原發(fā)性十二指腸乳頭癌的臨床診治分析

1、    作者：孫念峰張建良傅勤燁 【摘要】  目的：探討十二指腸乳頭癌的早期診斷及治療效果。方法：回顧性分析收治的36 例經(jīng)手術(shù)及病理組織學(xué)檢查確診的十二指腸乳頭癌患者的臨床資料。十二指腸乳頭癌主要以進(jìn)行性無痛性黃疸（27例） 、上腹部隱痛（6例） 及上消化道出血（3例） 為首發(fā)臨床表現(xiàn)。術(shù)前纖維十二指腸鏡、ERCP、 MRCP、 B 超及CT檢查確診率分別為93.5%、100.0%、85.7%、86.1% 和 72.7%。結(jié)果：23 例行胰十二指腸切除術(shù)（Child術(shù)） , 11 例行十二指腸乳頭癌局部切除術(shù), 2 例行姑息性膽腸吻

2、合術(shù)。36例均行病理組織學(xué)檢查，切緣均無癌殘存。Child術(shù)及局部切除術(shù)術(shù)后的3 年生存率分別為42. 3 %和45.1 % ; 5 年生存率分別為30.6%和34.2% 。結(jié)論：纖維十二指腸鏡檢查、ERCP和MRCP 是診斷十二指腸乳頭癌的有效方法, 早期診斷、選擇合理的手術(shù)方式是治療的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】  十二指腸腫瘤·診斷·外科治療    Diagnosis and surgical treatment of duodenal papilla carcinoma       【ABSTRA

3、CT】Objective: To study the early diagnosis and treatment of duodenal papilla carcinoma. Methods: The clinical data of 36 patients with duodenal papilla carcinoma were analyzed retrospectively, which had been confirmed by operation and pathology. Painless jaundice （27 cases）, discomfort of upper abdo

4、men （6 cases） and hemorrhage of upper digestive tract （3 cases） were the main initial  clinical symptoms. The correct diagnostic rates for preoperative examinations were: duodenoendoscopy in 93.5%, ERCP in 100.0%, MRCP in 85.7%, BUS in 86.1% and CT in 72.7% of cases. Results: Twenty-three

5、cases underwent pancreatoduodenectomy, 11 cases received local resection, and 2 cases underwent cholecystojejunostomy. All patients had been examined by pathology, edge of the sample had not any carcinoma cell.The 3-year survival rate of Child operation and local resection were 42.3% and 45.1% respe

6、ctively, and the 5-year survival rates was30.6% and 34.2% respectively. Conclusions: Duodenoendoscopy, ERCP and MRCP were the major effective diagnostic methods for duodenal papilla carcinoma. Early diagnosis and selection of rational operation were the key for the treatment.    【KEY WORDS

7、】 Duodenal Neoplasms·Diagnosis·Surgical treatment    十二指腸乳頭癌臨床較少見,僅占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的1 %。早期十二指腸乳頭癌常用的手術(shù)方式包括胰十二指腸切除（Child）術(shù)和腫瘤局部切除術(shù)。Child術(shù)對患者的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而局部切除術(shù)難以對腫瘤行根治性切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)。本研究就十二指腸乳頭癌的臨床表現(xiàn)、診斷及外科治療進(jìn)行探討, 以提高診治水平。    1資料與方法    1.1一般資料收集我院1997年9月2007年8月手術(shù)治療的病理組織學(xué)檢查確診

8、的十二指腸乳頭癌患者36例，其中男21 例, 女15 例, 年齡41 78歲，平均年齡58.2歲。腫瘤均發(fā)生在十二指腸乳頭部位。伴有合并癥者15 例, 其中心臟病7 例, 糖尿病3例,膽汁性肝硬化2 例,慢性支氣管炎并肺氣腫2 例,哮喘1 例。    1.2臨床表現(xiàn)及術(shù)前診斷本組病例的首發(fā)癥狀為黃疸27 例, 上腹部隱痛6 例, 上消化道出血3 例。全組實(shí)施纖維十二指腸鏡檢查31 例次, 確診29 例, 診斷準(zhǔn)確率為93.5 % ; 逆行性胰膽管造影（ERCP） 22 例次, 全部（100 %） 確診; 磁共振膽胰管顯像（MRCP） 7 例,確診6 例（85.7%）。36

9、例均行B 超檢查, 其中31例顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張, 提示低位膽道梗阻（86.1%） 。33 例行CT 檢查, 其中24 例提示低位膽道梗阻并發(fā)現(xiàn)十二指腸降段占位病變（72.7%） 。    1.3手術(shù)方式本組病例行Child術(shù)23 例（63.9）, 行十二指腸乳頭癌局部切除術(shù)11 例（30.6%）； 因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無法根治性切除而行姑息性膽-腸吻合術(shù)2例（5.6%）。    2結(jié)果    2.1病理組織學(xué)檢查結(jié)果乳頭狀腺癌14 例,乳頭管狀腺癌11 例,管狀腺癌4 例，腺癌5 例,乳頭狀和乳頭管狀腺瘤局部癌變2 例。全組均行切緣病理

