隧道檢查記錄表

1、 _公路建設(shè)項(xiàng)目路基（路面）縱斷高程、橫坡、寬度檢驗(yàn)記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：施工段落：C-2-1測(cè)點(diǎn)樁號(hào)水 準(zhǔn) 尺 讀 數(shù)儀器高實(shí)測(cè)標(biāo)高設(shè)計(jì)標(biāo)高高 程 差寬度橫 坡 后視中 間 點(diǎn)前視左中右左中右左中右設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)左中右左右左右左右左右測(cè) 量質(zhì) 檢日 期602 / 68_公路建設(shè)項(xiàng)目路基（路面）平整度檢驗(yàn)記錄表 承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：施工段落： C-2-2段落樁號(hào)規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)值平均值合格率12345678910自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目路 基 放 樣 原 始 記 錄施工單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：施工段落：C-2-3樁

2、 號(hào)填（挖）高度（m）左側(cè)中樁高程右側(cè)備 注坡角高程寬度坡角高程寬度測(cè) 量質(zhì) 檢日期_公路建設(shè)項(xiàng)目路基邊坡檢驗(yàn)記錄表 承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：施工段落： C-2-4樁號(hào)左側(cè)右側(cè)邊坡度目測(cè)坡面平順情況邊坡度目測(cè)坡面平順情況設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日玉門市清泉至獨(dú)山子鄉(xiāng)公路改建工程建設(shè)項(xiàng)目中線偏位檢驗(yàn)記錄表承包單位：市公路工程局合同號(hào)： QD1 監(jiān)理單位：萬(wàn)安建設(shè)工程監(jiān)理 編 號(hào)：施工段落：樁 號(hào)檢查部位檢查日期設(shè)計(jì)坐標(biāo)實(shí)測(cè)值差值（mm）中線偏位（mm）XYXYXY測(cè) 量質(zhì) 檢_公路建設(shè)項(xiàng)目砂墊層檢驗(yàn)記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：施工段落： C-

3、2-6樁號(hào)砂墊層厚度（cm）砂墊層寬度（cm）反濾層厚度（cm）反濾層寬度（cm）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目管道基礎(chǔ)與管節(jié)安裝檢驗(yàn)記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-7工程名稱檢驗(yàn)段樁號(hào)混凝土強(qiáng)度（MPA）設(shè)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果砂漿強(qiáng)度（MPA）設(shè)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果管軸線偏位（mm）相鄰管底錯(cuò)口（mm）管底高程基礎(chǔ)厚度(cm)管座厚度(cm)抹帶(cm）寬度厚度允許實(shí)測(cè)允許實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)（m）實(shí)測(cè)（m）偏差（mm）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)外觀質(zhì)量自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目檢查（雨水）井砌筑檢驗(yàn)記錄表 承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理

4、單位： 編 號(hào)：C-2-8工程名稱井編號(hào)砂漿強(qiáng)度（KPA）設(shè)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果軸線偏位（mm）平面尺寸（mm）井蓋與相鄰路面高差（mm）圓井直徑方井長(zhǎng)方井寬井底高程雨水井檢查井允許實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差允許偏差允許偏差外觀質(zhì)量自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目C29路面厚度檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位：編 號(hào)：樁 號(hào)左幅或右幅到中線距離（m）厚度（cm）樁號(hào)左幅或右幅到中線距離（m）厚度（cm）實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)差值實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)差值自檢說(shuō)明：1附件 計(jì)算：評(píng)定段檢測(cè)點(diǎn)數(shù)n ; 平值值X ; 標(biāo)準(zhǔn)差S ; 厚度代表值XL 。2附件 評(píng)價(jià)：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目

5、 水泥混凝土面層相鄰板高差 和縱橫縫順直度檢驗(yàn)記錄表C-2-10承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁 號(hào)相鄰板高差（mm）橫縫順直度縱縫順直度允許偏差實(shí)測(cè)高差允許偏差實(shí)測(cè)值允許偏差實(shí)測(cè)值自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目 路緣石鋪設(shè)檢驗(yàn)記錄表C-2-11承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁號(hào)位置直順度（mm）相鄰兩塊高差相鄰兩塊縫寬（mm）頂 面 高 程允許偏差實(shí)側(cè)允許偏差實(shí)側(cè)允許偏差實(shí)側(cè)實(shí)側(cè)（m）設(shè)計(jì)（m）偏差（mm）自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目基坑檢驗(yàn)記錄表承包單位： 合同號(hào)：工程名稱樁號(hào)與部位平面位置基底平面尺寸（mm）基底標(biāo)高(mm)基底土質(zhì)基

