--慢性病管理課件

1、-慢性病管理慢性病患者管理慢性病患者管理XX區(qū)疾控中心慢病科區(qū)疾控中心慢病科2016年年5月月-慢性病管理慢性病患者管理l背景介紹l服務(wù)對(duì)象l服務(wù)內(nèi)容l考核指標(biāo)l考核方式l存在問題l改進(jìn)建議-慢性病管理糖尿病海嘯，肆虐全球糖尿病海嘯，肆虐全球中國所在的亞太地區(qū)將是糖尿病增加最大的地區(qū) 2000年，2010年糖尿病患者人數(shù)（百萬）及增長百分比（）IDF估計(jì)，2003年全球有糖尿病患者1.94億，預(yù)計(jì)2025年，糖尿病患者將達(dá)到3.33億背景介紹-流行現(xiàn)狀流行現(xiàn)狀-慢性病管理背景介紹 高血壓患者超過2億人，每年增加1千萬。 心腦血管疾病超過2億人，占我國每年總死亡人數(shù)的1/3。 每年死亡人數(shù)中，慢

2、性病占85%。 每年疾病負(fù)擔(dān)，慢性病占70%。-流行現(xiàn)狀流行現(xiàn)狀-慢性病管理 背景介紹-流行原因流行原因-慢性病管理背景介紹-控制現(xiàn)狀控制現(xiàn)狀高患病率低知曉率低治療率低控制率-慢性病管理 預(yù)防預(yù)防 篩檢篩檢就醫(yī)就醫(yī) 診斷診斷 改變生改變生活方式活方式 口服糖尿口服糖尿病藥物病藥物GLP1/胰島素胰島素治療治療強(qiáng)化強(qiáng)化治療治療晚期并發(fā)晚期并發(fā)癥癥并發(fā)癥治并發(fā)癥治療療 終止流行終止流行預(yù)防預(yù)防/延緩并發(fā)延緩并發(fā)癥的發(fā)生癥的發(fā)生 昂貴的治療昂貴的治療 便宜的治療便宜的治療 ?將糖尿病的大量醫(yī)療費(fèi)用花在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯(cuò)誤將糖尿病的大量醫(yī)療費(fèi)用花在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯(cuò)誤治療策略治療策

3、略7背景介紹-治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀-慢性病管理2022-2-288 一般人群一般人群高危人群高危人群患者患者三個(gè)人群三個(gè)人群 冠心病腦卒中惡性腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病疾病高?，F(xiàn)象高?，F(xiàn)象高血壓高血壓糖尿病糖尿病高血脂高血脂血糖血糖體重過重體重過重及肥胖及肥胖 吸煙 膳食不合理 酗酒 缺乏運(yùn)動(dòng) 精神壓力與緊張行為危險(xiǎn)因素行為危險(xiǎn)因素三個(gè)三個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)健康教育健康教育健康促進(jìn)健康促進(jìn)早期診斷早期診斷個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)規(guī)范化管理規(guī)范化管理康復(fù)康復(fù)六種六種手段手段背景介紹背景介紹-防控策略防控策略-慢性病管理服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上歲及以上高血壓患者高血壓患者糖尿病患者糖尿病

4、患者2型-慢性病管理隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估分類干預(yù)分類干預(yù)慢性病患者管理內(nèi)容健康體檢健康體檢 每年一次健康體檢篩查診斷篩查診斷10服務(wù)內(nèi)容-慢性病管理1.目的早診斷、早治療和及早納入管理早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖和血壓水平和血壓水平最大限度地減少或延緩慢性病的并發(fā)癥發(fā)生最大限度地減少或延緩慢性病的并發(fā)癥發(fā)生11服務(wù)內(nèi)容-篩查診斷篩查診斷-慢性病管理 2.方法門診發(fā)現(xiàn)（首診測(cè)血壓）宣傳活動(dòng)或義診健康體檢（老年人）病友提供信息其它12服務(wù)內(nèi)容-篩查診斷篩查診斷-慢性病管理服務(wù)內(nèi)容-篩查診斷篩查診斷高血壓篩查流程圖高血壓篩查

5、流程圖 -慢性病管理3.注意事項(xiàng)14服務(wù)內(nèi)容注意繼發(fā)性高血壓注意繼發(fā)性高血壓指出指出 詳細(xì)了解患者信息詳細(xì)了解患者信息建議建議高血壓高血壓-篩查診斷篩查診斷-慢性病管理僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高指出指出 只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行的人群，均應(yīng)行OGTTOGTT檢查檢查建議建議 同時(shí)檢查空腹及同時(shí)檢查空腹及OGTTOGTT后后2 2小時(shí)血糖值小時(shí)血糖值理想理想調(diào)查調(diào)查糖尿病糖尿病 3.注意事項(xiàng)15服務(wù)內(nèi)容-篩查診斷篩查診斷-慢性病管理1.隨訪管理的方式與頻次隨訪方式隨訪方式 門診隨訪：門診隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者

6、進(jìn)行隨訪管理；門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；家庭隨訪：家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ；電話隨訪：電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者；適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者；集體隨訪：集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次隨訪頻次 每年至少應(yīng)提供每年至少應(yīng)提供4 4次面對(duì)面的隨訪。（次面對(duì)面的隨訪。（20112011年規(guī)范）年規(guī)范）16服務(wù)內(nèi)容-隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估-慢性病管理2.評(píng)估 測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，出現(xiàn)測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，出現(xiàn)

