心血管疾病診治技術(shù)進(jìn)展概況

1、心血管疾病診治技術(shù)進(jìn)展概況一、 流行病學(xué)研究1.多次流行病調(diào)查表明，心血管疾病(包括腦卒中)是國(guó)人死亡的首要疾病。統(tǒng)計(jì)學(xué)表明，在城市心血管疾病死亡占總死亡人數(shù)3540，在農(nóng)村心血管疾病死亡占總數(shù)2530，而且逐年增加。2.冠心病和腦卒中的發(fā)病率及死亡率：根據(jù)中國(guó)MONICA方案自19851993年的人群監(jiān)測(cè)，冠心病的發(fā)病率低于國(guó)際平均水平，而腦卒中則高于國(guó)際平均水平，但兩者在我國(guó)的發(fā)病情況存在著明顯的地區(qū)差異，最高發(fā)病率及最低發(fā)病率之間，冠心病相差32倍，腦卒中相差16倍。目前，冠心病和腦卒中的發(fā)病率及死亡率仍在持續(xù)升高。3.高血壓患病率：1991年進(jìn)行的高血壓全國(guó)性抽樣調(diào)查共查15歲以上95

2、萬(wàn)余人?？偦疾÷蕿?3.6。按人口調(diào)整，男性患病率城市為14.4，農(nóng)村為10.6；女性，城市為11.4，農(nóng)村為9.8。按當(dāng)年的人口估算全國(guó)1574歲年齡段內(nèi)共有高血壓病人8950萬(wàn)。更值得重視的是與19791980年普查的結(jié)果作粗略估計(jì)，1991高血壓患病率較19791980增高25，當(dāng)時(shí)估計(jì)全國(guó)高血壓病人約有1億。檢出的高血壓知曉率為26.6，服藥率為12.2，而控制率僅為2.9，與高血壓患者率形成鮮明對(duì)比。1998年進(jìn)行的高血壓全國(guó)性抽樣調(diào)查表明，上述情況非但得不到任何改善，反而進(jìn)一步嚴(yán)重化（麗水市參加了兩次調(diào)查，患病率達(dá)1113左右，居全國(guó)平均水平）。4.國(guó)內(nèi)首次房顫大規(guī)模流行病學(xué)研究：

3、胡大一教授、周自強(qiáng)博士等主持了此項(xiàng)研究，對(duì)我國(guó)人群的房顫患病率、并發(fā)癥及藥物控制等流行病學(xué)情況悉數(shù)摸清。在全國(guó)13個(gè)省份選取14個(gè)自然人群進(jìn)行了整群抽樣調(diào)查。研究表明，中國(guó)房顫患病率粗率為0.77，標(biāo)準(zhǔn)化率為0.61，男性病人（0.9）房顫患病率高于女性（0.7），患病率有隨年齡顯著增加的趨勢(shì)，80歲以上組的房顫病人患病率最高（7.5）。房顫病人中的瓣膜型、非瓣膜型、孤立性房顫所占比例分別為12.9、65.2、21.9。房顫病人腦卒中率（13.0）明顯高于非房顫人群（2.4），其中絕大多數(shù)是缺血性腦卒中，而高血壓病人中房顫患病率（1.16）也顯著高于非高血壓病人中房顫的患病率（0.55）。結(jié)果

4、還顯示，中國(guó)房顫病人的服藥率極低，超過(guò)97的病人從不服用華法林，同時(shí)僅有20.1的房顫病人經(jīng)常服用阿司匹林?？刂菩穆仕幬铮ㄈ缪蟮攸S和阻滯劑）的應(yīng)用情況同樣不容樂(lè)觀。相對(duì)一些發(fā)達(dá)國(guó)家，中國(guó)房顫人群的服藥率還有很大距離。腦卒中發(fā)生率高和抗凝藥物服藥率低，是中國(guó)房顫病人的特點(diǎn)。服用阿司匹林與阿司匹林耐受現(xiàn)象也引起了一定的關(guān)注。5.心血管危險(xiǎn)因素：經(jīng)典的三大危險(xiǎn)因素“高血壓、高血脂、糖尿病”在新的背景下又有了太多意義，隨著我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)更趨于老化，高血壓的患病率增長(zhǎng)很快，血清膽固醇水平和體重指數(shù)在全國(guó)多數(shù)地區(qū)呈現(xiàn)增長(zhǎng)，糖尿病患病率增加。吸煙率居高不下，生態(tài)環(huán)境的破壞，生活方式更加緊湊，A型性格的凸現(xiàn)