6、底承載力（MPa）點(diǎn)位設(shè)計(jì)（x y）實(shí)測(cè)（x y）偏差設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)基底平面位置：基底處理方法：自檢說(shuō)明：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-12檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目地基承載力檢驗(yàn)記錄表 施工單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào)：C-2-13工程名稱施工日期樁號(hào)與部位檢測(cè)日期編號(hào)錘擊次數(shù)錘擊深度承載力備注12345點(diǎn)位示意圖:自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人: 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目鉆孔樁鉆孔記錄表 承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-14工程名稱墩臺(tái)與鉆孔編號(hào)鉆孔底高程設(shè)計(jì)：護(hù)筒頂高程（m）實(shí)測(cè)：鉆孔深度（m）設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)樁徑（m）實(shí)測(cè)：鉆機(jī)型號(hào)鉆頭形式、直徑泥漿比重孔水位

7、檢孔深度交接班起止時(shí)間本班進(jìn)尺（m）累計(jì)進(jìn)尺（m）地質(zhì)情況事故處理情況孔徑檢查情況負(fù)責(zé)人自 日 時(shí) 分至 日 時(shí) 分自 日 時(shí) 分至 日 時(shí) 分自 日 時(shí) 分至 日 時(shí) 分自 日 時(shí) 分至 日 時(shí) 分自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目混凝土澆注檢驗(yàn)記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-15工程名稱施工部位混凝土標(biāo)號(hào)水泥品種與標(biāo)號(hào)拌和方式運(yùn)輸方式澆注起止時(shí)間施工氣溫水灰比坍落度（mm）配合比每立方米混凝土材料用量（kg）水泥碎石砂外 摻 劑設(shè)計(jì)配合比施工配合比實(shí)測(cè)坍落度（mm）123平 均 值備 注自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目混凝土/漿砌基礎(chǔ)檢驗(yàn)記錄表承

8、包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-16工程名稱樁號(hào)與部位砼/砂漿強(qiáng)度（MPa）設(shè)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果軸線偏位(mm)平面尺寸頂面高程基底高程長(zhǎng)寬允許實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)（cm）實(shí)測(cè)（cm）偏差（mm）設(shè)計(jì)（cm）實(shí)測(cè)（cm）偏差（mm）設(shè)計(jì)（m）實(shí)測(cè)（m）偏差（mm）設(shè)計(jì)（m）實(shí)測(cè)（m）偏差（mm）外觀質(zhì)量自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目墩、臺(tái)身砌體檢驗(yàn)記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C-2-17工程名稱墩、臺(tái)身編號(hào)砌筑材料（料石、塊石或片石）砂漿強(qiáng)度（kPa）設(shè) 計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果軸線偏位（mm）墩臺(tái)長(zhǎng)寬豎直度或坡度%墩臺(tái)頂面高程大面積平整度（mm）長(zhǎng)寬允許實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)（cm）實(shí)測(cè)（c

9、m）偏差（mm）設(shè)計(jì)（cm）實(shí)測(cè)（cm）偏差（mm）允許實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)（m）實(shí)測(cè)（m）偏差（mm）允許實(shí)測(cè)外觀質(zhì)量自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目柱式墩（臺(tái)）檢驗(yàn)記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-18工程名稱柱式墩（臺(tái)）編號(hào)混凝土強(qiáng)度（MPa）設(shè) 計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果相鄰間距豎直度（mm）柱 頂 高 程軸線偏位（mm）柱直徑設(shè)計(jì)（cm）實(shí)測(cè)（cm）偏差（mm）允許偏差實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)（m）實(shí)測(cè)（m）偏差（mm）允許偏差實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)（cm）實(shí)測(cè)（cm）偏差（mm）外觀質(zhì)量自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目墩、臺(tái)帽或蓋梁檢驗(yàn)記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2

