醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案

1、    醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案        醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP發(fā)病率0.5%1.0%，在西方國(guó)家居醫(yī)院感染的第24位；ICU內(nèi)發(fā)病率15%20%，其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18%60%，病死率超過(guò)50%。我國(guó)H

2、AP發(fā)病率1.3%3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)。HAP在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與CAP有顯著不同。本指南從HAP的特點(diǎn)出發(fā)，并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預(yù)防與控制的理論與實(shí)踐，對(duì)臨床處理提供指導(dǎo)，以期提高HAP的診斷水平，促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，改善預(yù)后，減少發(fā)病。一、HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP。但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10%20%患者X線檢查完全正常。二

3、、HAP的病原學(xué)診斷與CAP的要求與步驟相同。必須特別強(qiáng)調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要性甚過(guò)CAP。HAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次。呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本(包括下呼吸道標(biāo)本)病原學(xué)檢查存在的問(wèn)題不是假陰性，而是假陽(yáng)性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外，呼吸道分泌物分離到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭陽(yáng)性細(xì)菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確。在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查。為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼

4、吸道防污染采樣技術(shù)。在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療。不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、追溯感染源、制定有效控制措施。三、HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)1.危險(xiǎn)因素：(1)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2)醫(yī)源性：長(zhǎng)期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。(3)危險(xiǎn)因素與

5、病原學(xué)分布的相關(guān)性：金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌：長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。軍團(tuán)菌：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素。厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入。2.病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)：輕、中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院5天、機(jī)械通氣4天)，無(wú)高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無(wú)明顯異常。重癥：同CAP。晚發(fā)性發(fā)病(入院>5天、機(jī)械通氣>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。四、HAP的抗菌治療1.經(jīng)驗(yàn)性治療：(1)輕、中癥HAP：常見病原體：腸桿菌科

6、細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等?？咕幬镞x擇：第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。(2)重癥HAP：常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌?？咕幬镞x擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素(針對(duì)M

7、RSA)；當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。2.抗病原微生物治療：(1)金黃色葡萄球菌(MSSA)首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲?唑、氟喹諾酮類。MRSA首選：(去甲)萬(wàn)古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星：替代(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))：氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素。(2)腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗(yàn)可以單用)。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑。(3)流感嗜血桿菌：首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲?

8、唑、氟喹諾酮類。替代：內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)。(4)銅綠假單胞菌：首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類。替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。(5)不動(dòng)桿菌：首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。(6)軍團(tuán)桿菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。(7)厭氧菌：首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、

9、頭孢西丁。(8)真菌：首選：氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對(duì)氟康唑敏感。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)，但不良反應(yīng)重，當(dāng)感染嚴(yán)重或上述藥物無(wú)效時(shí)可選用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌)；咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等)。(9)巨細(xì)胞病毒：首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白(IVIG)、或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸鈉。(10)卡氏肺孢子蟲：首選：復(fù)方磺胺甲?唑，其中SMZ 100 mg.kg-1.d-1、TMP 20 mg.kg-1.d-1，口服或靜脈滴注，q6 h。替代：戊烷脒24

10、 mg.kg-1.d-1，肌注；氨苯砜，100 mg/d聯(lián)合TMP 20 mg.kg-1.d-1，口服，q6 h。3.療程：應(yīng)個(gè)體化。其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。以下是一般的建議療程。流感嗜血桿菌1014天，腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌1421天，銅綠假單胞菌2128天，金黃色葡萄球菌2128天，其中MRSA可適當(dāng)延長(zhǎng)療程?？ㄊ戏捂咦酉x1421天，軍團(tuán)菌、支原體及衣原體1421天。五、HAP抗菌治療評(píng)價(jià)和處理HAP抗菌治療無(wú)效常見原因：1.診斷不可靠：非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或評(píng)估錯(cuò)誤。2.病原體清除困難：耐藥、呼吸道藥物濃度不足(藥物或解剖因素)、感染的肺外擴(kuò)

