內分泌系統第一講

1、 內分泌及代謝疾病1 內分泌概念、組織器官及生理功能首先要搞清楚內分沁的軸：下丘腦（黨中共）發(fā)布命令-垂體（省級政府）-傳遞命令-靶腺（市級政府）-執(zhí)行命令還有一種機制是負反饋，比如： 靶腺（市級政府）分泌多了，就會上向級垂體（省級政府）反應情況，使垂體往下傳的命令少一點。下級分泌少了，也會上向級反應多下傳點命令。1. 下丘腦 它分泌的是：促垂體激素包括促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）、生長激素釋放激素（GHRH）、生長激素釋放抑制激素（SS）、泌乳素釋放因子（PRF）、泌乳素釋放抑制因子（PIF）、黑色素細胞刺激素釋放因子（M

2、RF）和黑色素細胞刺激素抑制因子（MIF）。 反正記住下丘腦是黨中央（最高司令），它分泌的就是什么什么釋放激素 英文HR 還有少量的抑制激素2.垂體 分為腺垂體和精神垂體，腺垂體屬于中間機構，它接收上級的命令，再把命令傳給下級，它分泌的都是促什么什么激素，如：促甲狀腺激素（TSH）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、促卵泡激素（FSH）和促黃體激素（LH） 神經垂體是血管加壓素（抗利尿激素）和催產素的貯藏和釋放的地方3. 靶腺 （1）甲狀腺 分泌甲狀腺激素，對保證產熱和正常物質代謝、生長發(fā)育、神經系統等各器官系統功能有重大作用。 （2）甲狀腺濾泡旁細胞（又稱C細胞）分泌降鈣素（CT），降低血鈣和血

3、磷 （3）甲狀旁腺 分泌甲狀旁腺激素,是升高血鈣的。 （4）腎上腺 分泌腎上腺素，受體作用于血管，受體作用于心臟。腎上腺素用于強心，去甲腎上腺素用來升壓。 （5）性腺 分泌睪酮、 雌激素和孕激素 （6）胰島 胰島A細胞分泌胰高糖素 胰島B細胞分泌胰島素2 內分泌及代謝性疾病的診斷與治療（一）常見癥狀體征1. 多飲多尿：長期每晝夜尿量超過2500ml為多尿。常見于尿崩癥、精神性多飲、糖尿病、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、原發(fā)性醛固酮增多癥。2. 糖尿：即尿中出現了葡萄糖。3. 低血糖：血中葡萄糖水平低于正常。4. 多毛：主要是腎上腺皮質醇和雄性素或卵巢雄性素分泌過多5. 巨大體型和矮小體型 跟生長激

4、素和性腺激素有關6. 肥胖 （2） 功能診斷內分泌里說功能診斷就是查什么什么激素。1. 激素分泌情況2. 激素的動態(tài)功能試驗3.放射性核素功能檢查4.激素調節(jié)的生化物質水平測定（三）定位診斷定位就是靠影像學檢查，如：包括CT、MRI以及動脈血管造影、X線平片和分層攝片放射性核素掃描、B型超聲波、靜脈導管檢查。一句話，功能診斷就找激素，定位找影像（4） 內分泌及代謝疾病的治療1.所有內分泌功能減退的我們就用替代治療，注意補充的是生理劑量的激素2.內分泌功能亢進的我們就用手術切掉，但是這里有一個特殊，叫泌乳素瘤，只要出現閉經泌乳，那就是它了，我們不能切，用溴隱亭就可以了。 下丘腦-垂體疾病一垂體腺

5、瘤它的定位首選的是MRI，因為它能把微腺瘤也能查出來（一）垂體腺瘤的分類直徑>10mm的稱為大腺瘤直徑10mm的為微腺瘤（二）垂體腺瘤的治療我們都是用手術治療，術后一般加用放射治療（刀）。除了一個例外，剛才講了，就是泌乳素瘤（PRL），它用溴隱亭（三）泌乳素瘤1.臨床表現 泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）是最常見的功能性垂體腺瘤，女性多見，育齡女性患者是男性的1015倍。最典型的表現是閉經-泌乳。 增大的垂體瘤尤其是巨大的腫瘤可壓迫、浸潤鄰近組織結構，出現頭痛、偏盲型視野缺損、視力下降、海綿竇綜合征 長期不治療會出現骨質疏松2. 診斷 鞍區(qū)MRI檢查，PRL（催乳素）瘤的診斷并不困難3. 治療

