全胃切除術(shù)后兩種常用消化道重建方式的比較

1、    【論文摘要】目的探討全胃切除術(shù)合理的消化道重建方式。方法回顧分析我院19992008年所開展全胃切除手術(shù)病例，選擇其中最常采用的P袢空腸Roux一鯽一Y重建術(shù)和功能性空腸聞置吻合術(shù)，對其手術(shù)難度、術(shù)后病人的并發(fā)癥及營養(yǎng)差異進行比較。結(jié)果兩種手術(shù)方法手術(shù)難度、術(shù)后并發(fā)癥相差不太。適應(yīng)性較好：功能性空腸間置吻合術(shù)后病人后期營養(yǎng)優(yōu)于前者。結(jié)論全胃切除后，合術(shù)和功能性空腸間置吻合術(shù)在改善患者術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量等方面是比較理想的重建術(shù)式，但功能性空腸間置吻合術(shù)是一種更符合生理，更能解決全胃切除后病人發(fā)生營養(yǎng)障礙的術(shù)式?！娟P(guān)鍵詞】胃癌 全胃切除術(shù) 消化道重建

2、  在我國，胃癌患病率與病死率居各類惡性腫瘤之前列。近年來由于各種治療潰瘍的內(nèi)科藥物的應(yīng)用，加之基層醫(yī)院對胃癌早期診治意識的缺乏延誤病情，使一些本可不行全胃切除的病例為求根治而行全胃切除，全胃切除病例有增加的趨勢。而全胃切除術(shù)后胃的功能徹底喪失，會給患者心理、生理上造成很大影響。很多患者會發(fā)生上腹部疼痛、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、傾倒綜合征等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。甚至因此引起患者營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者術(shù)后短期死亡，影響胃癌術(shù)后生存率。為此重建消化道后如何保證患者營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收就顯得尤其重要。我院自19992008年lO年間，共行全胃切除術(shù)62例，其中25例采用P袢RouxenY吻合

3、術(shù)；30例采用功能性空腸間置吻合術(shù)；另外7例采用其他重建術(shù)。現(xiàn)就我院經(jīng)常采用的兩種重建方式總結(jié)分析如下。l資料與方法11 一般資料選擇我科因胃惡性腫瘤行全胃切除術(shù)患者55例，男性29例，女性26例。年齡367l歲，平均年齡535歲。術(shù)前、術(shù)后全部病例均經(jīng)病理證實為胃癌，其中低一中分化腺癌36例，黏液性腺癌6例，印戒細(xì)胞癌13例。1999年1月至2004年12月之間主要行全胃切除P袢RouxellY吻合術(shù)，2004年1月至2008年12月主要行功能性空腸間置吻合術(shù)。12手術(shù)方法全部患者均采用全麻下經(jīng)腹行胃癌根除術(shù)(全胃切除術(shù))，其中行P袢空腸RouxenY重建術(shù)25例，行功能性空腸間置重建術(shù)30

4、例。兩種主要重建術(shù)手術(shù)方法如下：P袢空腸Rouxeny重建術(shù)：距Treitz韌帶1520 cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸距斷端的約20 cm處與下拉伸食管在結(jié)腸前吻合，距食管空腸吻合口約15 cm將遠(yuǎn)端空腸斷端與空腸吻合形成P型，在距食管空腸吻合口的4050 cm將空腸近端與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合，完成消化道重建。功能性空腸間置重建術(shù)：在屈氏韌帶下方約40 cm處通過吻合器行食管空腸端側(cè)吻合，輸出支腸段距該吻合口約35 cm處與十二指腸行側(cè)端吻合，空腸十二指腸吻合口下方約5 cm處與屈氏韌帶下方約20 cm處行空腸側(cè)側(cè)吻合，分別于輸入支腸段距食管空腸吻合口57 cm處及輸出支腸段距空腸十二指腸吻合口遠(yuǎn)

5、側(cè)約2cm處用絲線予以適度結(jié)扎。2結(jié)果兩組病例重建消化道手術(shù)時間相當(dāng)，難度相差不大，全部病例無手術(shù)死亡患者，均無二次手術(shù)病例。術(shù)后近期并發(fā)癥：P袢空腸RouxenY重建組主要有：吻合口少量出血4例，切口裂開5例，堿性返流性食管炎4例；功能性空腸間置重建組出現(xiàn)有短期乳糜瘺l例，左側(cè)胸膜炎并肺不張l例，傾倒綜合征1例。手術(shù)痊愈后主要通過每月復(fù)診化療隨訪，化療方案主要是氟脲嘧啶+亞葉酸鈣+絲裂霉素為主，全部都隨訪6月以上。大部分患者都反映自我感覺良好，飯量接近正常，體質(zhì)量有所增加，對固體或半固體食物適應(yīng)好，無明顯堿性返流性食管炎或傾倒綜合征。但兩種重建方式組術(shù)后6月隨訪在體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白幾方