11、散、呼吸機(jī)有關(guān)污染源持續(xù)存在、宿主免疫防御機(jī)制損害。3.二重感染或肺外擴(kuò)散。4.因藥物不良反應(yīng)，用藥受限。5.系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，肺損傷甚至多器官功能衰竭。處理：1.確立可靠病原學(xué)診斷，參考藥敏或血藥濃度等相關(guān)測(cè)定，慎重和周密地制定或調(diào)整治療方案。2.消除污染源，防止交叉感染。3.防止其他可能引發(fā)或加重肺損傷的因素。六、HAP的預(yù)防1.患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性。2.診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作制度。醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡(jiǎn)便和有效措施之一。3.盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間。減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間。盡量避免或減少使用H2-受體阻滯劑和

12、抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。4.選擇性胃腸道脫污染和口咽部脫污染預(yù)防HAP有待進(jìn)一步研究，目前不提倡使用。避免呼吸道局部應(yīng)用抗生素。(此指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于1998年5月在上海召開的第三屆全國(guó)肺部感染及間質(zhì)性肺病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)) (收稿：1998-10-26修回：1998-12-20)(本文編輯：王娟)附錄肺炎相關(guān)部分術(shù)語(yǔ)界定及說(shuō)明一、下呼吸道感染指聲門以下的氣道感染，主要有急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎合并感染、支氣管擴(kuò)張癥合并感染。通常也包括肺炎。二、急性氣管-支氣管炎以累及氣管-支氣管為特征、區(qū)別于上呼吸道感染和肺炎而相對(duì)獨(dú)立的一種急性炎癥，一般僅表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，少數(shù)病人可以有

13、發(fā)熱和全身癥狀。病原體以病毒為主。三、慢性支氣管炎合并感染慢性支氣管炎患者咳嗽、咳痰、氣急癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰。其病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等。四、肺膿腫指肺炎壞死形成膿腔。常見的誘因是吸入，常為需氧菌和厭氧菌混合感染。五、吸入性肺炎指內(nèi)源性或外源性物質(zhì)吸入下呼吸道，其病理變化包括化學(xué)性肺炎、機(jī)械性阻塞和細(xì)菌性感染，后者主要為口咽部細(xì)菌包括厭氧菌。導(dǎo)致吸入的因素有意識(shí)障礙、吞咽功能失調(diào)、胃液返流、神經(jīng)肌肉疾病(多發(fā)性硬化、Parkinsons病、重癥肌無(wú)力等)、會(huì)厭屏障功能破壞等。六、非典型肺炎相對(duì)于經(jīng)典的大葉性肺炎而言，早年肺炎支原體肺炎病原體尚未完全明確時(shí)，因其表現(xiàn)

14、不夠典型而用此稱，也曾泛指通常細(xì)菌以外的病原體所致肺炎?，F(xiàn)主要指肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)桿菌引起的肺炎，這些病原體亦稱非典型病原體。倡用此稱在于它的治療選擇，即大環(huán)內(nèi)酯類抗生素非常有效。但“非典型肺炎”之稱在概念上有欠準(zhǔn)確和規(guī)范，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)具體的病原學(xué)診斷。附錄成人呼吸系統(tǒng)感染常用抗微生物藥物劑量和方法CAP及HAP患者常用抗微生物藥物的劑量和使用方法可參考表1。表1成人呼吸系統(tǒng)感染常用抗微生物藥物劑量和方法藥物口服劑量胃腸外給藥劑量青霉素類青霉素G(penicillin G)80萬(wàn)U1 000萬(wàn) U/d、im、iv或iv gtt，q46h。青霉素G鉀鹽不宜靜注，普魯卡因青霉素G僅適用于肌注

