 mmHg。根據(jù)現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果，收縮壓控制在150mmHg以下可降低心腦血管疾病的風(fēng)險，血壓降至140mmHg以下是否帶來更多獲益有待大規(guī)模的臨床研究。三、老年人特殊情況的高血壓：

4、根據(jù)老年人高血壓的特點，老年人群高血壓可能會出現(xiàn)以下特殊情況。1、單純收縮期高血壓（ISH）：老年人單純收縮期高血壓是指年齡60歲，收縮壓（SBP）140mmHg，舒張壓（DBP<90mmHg。老年人ISH占老年高血壓的60%左右。ISH的發(fā)生率隨著年齡增長而增加，其對心腦血管病的危險較單純舒張期高血壓更大，更容易導(dǎo)致腦梗死或腦出血。2、老年高血壓同時伴體位性低血壓：老年人在患高血壓的同時伴體位性低血壓的情況在臨床上也時有發(fā)生，常常是臥位時收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，立位時血壓不升高反而降低，從臥位轉(zhuǎn)為立位后，表現(xiàn)為收縮壓下降20 mmHg和（或）舒張壓下降10mmH

5、g。3、老年高血壓伴餐后低血壓：如果老年高血壓患者在三餐后出現(xiàn)心腦血管缺血的癥狀如頭暈、乏力、黑朦、暈厥、摔倒或胸痛等，應(yīng)注意餐后低血壓的問題。有文獻(xiàn)統(tǒng)計，老年高血壓伴餐后低血壓的發(fā)生率高達(dá)45%，餐后低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1）進(jìn)餐后2小時內(nèi)收縮壓下降20 mmHg ；2）進(jìn)餐前收縮壓100 mmHg，進(jìn)餐后2小時內(nèi)收縮壓<90 mm Hg；3）進(jìn)餐后收縮壓下降幅度未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)了血壓下降引起的心腦血管血流灌注不足的癥狀，如乏力、暈厥、眩暈、惡心、跌倒、黑矇、心絞痛等，也應(yīng)考慮為餐后低血壓。4、老年難治性高血壓：老年人群中難治性高血壓的發(fā)病率也較高，約為10%20%，又稱頑固性高血壓

6、。難治性高血壓的危害非常大，嚴(yán)重?fù)p傷靶器官及其功能。其定義是指在應(yīng)用改善生活方式和使用了包括利尿劑在內(nèi)的至少3種不同作用機(jī)制的抗高血壓藥物3個月以上的治療后，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平。四、老年人臨床上常用的降壓藥物：1、鈣離子拮抗劑（CCB）：主要通過阻滯鈣離子通道、松弛周圍動脈血管的平滑肌使外周血管阻力下降而發(fā)揮作用。可用于輕中度高血壓，尤其是老年高血壓、單純收縮期高血壓。鈣拮抗劑不影響血脂、血糖的代謝，并可降低腦卒中的風(fēng)險。不良反應(yīng)有心率增快、面部潮紅、頭痛、腳踝水腫等。II度II型以上房室傳導(dǎo)阻滯或心衰禁用非二氫吡啶類CCB。常用藥物有非洛地平緩釋片5 mg-10 mg/天，

7、硝苯地平控釋片30 mg/天，苯磺酸氨氯地平5mg/天。2、血管張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：ACEI通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶使血管緊張素II生產(chǎn)減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，發(fā)揮降壓作用。對心、腎、腦等重要器官有保護(hù)作用，ACEI能防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥大和血管重塑。特別適用于合并心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病的老年高血壓患者。不良反應(yīng)主要是干咳。高鉀血癥、妊娠婦女、雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能嚴(yán)重?fù)p害（血清肌酐3mg/dL）禁用。常用的ACEI有卡托普利12.5 mg-25mg/次 2-3次/天，依那普利5mgl0mg/次 1次/天，培多普利4mg- 8mg/天，西拉普利2.5mg-5mg/

8、天,雷米普利2.5mg-5mg/天,福辛普利 l0mg/天。3、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）： ARB是通過直接阻斷血管緊張素II受體發(fā)揮降壓作用的。此類藥物臨床作用與ACEI類藥物相同，但不產(chǎn)生咳嗽的不良反應(yīng)，因此其最大優(yōu)點是耐受性好。ARB同樣具有靶器官的保護(hù)作用。臨床用于髙血壓的ARB有氯沙坦50 mg-100mg/次，1次/天，纈沙坦80mg-160mg/次，1次/天，厄貝沙坦150mg-300mg/次，1次/天，坎地沙坦 8mg-16mg/次，1次/天，替米沙坦40mg-80mg/次，1次/天。由于與利尿劑聯(lián)合使用可以明顯增強(qiáng)療效，因此目前臨床上也廣泛使用ARB與噻嗪類利尿劑的復(fù)合

9、制劑如厄貝沙坦/氫氯噻嗪，替米沙坦/氫氯噻嗪，奧美沙坦酯/氫氯噻嗪等等，取得了非常不錯的臨床效果。4、受體阻滯劑：降壓機(jī)制是減慢心率、抑制心肌收縮力、抑制交感神經(jīng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，因此對心血管的影響是多方面的，具有抗高血壓、抗心肌缺血、抗心律失常等作用，老年高血壓合并心肌缺血、心律失常、心率較快、慢性心力衰竭，受體阻滯劑是很好的選擇。急性心力衰竭、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、II度II型以上房室傳導(dǎo)阻滯及外周血管病禁用，糖尿病患者慎用。常用藥物有阿替洛爾25 mg（2-3次/天），美托洛爾25mg-50 mg ，2次/天，比索洛爾（2.5 mg-5 mg/天）。5、