5、，預(yù)示在未來(lái)的若干年中心血管疾病的患病率及死亡率仍將繼續(xù)上升。 二、高血壓病1.高血壓病危險(xiǎn)因素研究：調(diào)查顯示在國(guó)人中高鹽飲食、超重和過(guò)度飲酒已成為高血壓病的主要危險(xiǎn)因素。中美心血管疾病流行病學(xué)合作研究表明基線體重指數(shù)每增加3，男性和女性高血壓發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)分別增高50和57，持續(xù)飲酒比不飲酒者高血壓的發(fā)病危險(xiǎn)分別增高40和50。預(yù)示改善不良生活習(xí)慣，特別是飲食習(xí)慣已成為高血壓病防治的重要內(nèi)容。2.高血壓病的基礎(chǔ)研究：數(shù)十年來(lái)，許多研究所都致力于交感神經(jīng)系統(tǒng)與高血壓發(fā)病機(jī)制的研究，發(fā)現(xiàn)有高血壓家族史的血壓正常者血漿去甲腎上腺素與多巴胺羥化酶均顯著高于對(duì)照人群，提示交感神經(jīng)參與高血壓的始動(dòng)機(jī)制。

6、上海高血壓研究所還對(duì)氨基酸代謝異常與高血壓的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)我國(guó)人群血清苯丙氨酸與血壓呈負(fù)相關(guān)，提示高血壓可能與苯丙氨酸遺傳性代謝障礙有關(guān)。醫(yī)科院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠研究結(jié)果表明高血壓動(dòng)物平滑肌細(xì)胞Ca2的運(yùn)轉(zhuǎn)、利用和代謝各環(huán)節(jié)都發(fā)生了障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)游離Ca2增多，平滑肌細(xì)胞收縮性增強(qiáng)。這種障礙可能是一種遺傳性缺陷。90年來(lái)高血壓的胰島素機(jī)制得到了進(jìn)一步闡明，作為心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素或等危癥，即代謝綜合癥已在多方引起的極大的關(guān)注。胰島素致高血壓的主要機(jī)制為：與其刺激腎小管重吸收鈉；激活交感神經(jīng)活性；影響鈉鉀ATP酶活性；激發(fā)血管平滑肌增生肥厚； 以及與生長(zhǎng)激素抑制因子相互

7、作用等有關(guān)。3.中國(guó)高血壓防治指南和美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC-7）：在中國(guó)高血壓聯(lián)盟主持及衛(wèi)生部的支持下，我國(guó)心血管界1999年制定了中國(guó)高血壓防治指南，這是一個(gè)既與國(guó)際接軌，又較符合我國(guó)實(shí)際的一個(gè)實(shí)用性很強(qiáng)的“指南”。在高血壓的定義和分類方面，既按高血壓的水平予以分級(jí)，又按病人的心血管危險(xiǎn)程度予以分層，兩者結(jié)合可以對(duì)病人的預(yù)后做出更客觀的評(píng)估，為高血壓的防治措施及目標(biāo)提供有力的理論依據(jù)。當(dāng)然由于新指南在血壓分級(jí)評(píng)估上存在著臨床上難以克服的實(shí)際問(wèn)題“以那次血壓為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分級(jí)”，以往的分期標(biāo)準(zhǔn)在很多時(shí)候仍被沿用，這也可能成為指南再版的重要內(nèi)容。美國(guó)JNC-7

8、的實(shí)質(zhì)內(nèi)容在許多方面與我國(guó)治療指南類同，也提出的一些值得參考的觀點(diǎn)。JNC-7認(rèn)為50歲以上成人收縮壓達(dá)到或超過(guò)140mmHg是比舒張壓更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素；血壓從115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心血管疾病的危險(xiǎn)性成倍增加；收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg為高血壓前期，應(yīng)改善生活方式來(lái)預(yù)防心血管疾??；噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)無(wú)合并癥的高血壓患者，可單獨(dú)或與其它類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，存在高危因素時(shí)，應(yīng)首選其它類型的降壓藥（ACEI、ARB、阻滯劑或鈣拮抗劑）；只有有患者積極配合的前提下，最細(xì)致的臨床醫(yī)生選用最有效的治療，才能夠控制好血壓，感情交流可提高醫(yī)

9、生的信任度，有助于療效。4.抗高血壓治療：十余年來(lái)國(guó)內(nèi)組織了多項(xiàng)大系列前瞻性的臨床研究，部分研究已進(jìn)入國(guó)際先進(jìn)行列?！袄夏晔湛s期高血壓臨床試驗(yàn)”為國(guó)內(nèi)首項(xiàng)大系列隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床研究，入選2394例老年收縮期高血壓患者，經(jīng)4年隨訪，發(fā)現(xiàn)腦卒中降低了38(P=0.01)，所有致死和非致死性心血管事件降低了37(P=0.004)。上海市的協(xié)作研究“硝苯地平治療老年高血壓預(yù)防并發(fā)癥前瞻性研究(STONE)”，表明腦血管病發(fā)生率在27個(gè)月時(shí)下降57。這兩項(xiàng)工作為我國(guó)高血壓病的治療學(xué)臨床試驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)，并且為用鈣通道阻斷劑治療高血壓提供了重要理論依據(jù)。另外一些國(guó)際合作研究也紛紛在國(guó)內(nèi)揭曉，高血壓病的治療