10、-19結(jié)構(gòu)物名稱構(gòu)件名稱與編號(hào)梁板類型混凝土強(qiáng)度（MPa）設(shè)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果斷面尺寸設(shè)計(jì)（cm）長(zhǎng) 寬高實(shí)測(cè)（cm）偏差（mm）軸線偏位（mm）允許偏差實(shí)測(cè)支座處頂面高程編號(hào)實(shí)測(cè)高程（m）設(shè)計(jì)高程（m）偏差（mm）支座墊石預(yù)留位置（mm）允許偏差實(shí)測(cè)偏差外觀質(zhì)量自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目千斤頂施加預(yù)應(yīng)力記錄表 承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-20結(jié)構(gòu)名稱與樁號(hào)構(gòu)件名稱與編號(hào)拉時(shí)混凝土強(qiáng)度（Mpa）拉日期預(yù)應(yīng)力鋼編號(hào)示意圖混凝土設(shè)計(jì)強(qiáng)度（Mpa）拉時(shí)的溫度鋼絲規(guī)格和每束根數(shù)千斤頂編號(hào)理論伸長(zhǎng)值（mm）油壓表編號(hào)拉記錄序號(hào)鋼絲束長(zhǎng)度（m）油表讀數(shù)（Mpa）拉力（kN）油

11、表讀數(shù)（Mpa）拉力（kN）伸長(zhǎng)值（mm）伸長(zhǎng)率（）每束斷絲滑絲數(shù)（根）每斷面斷絲滑絲數(shù)（根）每束滑移總量（mm）每端滑絲總量（mm）備注1.此表適用于自錨的低松馳鋼絞線、鋼絲的預(yù)應(yīng)力拉記錄；2.拉至控制應(yīng)力后持荷2min 錨固檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目梁、板安裝檢驗(yàn)記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-21結(jié)構(gòu)名稱與樁號(hào)橋孔編號(hào)支承中心偏位（mm）豎直度（%）梁（板）頂面縱向高程相鄰梁（板）頂面高差（mm）允許偏差實(shí)測(cè)偏差允許偏差實(shí)測(cè)偏差位置設(shè)計(jì)（m）實(shí)測(cè)（m）偏差（mm）實(shí)測(cè)值草圖：自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目伸縮縫安裝檢驗(yàn)記錄表承包單位： 合同號(hào)：

12、監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-22結(jié)構(gòu)物名稱與樁號(hào)構(gòu)件名稱與編號(hào)長(zhǎng)度（mm）縫寬（mm）與橋面高差（mm）縱坡（%）橫向平整度（mm）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)允許偏差實(shí)測(cè)偏差允許偏差實(shí)測(cè)偏差允許偏差實(shí)測(cè)偏差外觀質(zhì)量自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目混凝土護(hù)欄檢驗(yàn)記錄表承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 編 號(hào)： C-2-23結(jié)構(gòu)物名稱與樁號(hào)構(gòu)件名稱與編號(hào)混凝土強(qiáng)度（MPa）平面偏位（mm）斷 面 尺 寸豎直度（mm）護(hù)欄接縫側(cè)高差（mm）設(shè)計(jì)平均值代表值驗(yàn)收批編號(hào)允許偏差實(shí)測(cè)偏差頂 寬底 寬高 度允許偏差實(shí)測(cè)偏差允許偏差實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)（cm）實(shí)測(cè)（cm）偏差（mm）設(shè)計(jì)（cm）實(shí)測(cè)（cm）

13、偏差（mm）設(shè)計(jì)（cm）實(shí)測(cè)（cm）偏差（mm）外觀質(zhì)量自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)大 中 橋 涵 橋 位 放 樣 原 始 記 錄承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-24橋名或樁號(hào)墩臺(tái)號(hào)采用基準(zhǔn)點(diǎn)控制樁坐標(biāo)測(cè)站后視基點(diǎn)點(diǎn)位XY點(diǎn)位XY采用水準(zhǔn)點(diǎn)編號(hào)標(biāo)高 (m)測(cè)量與平差說(shuō)明：圖示：（詳細(xì)注明控制樁與放樣尺寸）檢查結(jié)論：簽名： 年月日技術(shù)負(fù)責(zé)人：簽名： 年月日_公路建設(shè)項(xiàng)目鉆孔樁成品檢查記錄承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-25橋 名 或中心樁號(hào)墩臺(tái)與樁位號(hào)設(shè)計(jì)樁頂高程(m)實(shí)測(cè)樁頂高程(m)樁頭鑿除高度（cm）樁心坐標(biāo)設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值誤差允許偏差XY鑿樁長(zhǎng)度