15、青霉素V(penicillin V)2 g/d，qid氨芐西林(ampicillin)12 g/d，qid412 g/d，iv gtt,q6h氨芐西林/舒巴坦鈉(ampicillin/sulbactam)0.751.5 g/d,bid612 g/d,iv gtt或im，q68h阿莫西林(amoxicillin)1.54 g/d，tid阿莫西林/克拉維酸(amoxicillin/clavulanate)1.53 g/d,tid3.64.8 g/d,iv gtt,q68 h替卡西林/克拉維酸(ticarcillin/clavulanate)12.625.6 g/d，iv gtt,q46 h哌拉西林

16、(peperacillin)416 g/d，iv gtt或im,q46 h哌拉西林/他佐巴坦(peperacillin/tazobactam)13.5 g/d，iv gtt,q8h美洛西林(mezlocillin)24 g/d,q6h1218 g/d,iv gtt,q46 h頭孢菌素類頭孢氨芐(cefalexin)12 g/d,qid頭孢唑啉(cefazolin)26 g/d iv gtt或im,q612 h頭孢拉啶(cefradine)12 g/d,qid26 g/d iv gtt或im,q612 h頭孢呋辛(cefuroxime)2.254.5 g/d，iv gtt或im，q68 h頭孢呋

17、新酯(cefuroxime axetil)0.51 g/d，q12 h頭孢西丁(cefoxitin)312 g/d，iv gtt或im，q6-8 h頭孢克洛(cefaclor)0.751.5 g/d，q8h頭孢曲松(ceftriaxone)12 g/d,iv gtt或im,q24h頭孢噻肟(cefotaxime)212 g/d iv gtt或im,q6-8 h頭孢布烯(cefobid)0.4 g/d，q1224 h頭孢哌酮(cefoperazone)28 g/d，iv gtt或im、q812 h頭孢哌酮/舒巴坦鈉(cefoperazone/sulbactam)28 g/d，iv gtt或im、

18、q812 h頭孢他啶(ceftazidime)26 g/d，iv gtt或im、q812 h其他內(nèi)酰胺類亞胺培南/西司他丁(imipenem/cilastatin)1.54 g/d,iv gtt，q68 h氨曲南(aztreonam)1.56 g/d,iv gtt，或im,q68 h氨基糖苷類慶大霉素(gentamycin)35 mg.kg-1.d-1(1 mg1 000 U)，iv gtt或im，q1224 h阿米卡星(amikacin)15 mg.kg-1.d-1(1 mg1 000 U),iv gtt或im,q1224 h妥布霉素(tobramycin)35 mg.kg-1.d-1(1

19、mg1 000 U)，iv gtt或im，q824 h奈替米星(netilmicin)46 mg.kg-1.d-1(1 mg1 000 U)，iv gtt或im，q1224 h大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(erythromycin)12 g/d,q68 h14 g/d，iv gtt，q6 h羅紅霉素(roxithromycin)0.3 g/d,bid克拉霉素(clarthromycin)0.51 g/d,q12 h1 g/d,iv gtt,q12h阿齊霉素(azithromycin)0.5 g第1天，以后0.25 g/d，qd×4 d，或0.5 g/d,qd×3d四環(huán)素類多西環(huán)素(do

20、xycycline)首劑0.2 g，以后0.1 g，q1224 h二甲胺四環(huán)素(minocycline)首劑0.2 g，以后0.1 g，q12h氯霉素(chloramphenicol)12 g/d,q6h50100 mg.kg-1.d-1,iv gtt,q6h氟喹諾酮類氧氟沙星(ofloxacin)0.40.6 g/d,q812 h0.20.4 g/d,iv gtt,q12h環(huán)丙沙星(ciprafloxacin)0.51.5 g/d，q812h0.20.4 g/d,iv gtt,q12h左氧氟沙星(levofloxacin)0.30.4 g/d,q812h司帕沙星(sparfloxacin)0.2 g/d,qd其他林可霉素(lincomycin)1.21.8 g/d,im,q812h；1.22.4 g/d，iv gtt,q812h克林霉素(clindamycin)0.61.8 g/d