10、學(xué)更趨于對(duì)藥物治療的利益與危害進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。5、.繼發(fā)性高血壓的診治受到廣泛的關(guān)注：內(nèi)分泌激素多種體液因子聯(lián)合監(jiān)測(cè)的發(fā)展，影像學(xué)、超聲技術(shù)、血管介入技術(shù)等的發(fā)展，使得許多繼發(fā)性高血壓得到的及時(shí)的診斷和治療。值得提出的是，對(duì)年輕的高血壓患者的診治仍需加強(qiáng)，特別要注意詳細(xì)詢問(wèn)病史（家族史），排除繼發(fā)因素，如腎性、內(nèi)分泌相關(guān)性和藥物性等。 三、冠心病1.影響我國(guó)冠心病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)因素研究：高血壓、高脂血癥和糖尿病對(duì)冠心病的影響已取得共識(shí)（高血壓與冠心病關(guān)系略）。國(guó)家”八五”攻關(guān)課題對(duì)心腦血管病高發(fā)社區(qū)40萬(wàn)人群4年綜合干預(yù)研究得出，干預(yù)人群腦卒中發(fā)病率下降21.4，死亡率下降33.2，冠心病死亡

11、率較對(duì)照組降低27。上海市對(duì)9201位自然人群進(jìn)行813年隨訪觀察，結(jié)果表明，即使在血清膽固醇較低的人群中，冠心病死亡率與血清膽固醇水平仍呈正相關(guān)，最高水平組相對(duì)危險(xiǎn)性是最低水平組的4倍。飲食中的蛋白、脂肪、膽固醇攝入量都明顯增加已成為血清膽固醇水平上升的主要因素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)1997年，陶壽淇、諸駿仁等教授領(lǐng)導(dǎo)制訂了我國(guó)的”血脂異常防治建議”，旨在更規(guī)范地指導(dǎo)進(jìn)行合理的調(diào)脂治療，降低動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的危險(xiǎn)。2.動(dòng)脈粥樣硬化及脂蛋白研究：國(guó)內(nèi)一些作者分別就氧化低密度脂蛋白，及氧化極低密度脂蛋白進(jìn)行的研究，表明：氧化低密度脂蛋白(OxLDL)可刺激血管平滑肌細(xì)胞(SMC)、巨噬細(xì)胞(

12、M )表達(dá)單核細(xì)胞趨化蛋白。OxLDL能抑制MMC分泌NO，并能誘導(dǎo)這些細(xì)胞的凋亡。醫(yī)科院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所研究了北京鴨及樹鴿兩種動(dòng)物，它們均能抗動(dòng)脈粥樣硬化，這種特性與高HDL及Apo-A1有關(guān)。以Apo-A1基因轉(zhuǎn)入小鼠后血中HDL、apoA1水平明顯地升高。南京蔡海江等80年代在我國(guó)確診了首例家族性高膽固醇血癥，發(fā)現(xiàn)了11種LDL受體突變，并建立了單抗，以LDL受體基因轉(zhuǎn)入高膽固醇血癥家兔可使血脂固醇水平迅速下降。眾多的有關(guān)脂蛋白的基礎(chǔ)研究為動(dòng)脈粥樣硬化防治提供了堅(jiān)實(shí)的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。3.急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合征(acute coronary syndomes ACS)是近十年來(lái)心血管疾病研究的熱點(diǎn)，由于對(duì)ACS的病理基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)理的研究有了引人注目的進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致了治療策略的巨大變化。ACS 病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂、潰瘍和局部血栓形成，導(dǎo)致血管的不全或完全閉塞，引起血流的間斷或持續(xù)中斷進(jìn)而造成不同的心臟急性缺血事件。冠脈造影、血管內(nèi)超聲(IVUS)和尸檢等眾多研究提示ACS時(shí)所出現(xiàn)的閉塞性血栓，多發(fā)生在狹窄相對(duì)較輕的基礎(chǔ)上，引起ACS 的斑塊中有三分之二在破裂前病變狹窄程度小于50 。隨著狹窄程度增加，纖維帽增厚，斑塊逐漸趨于穩(wěn)定而不易破裂。臨