病案質量管理與持續(xù)改進 3docyuyuyuyu 2

1、 成都XXXXX醫(yī)院 科室病案質量管理與持續(xù)改進 記錄表科室： 科年度： 2014年病案質量管理持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的病案質量管理小組，并設有專職 質控員。2、病案質量管理持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填 寫。3、每年度科室要制訂病案質量管理持續(xù)改進計劃及病案質量管 理控制指標。4、科室根據醫(yī)院要求制訂每月病案質量管理控制重點內容。5、日?？剖也“纲|量管理持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措 施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月對科室病案質量控制情況進行認真總結，填寫每季度病 案質量管理分析總結，

2、科主任簽字后交醫(yī)務部審查。7、每年底對本年度科室病案質量管理控制情況進行總結。科室病案質量管理小組成員及職責分工一、科室病案質量管理小組成員：組 長： 副組長： 秘 書： 成 員： 科室全體醫(yī)務人員質控員： 二、科室病案質量管理小組職責：1、在院領導及病案質量管理委員會的領導下負責本科室病案質量管 理工作。貫徹、執(zhí)行病例書寫規(guī)范、十三項核心制度等制 度，保證病案書寫規(guī)范、及時完成。2、科室成立病案質量管理工作組，負責對本科室病案質量情況進行 監(jiān)測，定期分析、評估、上報，制定改進措施?？剖页闪⒂芍魅螢榻M長的病案質量管理小組，負責本科室病案質量管理； 3、督促科室醫(yī)務人員加強對相關制度的學習、培訓

3、；4、違規(guī)病歷書寫規(guī)范的，按規(guī)定處理。5、定期向職能部門匯報、備案。三、具體職責分工：組 長：主要負責統(tǒng)籌全面工作及部署，及時傳達院方相關會議精 神及要求。負責本科室病案質量的技術指導、監(jiān)督管理、 質量評估。向醫(yī)院提交年度業(yè)務工作報告，并提出合理建 議。副組長：協(xié)助組長開展病案管理的各項工作； 具體部署科室病案質量實施工作，及時了解具體情況并向組 長匯報各項工作進展。督促科室人員積極參加醫(yī)院舉辦的病 案管理及相關法規(guī)的培訓。秘 書：定期組織召開科室病案質量管理會議，協(xié)助組長開展各項工 作。 質控員：負責本科室所有住院病歷歸檔前的質量監(jiān)控工作，對本科 室的病歷質量負責。 對病歷進行全面的質控，抓

4、好病歷的基礎和環(huán)節(jié)質量，確認 達標后在病案首頁質控醫(yī)師欄目簽名。 每季度、年度向管理部門提交質量檢查、總結分析報告。 與病案室密切聯(lián)系，促進病案質量持續(xù)改進的工作事宜。成 員：確切有效的執(zhí)行小組制定的工作計劃。2014年度科室病案質量工作計劃1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院的相關制度；2、每月對住院病案質量情況進行檢查（包括醫(yī)療核心制度的落實情 況等），對于發(fā)現 問題分析原因，并提出整改措施； 3、重點監(jiān)測IV、V級病案，并及時整改。4、每月抽查5-10份病歷對核心制度的落實、病歷書寫規(guī)范、病案歸 檔率等進行評 價，每季度寫出討論意見及整改內容。5、組織醫(yī)務人員積極參加醫(yī)院舉行的有關病案質量管理的知識培訓

5、、 考試。6、按醫(yī)院的病案質量評分要求對所檢病歷進行評分，并把發(fā)現的問 題書面反饋到科室，對病歷檢查中發(fā)現的嚴重錯誤如用藥錯誤、 記錄失實、自相矛盾等，作為質量缺陷分析學習的資料。7、每季度、年度向有關職能管理部門提交1份季度的病歷質量檢查 情況報告，詳細記錄病歷缺陷的具體問題。8、提高病案歸檔率、降低IV、V級病案率。2014年 月份 科病案自查表內容檢查標準未完成病案號醫(yī)療組醫(yī)師首頁各項目填寫完整、正確、規(guī)范一般項目一般項目填寫齊全、準確主訴簡明扼要，小于20個字,能導出第一診斷現病史記錄完整既往史傳染病史、手術史、輸血及藥物藥物過敏史等記錄清楚個人史生活起居、嗜好、疫水接觸、婚育史月經生

6、育等記錄清楚家族史遺傳或類似本病病史體查全身及?？茩z查情況全面、正確輔查記錄完整 診斷填寫規(guī)范及簽名 首志規(guī)定時間內完成、診療計劃明確上級醫(yī)師首次查房規(guī)定時間內完成、指導意見具體日常上級醫(yī)師查房規(guī)定時間內完成、病歷審簽規(guī)范日常病程 記錄會診、搶救、轉科、輸血、抗生素、術后復查等規(guī)范病歷審簽規(guī)范圍手術期管理術前小結、討論、談話、手術記錄、輸血、麻醉記錄術后病程記錄、病情觀察等合理出院(死亡)記錄記錄規(guī)范、討論及時、處理及時知情同意書手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作、自費項目、病危（重）、選擇或放棄搶救、非患者簽名的應簽署授權委托等的告知醫(yī)囑時間及內容規(guī)范清楚輔助檢查輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，有標記輸