7、以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： 收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg； 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； 體溫超過39度； 有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等； 存在不能處理的其他疾病。17服務(wù)內(nèi)容-隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估-慢性病管理 3.詢問 若不需緊急轉(zhuǎn)診若不需緊急轉(zhuǎn)診 ，詢問以下情況：，詢問以下情況： 癥狀和體征：

8、詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀和體征。 疾病情況及生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、食鹽攝入、主食攝入情況等。 用藥情況：藥物用法及用量、服藥依從性及藥物不良反應(yīng)等。18服務(wù)內(nèi)容-隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估-慢性病管理4.體格檢查 測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） BMI=體重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意義： 18.523.9為正常，24.027.9為超重，28為肥胖。 （腰圍：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 測(cè)量血壓、空腹血糖、心率 檢查足背動(dòng)脈博動(dòng)，如觸摸不到足背動(dòng)脈博動(dòng)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 眼底檢查（選做）19服務(wù)內(nèi)容-隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估-慢性病管理 1、對(duì)血壓控制

9、滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）或血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L）,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間； 2、對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意（即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg）或空腹血糖控制不滿意（即空腹血糖7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增肌不同類的降壓或降糖藥物，2周內(nèi)隨訪；20服務(wù)內(nèi)容-分類干預(yù)分類干預(yù)-慢性病管理 3、對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)血壓或血糖控制不滿意，或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診

10、情況； 4、對(duì)所有的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常情況時(shí)應(yīng)立即就診。注意：控制不滿意只需年度首季度連續(xù)隨訪3次，以后每季度一次！21服務(wù)內(nèi)容-分類干預(yù)分類干預(yù)-慢性病管理1、頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。2、內(nèi)容內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。22服務(wù)內(nèi)容-健康體檢健康體檢-慢性病管理3、注意事項(xiàng)

11、每年一次較全面的體檢不能自報(bào)，需要面對(duì)面詢問和測(cè)量帶“*”項(xiàng)目的檢測(cè)要求 空腹血糖必做； 糖尿病患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查必做； 眼底檢查選做。23服務(wù)內(nèi)容-健康體檢健康體檢-慢性病管理 非藥物治療措施非藥物治療措施服務(wù)內(nèi)容-健康體檢健康體檢-慢性病管理 1.2016年高血壓、糖尿病患者健康管理率分別達(dá)40%和30%以上； 2.高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率均達(dá)到60%以上； 3.高血壓、糖尿病患者管理人群血壓、血糖控制率均達(dá)到40%以上 ； 4.利用信息技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者的電子化動(dòng)態(tài)管理?？己酥笜?biāo)-指標(biāo)要求指標(biāo)要求-慢性病管理1.健康管理率=年內(nèi)已管理患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)患者

12、（估算）總?cè)藬?shù)100 。轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)=轄區(qū)內(nèi)成年人口數(shù)患病率。2.規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的人數(shù)/年內(nèi)管理患者人數(shù)100 。規(guī)范化管理是指按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行管理。3.控制率=最近一次血壓或空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)管理患者人數(shù)100。考核指標(biāo)-指標(biāo)說明指標(biāo)說明-慢性病管理考核方式-考核流程考核流程-慢性病管理1、登記率：查看慢性病管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（與報(bào)表比對(duì)）2、規(guī)范管理率、控制率：隨機(jī)抽查慢性病管理網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)，具體為每季度隨機(jī)抽查10名慢性病患者，打電話核實(shí)相關(guān)信息，計(jì)算規(guī)范管理率與控制率。3、控制率：抽查臨近社區(qū)（村）高血壓、糖尿病患者各10人，當(dāng)場(chǎng)測(cè)

13、量血壓、血糖。（血壓大于等于140/90mmHg,隨機(jī)血糖大于等于10mol/L視為不合格）考核方式-考核說明考核說明-慢性病管理1.規(guī)范管理率規(guī)范管理率=5/7*100%=71.4% 規(guī)范管理率規(guī)范管理率60%，失訪，失訪6份、不真實(shí)份、不真實(shí)2份份 得分得分=4-【2*1+（6-2）*0.5】=0分分2.抽查的血壓控制率抽查的血壓控制率=6/7*100%=85.7%血壓控制率血壓控制率40%得分得分=1 低于低于40%，則，則(30%/40%)*1=0.75分分521569726考核方式-考核舉例考核舉例-慢性病管理-判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)考核方式 失訪失訪電話無人接聽或語電話無人接聽或語音提示音提示“關(guān)機(jī)或已關(guān)機(jī)或已停機(jī)停機(jī)”電話接聽者（本人電話接聽者（本人或親屬）無法提供或親屬）無法提供相關(guān)信息（不了解）相關(guān)信息（不了解）姓名不符姓名不符住址不符住址不符 電話接聽者（本人或親屬）否認(rèn)服務(wù)信息不真實(shí)-慢性病管理-判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)考核方式-慢性病管理 1、隨訪流于形式，未按規(guī)范要求細(xì)致開展。造成各項(xiàng)信息與實(shí)際不符如隨訪方式、服藥記錄、血壓控制情況、隨訪信息與體檢信息不一致。 2、慢性病患者管理未按要求進(jìn)行一年4次面訪，或