10、組織學(xué)檢查, 均未見癌細(xì)胞，其中1例行局部切除術(shù)后檢查切緣有癌殘存，改行Child 術(shù)。9例伴淋巴轉(zhuǎn)移。    2.2手術(shù)并發(fā)癥及處理結(jié)果本組無術(shù)中死亡病例。Child術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8 例, 發(fā)生率為34.8%（8/23）, 包括胰瘺5 例, 腹腔及切口感染2 例, 出血1 例。對癥狀較輕的4 例胰瘺經(jīng)腹腔雙套管持續(xù)沖洗結(jié)合靜脈滴入生長激素釋放抑制激素治療23 周后痊愈; 1 例胰瘺及1 例術(shù)后持續(xù)高熱患者，考慮腹腔感染，行第2 次剖腹探查術(shù),術(shù)后痊愈。腹腔感染患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)為膽管-空腸吻合口瘺, 給予腹腔沖洗及局部放置雙套管持續(xù)沖洗，處理后痊愈。此外，1 例切口感染患者經(jīng)換

11、藥及局部理療后痊愈; 1 例胃應(yīng)激性潰瘍出血，經(jīng)內(nèi)科治療痊愈。十二指腸乳頭癌局部切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染1 例,發(fā)生率為9.09%（1/11），經(jīng)腹腔雙套管持續(xù)沖洗結(jié)合靜脈滴入生長激素釋放抑制激素后痊愈。    2.3隨訪本組31 例患者獲隨訪, 隨訪率為86.1 %（31/36）。Child術(shù)及局部切除術(shù)后的3 年生存率分別為42.3%和45.1% ; 5 年生存率分別為30.6% 和34.2%。2例姑息性膽腸吻合術(shù)患者分別于術(shù)后4個月和9個月死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。    3討論    3.1十二指腸乳頭癌的診斷及手術(shù)方式選擇十二指腸乳頭癌

12、是較少見的腫瘤,在所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤中,十二指腸乳頭癌不到1 %。但是,在壺腹周圍惡性腫瘤中,十二指腸乳頭癌占第2 位,且有逐年增加趨勢。十二指腸乳頭癌由于病變位置特殊, 一般早期即可引起膽道下段梗阻癥狀, 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性無痛性黃疸。本組病例中75.0% （27/36） 以黃疸為首發(fā)癥狀。B 超、CT 及MRCP 檢查可對十二指腸乳頭癌起篩選作用, 通過ERCP、十二指腸鏡及乳頭部檢查確診。隨著MRCP技術(shù)的開展， MRCP在乳頭癌定性及定位診斷中顯示出明顯優(yōu)勢：1）能準(zhǔn)確顯示梗阻部位, 如膽管或胰管同時擴(kuò)張即可明確乳頭部梗阻；2）無需應(yīng)用具有潛在危險(xiǎn)性的造影劑；3）無創(chuàng)傷性,無嚴(yán)重并發(fā)癥

13、,技術(shù)操作無依賴性。但其缺點(diǎn)是對于腫瘤直徑< 1 cm , 膽管下段未完全梗阻的患者難以找到直接證據(jù)。    十二指腸乳頭癌確診后，手術(shù)切除是目前最有效的治療方式。治療常采用Child術(shù)和腫瘤局部切除術(shù)。目前多數(shù)研究提倡行Child術(shù)-，胰十二指腸切除術(shù)是目前唯一治愈十二指腸乳頭癌的方法。術(shù)前需要糾正貧血及低蛋白血癥, 合并黃疸者于術(shù)前肌肉注射維生素K1 可以改善凝血功能。本組27例合并黃疸的患者于術(shù)前肌肉注射維生素K1 , 術(shù)中證實(shí)可以減少術(shù)野滲血。十二指腸乳頭癌以直接浸潤?quán)徑K器和淋巴轉(zhuǎn)移為主, 浸潤轉(zhuǎn)移和腫瘤大小無明顯關(guān)系, 存在“跳躍”轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性,所以C

14、hild手術(shù)是十二指腸乳頭癌的首選術(shù)式。有文獻(xiàn)報(bào)道其5 年生存率為25% 37%-。    1899年Halsted 首次發(fā)表局部切除治療十二指腸乳頭癌的報(bào)告。手術(shù)時術(shù)者應(yīng)熟悉胰膽管局部解剖,明確胰膽管開口形式,這對術(shù)中胰膽腸成形有重要意義。局部切除術(shù)創(chuàng)傷小,切除范圍小,手術(shù)合并癥及死亡率相對較低,因此受到外科醫(yī)生的重視。研究發(fā)現(xiàn)，與胰十二指腸切除術(shù)相比，局部切除術(shù)雖然腫瘤切除不徹底，但二者的生存曲線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Bottger等研究結(jié)果顯示Vater壺腹癌局部切除術(shù)后5年生存率為35。但局部切除術(shù)無法清除淋巴結(jié)，腫瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)，故需慎重選擇適應(yīng)證

