保險保障計劃.doc

1、保險保障方案保險保障方案 一、在職人員保險方案 保險責(zé)任工程 保險責(zé)任簡要描繪 保險金額 補充門診、急診保障 無免賠 1.社保起付線以下賠付 50% 2.起付線至封頂線7500元局部由社保報銷后的個人自負(fù)合理醫(yī)療費用不含局部自費和全部自費費用賠付 90% 補充住院保險金 無免賠 1.起付線以下賠付 50% 2.起付線以上至封頂線 45 萬局部，經(jīng)社保報核后的個人自負(fù)合理醫(yī)療費用不含局部自費和全部自費費用按 85%比例賠付二、退休人員保險方案 保險責(zé)任工程 保險責(zé)任簡要描繪 補充門診、急診保障 無免賠 1.社保起付線以下賠付 50% 2.起付線至封頂線7500元局部由社保報銷后的個人自負(fù)合理醫(yī)療

2、費用不含局部自費和全部自費費用賠付 90% 補充住院保險金 無免賠 1.起付線以下賠付 50% 2.起付線以上至封頂線 45 萬局部，經(jīng)社保報核后的個人自負(fù)合理醫(yī)療費用不含局部自費和全部自費費用按 85%比例賠付 三、勞模保險方案 保險責(zé)任工程 保險責(zé)任簡要描繪 補充門診、急診保障 無免賠 注：醫(yī)院資質(zhì)查詢可撥打：區(qū)號 +12333 保險金申請材料 3.“補充門診、住院醫(yī)療保險金”的申請 由被保險人作為申請人填寫醫(yī)療保險金給付申請書，并憑以下證明、資料申請給付保險金：門診：1理賠申請書；2門診票據(jù)蓋門診收費章；3處方或清單票據(jù)顯示清單另附需提供清單；4做檢查需要報告檢查涉及 CT、_ 光片、核

3、磁住院：1理賠申請書；2住院票據(jù)；3出院小結(jié) 42 號表-全稱“天津市根本醫(yī)療保險住院申請支付審核表”醫(yī)院醫(yī)保科打印蓋章； 5員工本人身份證復(fù)印件正反面 門特：1理賠申請書；2指定醫(yī)院或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費用原始票據(jù)收據(jù)或報銷憑證；3處方或清單；4身份證復(fù)印件正反面理賠考前須知 1.材料要求：² 發(fā)票：發(fā)票姓名正確無誤并有醫(yī)院收費章，發(fā)票無需粘貼。2.提交要求：² 參加社保人員就醫(yī)必須使用醫(yī)?？⊕焯柧歪t(yī)，門診、門特、住院三類案件區(qū)分整理提交。3.就診特殊約定 ² 補充住院醫(yī)療異地就診約定：由于工作等原因長駐非投保地的被保險人，需按照投保當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險

4、管理規(guī)定申辦異地就診申請，經(jīng)投保當(dāng)?shù)厣绫９芾頇C(jī)構(gòu)審批同意后，保險人對發(fā)生在工作所在地二級以上公立醫(yī)院的符合投保當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險管理規(guī)定的由個人自負(fù)的異地就診合理醫(yī)療費用按照補充住院醫(yī)療責(zé)任約定承當(dāng)相應(yīng)保險責(zé)任； 被保險人由于出差、休假期間確因病情需要，在非投保地二級以上公立醫(yī)院因急診、住院發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人對符合投保當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險管理規(guī)定的由個人自負(fù)的異地就診合理醫(yī)療費用按照補充住院醫(yī)療責(zé)任約定承當(dāng)相應(yīng)保險責(zé)任； 理賠申請時需提供甲方公司人力資或人事部門出具的出差、休假等證明資料； ² 對于投保時告知已參加投保所在地社保的被保險人，假設(shè)就診時因個人原因未使用當(dāng)?shù)厣绫？ǎ?/p>

5、保險人不承當(dāng)相應(yīng)補充醫(yī)療保險責(zé)任。如出現(xiàn)非因職工個人原因未使用當(dāng)?shù)厣绫？ㄇ闆r，保險人在扣除本次就醫(yī)社保待遇后，承當(dāng)保險責(zé)任。² 交通事故住院醫(yī)療費用：假設(shè)被保險人投保有補充醫(yī)療保險責(zé)任，那么因交通事故導(dǎo)致的住院醫(yī)療費用是否屬于責(zé)任范圍參照社保所在地的醫(yī)療保險管理規(guī)定執(zhí)行。常見理賠問題 為了您的理賠可以順利有效的提交進(jìn)展，遞交理賠材料時，請防止發(fā)生下述情況：1.未使用社?？?醫(yī)?？ㄇ椅唇?jīng)結(jié)算； 2.缺少費用明細(xì)； 3.票據(jù)涂改； 4.就診疾病日期不在有效保期內(nèi)； 5.非本人就診/代開藥/體檢/預(yù)防免疫/先天性疾病 屬于除外責(zé)任； 6.康復(fù)室發(fā)生的醫(yī)療費用/各種醫(yī)療鑒定的工程費用。效勞聯(lián)

6、絡(luò)方式 v 平安效勞熱線：_-_請注意：該熱線的效勞時間為法定工作日 9:00-18:00，如客服專員工程經(jīng)理未在崗，請您留言。v 平安效勞郵箱：平安保險咨詢效勞信箱：如您有相關(guān)疑問，歡送您聯(lián)絡(luò)該郵箱。常規(guī)查詢我們會即時給您回復(fù)；對于非直接處理的問題，普通件我們會在 1 個工作日內(nèi)給您回復(fù)；疑難件我們會在 2 個工作日內(nèi)給您回復(fù)。請注意：以上郵箱的人工效勞時間為法定工作日 9:30-17:30。v 員工在線自助查詢保險政策、投保信息、理賠詳情：平安保險 網(wǎng)頁端平臺：一賬通 ._平安保險 手機(jī)端平臺：平安好福利 APP【專屬企業(yè)碼：】請注意：以上平臺請實名注冊、登錄后使用，詳細(xì)操作說明請詳見本手冊附件操作指引。v 平安上門理賠效勞時間：理賠日期 工作時間 理賠地點 20_ 年 12 月 2 日至 3 日周一至周二8:30-14:00 財富豪為酒店 20_ 年 12 月 9 日至 10 日周一至周二8:30-14:00 天津輕工職業(yè)技