10、利尿劑：利尿劑主要是通過增加鈉離子排泄、減少血容量、舒張外周血管而起降壓作用，降壓起效平穩(wěn)、緩慢、持久，適用于輕、中度高血壓，老年人高血壓合并心力衰竭、水腫的患者療效更好。常用的有噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑和醛固酮受體拮抗劑等。(1噻嗪類利尿劑臨床獲益已被證實，證據(jù)級別高，此類藥物尤其適用于老年高血壓病人、單純收縮期高血壓或者高血壓合并心力衰竭的患者，目前ARB類藥物多與噻嗪類利尿劑組成復(fù)合制劑，聯(lián)合控制高血壓。(2該類藥物的主要不良反應(yīng)是低鉀血癥、高血糖及高尿酸血癥，對糖耐量降低、糖尿病、高尿酸血癥慎用，禁用于痛風(fēng)患者。(3吲達(dá)帕胺也常用于老年高血壓患者，并可降低腦卒中的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。6

11、、其它類型的降壓藥物：包括交感神經(jīng)抑制劑如利血平，直接血管擴(kuò)張劑如肼屈嗪，a1 受體阻滯劑如哌唑嗪、特拉唑嗪等雖有一定的降壓作用，但是副作用較多，目前不主張廣泛用于老年高血壓患者。五、老年人高血壓降壓藥物的使用經(jīng)驗1、降壓藥物治療5大原則：小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，視血壓情況逐漸加量；長效制劑：推薦選擇每日一次、療效維持24小時的長效制劑，有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；聯(lián)合用藥：單一藥物不佳時應(yīng)及早采用2種或以上的藥物聯(lián)合治療，提高降壓效果而不增加不良反應(yīng)，不宜過度加大一種降壓藥物的劑量；個體化：根據(jù)患者的具體情況、藥物有效性和耐受性、合并疾病、經(jīng)濟(jì)狀況等選擇合適的藥物；終身服藥

12、：高血壓是一種終身性疾病，應(yīng)堅持終身服藥、定期監(jiān)測。2、特殊情況的降壓藥物使用：2.1合并冠心?。汉喜⒓毙怨诿}綜合癥時（ACS）選擇用受體阻滯劑和血管緊張素酶抑制劑或ARB類藥物，合并不穩(wěn)定型心絞痛時選用選擇性1受體阻滯劑，合并變異性心絞痛時選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑如地爾硫卓；急性心肌梗死后患者可選用ACEI和受體阻滯劑。2.2合并心力衰竭：高血壓合并心力衰竭，癥狀輕的可選用ACEI和受體阻滯劑。癥狀重的可選用ACEI/ARB，受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。2.3 合并糖尿?。貉獕旱目刂茟?yīng)更嚴(yán)格，要求控制在130/80mmHg以下。建議使用ACEI/ARB類藥物，因為它們不僅降低血壓

13、，而且可以改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量蛋白、延緩糖尿病腎病的發(fā)生。2.4合并腦血管病：降壓治療的目的是減少腦卒中的復(fù)發(fā)，可優(yōu)先選用長效CCB、ACEI、ARB等。2.5 合并慢性腎病：ACEI/ARB可減少蛋白尿，減少終末期腎病的發(fā)生，防止腎病進(jìn)展；重度患者須合用袢利尿劑。3、難治性高血壓處理：3.1排除假性難治性高血壓：由于血壓測量方法不當(dāng)、“白大衣現(xiàn)象”等原因造成的“血壓控制困難”。常見的血壓測量方法不當(dāng)為袖帶松緊、寬窄不合適，放氣速度過快，聽診器上壓力過大或置于袖帶內(nèi)等。“白大衣現(xiàn)象”為在診室測量血壓高，回家后測量血壓不高，稱為單純性診室高血壓（白大衣現(xiàn)象），通過動態(tài)血壓監(jiān)測可以鑒別單純

14、性診室（白大衣）高血壓。3.2排除影響血壓控制的因素：是否改善了不良的生活方式：減少體重、加強(qiáng)鍛煉、減少食鹽、戒煙限酒等。是否應(yīng)用了拮抗降壓的藥物糖皮質(zhì)激素、甘草、麻黃、環(huán)孢素、NSAIDs、重組人促紅細(xì)胞生成素等藥物。是否有慢性疼痛和長期焦慮等。3.3 提高依從性：一些患者，有癥狀時服藥，無癥狀時停藥，或者“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”，想起來時服藥，想不起來就不服藥，導(dǎo)致血壓不能控制。因此應(yīng)提高患者的依從性，多與患者溝通，使其認(rèn)識到高血壓的危害性，如何監(jiān)測血壓，血壓控制的目標(biāo)等。多選用長效、復(fù)合、簡單、副作用少、適合患者支付能力的藥物，從而提高患者服藥的依從性。 3.4排除可能的繼發(fā)性高血壓的病因：排除可能存在的疾病：如腎臟疾病，腎動脈狹窄，原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，腫瘤等等引起的繼發(fā)性高血壓。3.5 聯(lián)合治療方案：聯(lián)合用藥控制高血壓采用AB/CD法則：A是指血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或血管緊張素受體抑制劑ARB，B是指受體阻滯劑，C是指鈣離子通道阻滯劑，D是指利尿劑。最常使用的兩種藥物組合是ACEI+CCB/利尿劑或者ARB +CCB/利尿劑（A+C/D）,三種藥物組合是ACEI/ARB +CCB +BBC(A+C+ B）或者ACEI/ARB+CCB+