15、。本組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率僅為9.09% , 明顯低于Child術(shù)的34.8% 。結(jié)合文獻(xiàn)10及本組局部切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn), 筆者認(rèn)為十二指腸乳頭癌局部切除術(shù)適應(yīng)證為：1） 腫瘤直徑< 2 cm , 且分化程度高或良性腫瘤局灶惡變, 術(shù)中腫瘤切除后切緣病理活組織檢查陰性, 無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移; 2）高齡或周身情況不允許行胰十二指腸切除術(shù)的高危因素患者。乳頭癌局部切除術(shù)的效果與手術(shù)切除范圍、腫瘤大小、浸潤程度、浸潤范圍、組織學(xué)類型、分化程度和有無淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)。    無法切除的十二指腸乳頭癌只能接受姑息性療法,目的是解決因腫瘤引起的梗阻性黃疸及胃出口梗阻,改善患者的生活質(zhì)量

16、。姑息性療法包括：1）膽總管空腸吻合術(shù)及胃空腸吻合術(shù); 2）內(nèi)鏡植入膽管或十二指腸支架；3）經(jīng)皮、經(jīng)肝以介入方法放置膽管引流或植入支架。本組行姑息性膽-腸吻合術(shù)2 例，分別于術(shù)后4 個月和9 個月死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。    3.2十二指腸乳頭癌術(shù)后常見并發(fā)癥Child術(shù)不但能完整切除腫瘤、徹底清除肝十二指腸韌帶和胰腺周圍淋巴結(jié), 而且還可以避免因腫瘤生長、糜爛、消化道出血引起的并發(fā)癥及腫瘤轉(zhuǎn)移引起的頑固性疼痛, 能夠提高患者生存質(zhì)量。較嚴(yán)重的并發(fā)癥包括:胰瘺、膽瘺和腹腔內(nèi)出血等，有研究報(bào)道十二指腸乳頭癌行胰十二指腸切除后，并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%。隨著經(jīng)驗(yàn)的累積、醫(yī)療技術(shù)及手

17、術(shù)前后護(hù)理的進(jìn)步, 術(shù)后并發(fā)癥和死亡率大大降低，資料顯示上述三項(xiàng)較嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率下降至11.6%。    乳頭癌局部切除術(shù)常見并發(fā)癥有:膽瘺、胰瘺、壞死性胰腺炎、胃排空障礙與十二指腸梗阻、腹腔與消化道出血和腹腔內(nèi)感染與膿腫。針對這些并發(fā)癥,筆者認(rèn)為手術(shù)時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）熟悉十二指腸乳頭周圍局部解剖,膽胰管開口與十二指腸之間的相互關(guān)系。2）膽管與十二指腸后壁及胰管切開壁與膽管縫合時,不能夾雜胰腺組織。3）十二指腸降部前壁縱形切開56 cm , 不宜過長。由于漿膜下血供豐富, 需要嚴(yán)格止血，以防止血腫形成影響愈合導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生十二指腸瘺。4）局部切除的關(guān)鍵是切緣無癌環(huán)乳頭

18、切除,切緣距腫瘤至少1.0 cm，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。膽管與胰管開口整形時用5-0 可吸收線間斷縫合, 使膽胰管末端與十二指腸后壁嚴(yán)密縫合,完全上皮化; 同時膽胰管內(nèi)放置引流管, 避免術(shù)后膽、胰瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥。5）術(shù)中常規(guī)做腸、膽管、胰管三處切緣冷凍病理組織學(xué)檢查, 若發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞殘留, 則應(yīng)擴(kuò)大切除范圍或改行Child手術(shù)。6）術(shù)中可經(jīng)乳頭逆行插管以判斷腫瘤與乳頭和膽道的關(guān)系，如有黃疸且插管困難，可切開膽總管，經(jīng)膽道內(nèi)置管以顯露十二指腸乳頭?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 劉允怡，賴俊雄.十二指腸乳頭癌J.腹部外科，2005，18（3）：134-135.2 Koj I, Yama

19、guch I, Chiji WA, et al. Comparison of endoscopic retrograde and magnetic resonan cecholangio pancreatiography in the surgical diagnosis of pancreatic diseaseJ. Am J Surg,1998, 175:203-208.3 Spira IA, Ghazi A, Wolff WI. Primary adenocarcinoma of the duodenumJ. Cancer, 1977,39（4）:1721-1726.4 Lai EC, Doty JE, Irving C, et al. Primary adenocarcinoma of duodenum: analysis of survivalJ. World J Surg, 1988,12（5）:695-699.5 原春輝, 劉永峰, 何三光. 原發(fā)性十二指腸腫瘤86例的診斷和治療J.中國普通外科雜志, 2005，14（10）：757-759.6 杜曉輝，李榮，宋少柏，等. 原發(fā)性十二指腸癌101例的診斷和治療J.中華胃腸外科雜志,2003, 6（4）：