6、首選多巴胺激動劑藥物（溴隱亭）（四）生長激素分泌腺瘤1.臨床表現起病于青春期前的為巨人癥起病于成人期的為肢端肥大癥起病于青春期前延續(xù)到成人期的為肢端肥大性巨人癥2. 診斷葡萄糖負荷后不能被抑制到正常及血IGF-1也升高，提示病情有活動性GH和IGF-1不僅用于巨人癥和肢端肥大癥的診斷，也用于治療后病情的監(jiān)測，是病情活動性最可靠的指標3.治療治療首選手術，手術方式為經鼻-蝶竇途徑2 腺垂體功能減退癥 臨床上以各種垂體腺瘤（包括腺瘤的手術治療和放射治療繼發(fā)的損傷）引起的最常見，產后大出血引起的腺垂體壞死、即Sheehan綜合征最典型、最嚴重。（一）病因這里了解一個Sheehan（希恩）綜合征是是產

7、后大出血引起的（2） 臨床表現1. 腺垂體功能減退 性腺功能減退出現最早、最普遍，出現甲狀腺、腎上腺皮質功能減退的表示病情較重。 在腺垂體功能減退的患者有腎上腺皮質功能（ACTH）減退時與生長激素(GH)缺乏協同作用，引起低血糖.3 中樞性尿崩癥（一）病因中樞性尿崩癥是因抗利尿激素（又叫血管加壓素）缺乏（2） 臨床表現特征性表現是多尿、煩渴和多飲，糖尿病也會出現這種情況，怎么鑒別呢，就看尿的性質，中樞性尿崩癥的尿是低滲、低比重尿。所以只要出現煩渴和多飲排出大量低滲、低比重尿，說的就是中樞性尿崩癥。比重大多1.005，甚至1.001，尿滲透壓血漿滲透壓，都300mOsm（kg·H20）

8、。（三）診斷1. 確診尿崩癥的試驗是禁水試驗2. 鑒別尿崩癥是腎性還是中樞性就用垂體后葉素試驗（4） 治療1. 首選去氨加壓素（DDAVP，minirin，彌凝）：人工合成的加壓素類似物2. 氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）：對各種尿崩癥都有一定作用，它是通過尿中排鈉增多使鈉耗竭，降低腎小球濾過率、近端腎小管回吸收增加，使到達遠端腎小管的原尿減少而減少尿量。 甲狀腺疾病1 解剖和生理神經有兩個神經，喉返神經和喉上神經，都來自迷走神經1. 喉返神經 損傷一側可引起聲音嘶啞，損害兩側會引起失音。2. 喉上神經分內支和外支 （1）內支：管感覺，損傷會引起嗆咳，誤咽。 （2）外支：管運動，損傷會引起聲調變低。2

9、 甲狀腺生理甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素（T3T4）。另外甲狀腺濾泡旁細胞（c細胞）分泌降鈣素，參與血鈣濃度的調節(jié)。三甲狀旁腺解剖和生理甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH）其主要靶器官為骨和腎，它是升高血鈣和降低血磷的。 甲狀腺功能亢進癥1 病因 引起甲亢的原因很多，但要記住引起甲亢最常見的原因是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病 格雷夫斯?。?引起Graves病的原因是：遺傳的易感性和自身免疫功能的異常 Graves病產生的抗體是TSH受體抗體（TRAb）二臨床表現1.代謝亢進及多系統興奮性增高 （1）高代謝癥狀 患者緊張興奮、多語好動、煩躁易怒、怕熱多汗、皮膚潮濕、可有發(fā)熱、易餓

10、多食、體重下降、疲乏無力， （2）精神神經癥狀 雙手、舌和上眼瞼有細顫。 （3）心血管癥狀 脈壓增大、心率增快、心音增強，可有甲亢性心臟病、尤其老年人常有心房纖顫、心臟增大、心力衰竭。甲亢容易并發(fā)的心率失常是房顫（手舌眼瞼顫，心也顫） （4）消化系統癥狀 腸蠕動快、大便次數增多或腹瀉，病情重的有肝大、肝酶升高、出現黃疸。常發(fā)生低血鉀性周期性軟癱。 （5）女性月經量減少、不易受孕 甲狀腺腫大 呈彌漫性、對稱性腫大，腫大程度與甲亢輕重無明顯關系，質地軟、表面光滑、無觸痛、隨吞咽動作上下移動。腫大的甲狀腺上可聞及血管雜音和捫及震顫。只要題目里說腫大的甲狀腺上可聞及血管雜音和捫及震顫，那就是甲亢。3.

