運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)(共4頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)科室 床號(hào) 住院號(hào) 主管醫(yī)師 病歷評(píng)審員：項(xiàng) 目檢 查 要 點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分1、病歷基本內(nèi)容（20）1.1入院記錄131.1.1、入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；否決1.1.2、患者十二項(xiàng)個(gè)人信息書寫完整；1/項(xiàng)1.1.3、主訴簡明：是患者入院的主要癥狀（體征），持續(xù)時(shí)間或本次入院目的（主訴應(yīng)能反映主要疾病的特點(diǎn)）；21.1.4、現(xiàn)病史必須與主訴相符，能反映本次疾病起始演變、診療過程及目前情況（能反映主要疾病的特點(diǎn)）；中醫(yī)四診記錄要求全面、準(zhǔn)確。21.1.5、既往史內(nèi)容齊全（傳染病史、預(yù)防接種史、藥食物過敏史、手術(shù)外傷史、

2、輸血史等）；11.1.6、個(gè)人史、婚育史，女性的月經(jīng)史，家族史齊全；11.1.7、體格檢查項(xiàng)目書寫規(guī)范，無缺陷；11.1.8、手術(shù)病歷有專科情況；11.1.9、有實(shí)驗(yàn)室及器械檢查欄目，內(nèi)容記錄準(zhǔn)確；11.1.10初步診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序，主要診斷符合 ICD編碼基本原則；初步診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷，要求規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，第一診斷必須與主訴一致。 21.1.11有入院記錄書寫醫(yī)師簽名；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成修改及簽名；11.2首次病程記錄71.2.1、首次病程記錄有主管或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成修改及簽名；

3、否決1.2.2首次病程記錄應(yīng)有診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷和診療計(jì)劃；診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷，要求記錄全面，重點(diǎn)突出，依據(jù)充分72、三級(jí)查房（27）2.1一級(jí)查房記錄152.1.1、按規(guī)定書寫病程記錄（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情穩(wěn)定至少1次/3天，入院與手術(shù)后應(yīng)連續(xù)三天1次/天）；否決2.1.2、患者病情演變情況原因分析，處理措施及效果；應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化22.1.3、重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及臨床意義；12.1.4、上級(jí)醫(yī)師查房意見與實(shí)施措施；12.1.5、醫(yī)囑更改及理由；12.1.6、實(shí)（試）驗(yàn)用

4、藥可能的副作用與可采用的措施；12.1.7、使用二/三線抗菌藥品的指征/理由/依據(jù)，有記錄；22.1.8、使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的指征，有記錄；12.1.9、專科特殊用藥的指征，有記錄；22.1.10、記錄會(huì)診目的，會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況；12.1.11、有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄12.1.12、輸血或使用血制品應(yīng)記錄輸血指征；12.1.13向患者及近親屬告知診療方面的重要事項(xiàng)，如診療（手術(shù)）方案變更，藥物可產(chǎn)生不良反應(yīng)等；12.2二級(jí)查房記錄62.2.1、上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間：主治醫(yī)師應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；如危重?fù)尵炔∪藨?yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成； 否決2.2.2、首次查

5、房記錄應(yīng)對(duì)病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完善（診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等）；22.2.3、病?；颊咧髦吾t(yī)師查房記錄不少于1次/天；22.2.4、查房記錄應(yīng)包括：（1）患者病情演變情況，（2）原因分析，（3）診療方案/處理措施，有查房醫(yī)師簽名；22.3三級(jí)查房記錄62.3.1、副主任以上醫(yī)師查房記錄在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成；否決2.3.2、查房記錄應(yīng)有對(duì)病情分析及診療的意見；22.3.3、對(duì)所采取的重要診療措施及效果的評(píng)價(jià)；22.3.4、對(duì)重要醫(yī)囑更改及理由；23、圍手術(shù)（含介入）期管理（10）3.1術(shù)前53.1.1、每例手術(shù)前應(yīng)有術(shù)前（介入前）小結(jié)，包括：否決 A.對(duì)病情有重點(diǎn)簡述(癥狀、