7、血前9項檢查有報告單或化驗結果記錄三大常規(guī)完善術前完成常規(guī)檢查書寫基本原則無涂改、偽造病歷記錄修改處注明修改日期及修改人簽名書寫醫(yī)生有親筆簽名并字跡清楚，無代簽信息記錄準確無誤，醫(yī)療記錄與護理記錄內容相一致 質控員：2014年 月 日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄（季度表）檢查日期2014第1季度檢查人員 主要檢查內容醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 2014年 月 日 科主任簽字 2014年 月 日2014年 科病歷質量管理第1季度會議記錄+工作小結主持者：參加人員： 記錄者：本季度科室質量完成情況：工作量指標：I級病例 例，II

8、級病例 例，III級病例 例， IV病例 例，V級病例 例，甲級病案率 %， 乙級病案率 %，重度缺陷 個，病例丟失 例， 病歷未按時完成 例，病例封存 例。 扣款情況：制度執(zhí)行情況：其他：本季度活動、考核內容存在的問題：改進目標和措施： 效果評價（主要對上季度質控活動改進措施的落實和成效評價）： 科室主任簽名： 2014年 月 日醫(yī)療質量安全整改通知書科室： 科主任： 存在問題整改要求請科室于 年 月 日前針對以上問題在規(guī)定時間內及時整改并由科主任提交書面報告。 醫(yī)務部 年 月 日科室負責人或當事人簽收： 年 月 日注：成都XXXX醫(yī)院醫(yī)療質量安全整改通知書一式兩份，一份經當事科室負責人或當

9、事人簽收后醫(yī)務部存檔，一份當事科室或當事人留存；此表由醫(yī)務部統(tǒng)一制定并在全院使用，最終解釋權由醫(yī)務部負責。成都XXXXXX醫(yī)院醫(yī)務部及質控科病案質量管理檢查反饋 一、二、三、四、 醫(yī)務科 2014年 月 日成都XXXX醫(yī)院科室根據醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施一、二、三、四、 科主任簽字： 2014年 月 日醫(yī)療質量安全整改通知書科室： 科主任： 存在問題整改要求請科室于 年 月 日前針對以上問題在規(guī)定時間內及時整改并由科主任提交書面報告。 醫(yī)務部 年 月 日科室負責人或當事人簽收： 年 月 日注：成都沙河堡醫(yī)院醫(yī)療質量安全整改通知書一式兩份，一份經當事科室負責人或當事人簽收后醫(yī)務部存檔，一

10、份當事科室或當事人留存；此表由醫(yī)務部統(tǒng)一制定并在全院使用，最終解釋權由醫(yī)務部負責。成都XXXX醫(yī)院醫(yī)務部及質控科病案質量管理檢查反饋 一、二、三、四、 醫(yī)務科 2014年 月 日成都XXXX醫(yī)院科室根據醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施一、二、三、四、 科主任簽字： 2014年 月 日2014年 月份 科病案自查登記表內容檢查標準未完成病案號醫(yī)療組醫(yī)師首頁各項目填寫完整、正確、規(guī)范一般項目一般項目填寫齊全、準確主訴簡明扼要，小于20個字,能導出第一診斷現病史記錄完整既往史傳染病史、手術史、輸血及藥物藥物過敏史等記錄清楚個人史生活起居、嗜好、疫水接觸、婚育史月經生育等記錄清楚家族史遺傳或類似本病病

11、史體查全身及專科檢查情況全面、正確輔查記錄完整 診斷填寫規(guī)范及簽名 首志規(guī)定時間內完成、診療計劃明確上級醫(yī)師首次查房規(guī)定時間內完成、指導意見具體日常上級醫(yī)師查房規(guī)定時間內完成、病歷審簽規(guī)范日常病程 記錄會診、搶救、轉科、輸血、抗生素、術后復查等規(guī)范病歷審簽規(guī)范圍手術期管理術前小結、討論、談話、手術記錄、輸血、麻醉記錄術后病程記錄、病情觀察等合理出院(死亡)記錄記錄規(guī)范、討論及時、處理及時知情同意書手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作、自費項目、病危（重）、選擇或放棄搶救、非患者簽名的應簽署授權委托等的告知醫(yī)囑時間及內容規(guī)范清楚輔助檢查輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，有標記輸血前9項檢查有報告單或化驗結果記錄三大常規(guī)完善術前完成常規(guī)檢查書寫基本原則無涂改、偽造病歷記錄修改處注明修改日期及修改人簽名書寫醫(yī)生有親筆簽名并字跡清楚，無代簽信息記錄準確無誤，醫(yī)療記錄與護理記錄內容相一致 質控員：2014年 月 日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄（季度表）檢查日期2014第2季度檢查人員 主要檢查內容醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 2014年 月 日 科主任簽字 2014年 月 日2014年 科病歷質量管理第2季度會議記錄+工作小結主持者：參加人員： 記錄者：本季度科室質量