11、甲狀腺眼征 浸潤性突眼4.特殊類型的甲亢 1.甲狀腺危象 感染、勞累、術前準備不充分就可以引起。表現為甲亢癥狀加重：高熱、大汗、心動過速2.淡漠型甲亢 多見于老年人，起病隱襲。不明原因的消瘦，還有房顫。這個房顫不是心臟本身的問題，而是甲亢引起的，所以不是首要治療房顫，而是主要治療甲亢3.妊娠期甲亢 正常孕婦T3T4是升高的，所以用FT4、FT3來檢測。4.T3型甲亢 T3增高，T4不增高。三診斷與鑒別診斷1.甲亢的診斷 首選檢查：FT3 FT4 TSH檢測，FT3 FT4升高，TSH降低。2.病因診斷與鑒別 （1）Graves?。貉苄噪s音和震顫，TSH受體抗體（TRAb），出現這個就是Gra

12、ves病 （2）橋本甲亢：血中抗甲狀腺抗體TPOAb及TGAb明顯升高，出現這個就是橋本甲亢 （3）單純性甲狀腺腫：甲狀腺功能正常的甲狀腺腫大四、甲狀腺功能及其他輔助檢查1. 血清甲狀腺素T3T4 更精確的是FT3 FT4 升高2. 血清TSH水平降低3. TPOAb TgAb 說的是橋本甲亢4. 甲狀腺免疫球蛋白（STI）、TSH結合抑制免疫球蛋白（TBII）對甲亢治療和判斷預后有意義5.TSH受體抗體（TRAb）是診斷Graves病的指標之一，也可以用作甲亢復發(fā)的指標6.甲狀腺攝131I功能試驗 一方便它可以診斷甲亢，另外一方面它可以鑒別甲狀腺炎，甲亢的病人攝131I攝取率非常高，頭2個小

13、時可超過人體總量的25%，或一天內超過50%，且高峰提前出現。甲狀腺炎的攝取率是不會升高的，是降低的。五、甲亢的治療方法及適應證1.抗甲狀腺藥物治療 抗甲狀腺藥物的機制是抑制甲狀腺素的合成（四個字：抑制合成）（1）常用藥物：甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MM，他巴唑）及卡比馬唑（CMZ，甲亢平） 首選丙基硫氧嘧啶（PTU）（選它就能得分，呵呵）妊娠的也選它。PTU還能在外周組織抑制T4轉變?yōu)門3的作用而更適用于嚴重甲亢病例或甲狀腺危象。初始劑量PTU為300mgd 不良反應：主要是粒細胞減少，WBC低于3×10 9L或中性粒細胞低于1.5×10

14、9L這個時候就要停藥。 用藥療程：療程要長。需1年半以上。（2） 復方碘溶液（Lugo液）甲亢病人一般不用，它只有兩個作用：甲狀腺術前準備及甲亢危象時。2.核素131 I治療 它射出射線。有三類人不能用： （1）孕婦不能用 （2）25歲以下的不能用 3. 手術治療 嚴重突眼不能用。6、 甲亢性心臟病甲亢性心臟病最常見的是房顫7、 甲亢合并周期性軟癱絕大部分為男性青壯年、多為低鉀性，補鉀就可以了。八、甲狀腺危象感染、勞累、術前準備不充分就可以引起。表現為甲亢癥狀加重：高熱、大汗、心動過速我們可以用PTU、碘劑、心得安（哮喘不能用）、糖皮質激素、物理降溫。 甲狀腺功能亢進的外科治療1、 外科分類及特點1. Graves病 最常見2. 多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 較少見，主要繼發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫，無眼球突出。3. 高功能腺瘤2 外科治療1.中度以上的甲亢手術治療仍是目前最常用而有效的療法，能使85%95%的患者獲得痊愈，但是嚴重突眼的和青年人不能手術2. 術前準備藥物準備：是術前用于降低基礎代謝率和控制癥狀的重要環(huán)節(jié)。要求：（1）脈率90次分以下 （2）基礎代謝率<+20%1. 碘劑 可以使甲狀腺縮小變硬后手術更安全。2. 普萘洛爾 用來緩解癥狀，控制心率的，有哮喘和房室傳導阻滯我們不能用。3. 術后處理 術后先半臥位，利于呼吸與創(chuàng)口引流。三、術后處理及術后并