6、體征、輔助診斷信息)；1 B.術(shù)前診斷; 1C.全身情況/重要臟器功能的評(píng)估; 1D.手術(shù)適應(yīng)癥/指征; 1E.術(shù)前準(zhǔn)備/輸血; 1F.擬實(shí)施手術(shù)名稱/麻醉; 1G.術(shù)者與助手; 1H.常規(guī)手術(shù)應(yīng)于術(shù)前24小時(shí)完成知情同意書的簽字工作; 1I. 對(duì)中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者查房與簽字; 1J.大型及高危手術(shù)與新手術(shù)等應(yīng)有科主任查房記錄與簽字; 1K.在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之當(dāng)日(急診為手術(shù)實(shí)施前)完成;否決3.1.2、甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論，包括：否決A.由副主任以上醫(yī)師主持下的討論; 1B.術(shù)前診斷認(rèn)定; C.全身情況/重要臟器功能的評(píng)估; 1D.手術(shù)適應(yīng)癥/指征; 1E.對(duì)可能出

7、現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況的對(duì)策; 1F.擬實(shí)施手術(shù)名稱/麻醉; 1G. 在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)前完成;13.2術(shù)后(5)否決3.2.1、手術(shù)記錄：手術(shù)者應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；在個(gè)別情況時(shí)可由一助書寫，但需有手術(shù)者簽名認(rèn)可；包括： A.手術(shù)后的診斷; 1B.手術(shù)過程, 術(shù)中所見及處理情況; 1C.手術(shù)醫(yī)師及助手姓名; 1D.手術(shù)前后狀態(tài)的圖示; 1E.標(biāo)本去向, 引流管設(shè)置, 出血量, 器材與紗布清點(diǎn)情況等; 1F.手術(shù)中病人的生理狀態(tài)及對(duì)麻醉效果評(píng)價(jià);13.2.2、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)完成，包括：否決 A.手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中出血情況; 1B.術(shù)后處理措施; 1C.術(shù)后

8、情況以及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等; 13.2.3、麻醉后隨訪應(yīng)有記錄；否決4、知情同意（10）4.1、特殊檢查、特殊治療前須簽署知情同意書，知情同意書須有患者或家屬及醫(yī)師簽名，在醫(yī)囑下達(dá)后完成（包括醫(yī)患溝通備忘錄）；否決 A.輸血或使用血制品; 1B.手術(shù); 1C.麻醉; 1D.介入治療; 1E.有創(chuàng)診療操作; 1F.呼吸機(jī)、血液凈化; 1G.自費(fèi)藥品及器材; 1H.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科; 1I. 高額醫(yī)技術(shù)檢查; 1J.各類腔鏡檢查; 15、其他記錄105.1、交班記錄應(yīng)由交班醫(yī)師于交班前及時(shí)完成；15.2、接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成；15.3、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科前書寫完成；15

9、.4、轉(zhuǎn)入記錄于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；15.5、階段小結(jié)每月書寫一次 15.6、已輸血病例中應(yīng)有輸血前常規(guī)檢查報(bào)告單；否決5.7、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程記錄中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征及有無輸血反應(yīng)；25.8、輸血治療病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名輸血同意書；否決5.9、搶救醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)記錄，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；15.10、搶救記錄應(yīng)及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；25.11、搶救醫(yī)囑與搶救記錄應(yīng)保持一致；否決5.12、搶救記錄中搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)；否決5.13、搶救記錄對(duì)病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救人員姓名及職稱進(jìn)行記錄；16、書

10、寫基本要求（6）6.1、病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水書寫或黑色打印。16.2、修改時(shí)應(yīng)注明修改日期并簽名；16.3、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名；26.4、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤；16.5、各類記錄均標(biāo)有時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）；17、病歷記錄的一致性（10）7.1、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容一致；否決7.2、醫(yī)囑所開具的診療措施與病程記錄內(nèi)容相一致；2.57.3、醫(yī)囑所開具的輔助檢查項(xiàng)目應(yīng)與檢查報(bào)告單結(jié)果相一致；2.57.4、病歷中轉(zhuǎn)抄的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致；2.57.5、病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確，不得相矛盾；2.58、醫(yī)囑單及相關(guān)內(nèi)容（5）8.1、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具、或執(zhí)行、或停止時(shí)間；18.2、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，不允許有非醫(yī)囑內(nèi)容；38.3、每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名；19、輔助檢查報(bào)告單（2）9.1、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查報(bào)告單回報(bào)當(dāng)日應(yīng)張貼在病歷中；19.2、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范