14、接樁長(zhǎng)度鑿樁后混凝土質(zhì)量情況最小保護(hù)層厚度露筋情況與補(bǔ)修方法混凝土外觀檢查備注： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)檢測(cè)復(fù)核_公路建設(shè)項(xiàng)目水下砼灌注記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-26橋名或樁號(hào)墩臺(tái)與樁位號(hào)灌注前孔底標(biāo)高 (m)水泥標(biāo)號(hào)、品種水灰比鋼筋骨架底標(biāo)高 (m)砼配合比設(shè)計(jì)砼用量(m3)樁頂標(biāo)高 (m)坍落度 (mm)樁頂超灌高度 (m)檢查時(shí)間月、日時(shí)、分檢查孔深(m)砼灌注頂面高程(m)實(shí)灌砼數(shù)量導(dǎo)管拆除數(shù)量盤數(shù)每盤量(m3)累計(jì)數(shù)量(m3)砼灌注頂面理論高程(m)節(jié)數(shù)長(zhǎng)度 (m)備注：填表現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢負(fù)責(zé)人 日期：_公路建設(shè)項(xiàng)目基坑開挖原始記錄承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)

15、：C-2-27橋名或中心樁號(hào)墩臺(tái)號(hào)開挖方式地下水位標(biāo)高排水措施支撐與圍堰地質(zhì)情況檢測(cè)項(xiàng)目軸線偏位橫軸左端右端縱軸前端后端基底標(biāo)高設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)圖示：質(zhì)檢負(fù)責(zé)_公路建設(shè)項(xiàng)目模板檢查原始記錄承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-28橋名或中心樁號(hào)檢查部位模板尺寸（m）頂長(zhǎng)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)頂寬設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)底長(zhǎng)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)底寬設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)高設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)對(duì)角線設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)底面標(biāo)高（m）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)頂面標(biāo)高（m）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)軸線偏位橫軸左端右端縱軸前端后端預(yù)制板梁底模跨中預(yù)拱度采用脫膜劑種類側(cè)模固定方式芯模固定方式備注：（模板接縫與表面平整情況等）自檢結(jié)論： 年 月 日_公路建設(shè)項(xiàng)目預(yù)應(yīng)力鋼束孔道坐標(biāo)檢查表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位：

16、 編 號(hào)：C-2-29工程名稱墩臺(tái)編號(hào)橋（板）號(hào)管道坐標(biāo)左端面1/4截面1/2截面3/4截面右端面彎起點(diǎn)任抽點(diǎn)任抽點(diǎn)梁長(zhǎng)方向+30梁高方向+10管道間距（mm）同排10上下層10管道線型圓滑情況管道固定情況錨具規(guī)格、質(zhì)量與固定情況錨具墊板與孔道垂直情況備注自檢意見簽名： 日期：質(zhì)檢負(fù)責(zé)檢測(cè)復(fù)核_公路建設(shè)項(xiàng)目預(yù)應(yīng)力拉質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表（1）承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：C-2-30-1構(gòu)件名稱拉混凝土強(qiáng)度拉日期編號(hào)拉端斷面號(hào)拉端錨固形式拉伸機(jī)編號(hào)標(biāo)定日期錨固端斷面號(hào)錨固端錨固形式油壓表編號(hào)摩阻系數(shù)鋼絲強(qiáng)度超拉力（%）伸長(zhǎng)值（cm）超拉油表讀數(shù)鋼絲束規(guī)格設(shè)計(jì)控制應(yīng)力（%）計(jì)算伸長(zhǎng)值（cm）安裝時(shí)油表讀數(shù)鋼絲束編號(hào)初