6、面功能性空腸間置吻合術(shù)優(yōu)于P袢空腸RouxenY重建組。見表l。3討論胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)切除仍是胃癌首選治療方法。目前全胃切除等較大的手術(shù)在臨床中有逐漸增多趨勢。在臨床工作中要注意嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適病例，以便得到最佳治療效果。胃癌手術(shù)中全胃切除術(shù)的適應(yīng)證L2J：癌瘤侵犯兩個分區(qū)以上，尤其是胃體胃底部(MC區(qū))的病變；殘胃癌或殘胃復(fù)發(fā)癌；彌漫型胃癌(皮革胃)；胃癌呈浸潤生長接近胃壁的一半；切胃后殘胃容積過小，其生理功能難以維持者。全胃切除后如何維持消化道的正常消化吸收功能就顯得尤為重要。全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式較多，不同的消化道重建方式對患者的營養(yǎng)狀況及消化道癥

7、狀影響不同。而復(fù)雜的手術(shù)操作和長時間的手術(shù)必定會增加手術(shù)的危險性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。所以正確的選擇消化道重建術(shù)式對患者來說很有必要。自1897年Schlatter首次采用食管空腸端側(cè)吻合術(shù)應(yīng)用于全胃切除的消化道重建至今，大約有70種消化道重建方式，說明還沒有一種方法使術(shù)后食物攝入量和消化吸收問題達到完美無缺的程度。全胃切除后理想的消化道重建方式應(yīng)達到：保持消化道連續(xù)性；重建一個有一定容量的儲器，以增加患者的“胃納”，延遲食物的排空；能有效地防止返流性食管炎；防止術(shù)后傾倒綜合征的產(chǎn)生；盡量符合生理要求；手術(shù)操作簡便，容易推廣。當(dāng)前，全胃切除后常見的重建術(shù)式有RouxenY吻合術(shù)、RouxenY

8、加袋術(shù)、空腸間置術(shù)、空腸間置加袋術(shù)、功能性空腸間置代胃術(shù)。食管空腸RouxY吻合術(shù)：這是目前應(yīng)用較廣的術(shù)式。該術(shù)式簡便，可靠，能有效防止膽汁返流，臨床效果好，術(shù)后患者能很快適應(yīng)“無胃”情況，有一定的儲存功能，短期內(nèi)體質(zhì)量得以恢復(fù)和增加。但也存在不足：食物不通過十二指腸，產(chǎn)生胰腺分泌一食物異步代，影響消化吸收。代胃功能差，部分患者易產(chǎn)生傾倒綜合征。故近年來多數(shù)人主張將食管吻合的一段腸袢做成“P”形儲存袋4，5o(即P袢空腸RouxellY重建術(shù))。以增加容量，延緩食物進入腸道的時間，減少傾倒綜合征的發(fā)生。同時有儲袋者，食物停留時間長，癥狀少，患者主觀感覺好，食欲好、食量大，所能獲得營養(yǎng)自然就多。

9、臨床應(yīng)用證實7JP型空腸袢RouxellY吻合術(shù)式優(yōu)點是手術(shù)操作簡便，建立了儲袋，增加了食糜的容量，同時延緩了食糜的排空時間，保證了全胃切除術(shù)后營養(yǎng)的供應(yīng)，無明顯的返流性食管炎及傾倒綜合征。這一點同樣在本組病例中得到了印證。因此，P型空腸袢RouxenY吻合重建術(shù)是經(jīng)過了大量的臨床檢驗，以其簡單、有效、安全為特點，得到了大家的肯定，在今后的工作中仍是主要的重建方式之一。缺點是儲袋有使細(xì)菌過度生長的憂慮，且食糜不經(jīng)過十二指腸，產(chǎn)生胰腺分泌一食物異步伐，影響消化吸收?？漳c問置或加袋的術(shù)式設(shè)計是合理，但操作復(fù)雜，吻合口多，并發(fā)癥多，術(shù)后發(fā)生吻合口漏的機會增大，一直不易推廣。而功能性空腸間置代胃術(shù)，該

10、術(shù)式保持了重建消化道神經(jīng)一肌肉功能的連續(xù)性，恢復(fù)食物經(jīng)過十二指腸生理通道，尤其是操作簡單省時，是一種更為合理的重建方式。通過本組30例患者的觀察，確實證明了該術(shù)式的優(yōu)點：不用截斷空腸，簡化了操作，術(shù)后患者適應(yīng)性好。與P袢RouxenY吻合重建組相比，術(shù)后后半年在體質(zhì)量的恢復(fù)、血漿營養(yǎng)指標(biāo)提高存在明顯的優(yōu)勢。這些充分說明了恢復(fù)食糜經(jīng)過十二指腸，刺激膽汁和胰液的分泌，讓食糜與膽汁、胰液充分混和，發(fā)揮十二指腸生理功能的合理性。功能性空腸間置重建方式適應(yīng)證的選擇，近端胃癌病例優(yōu)于胃竇部胃癌病例，因為胃竇部癌容易轉(zhuǎn)移至第6組淋巴結(jié)，侵犯胰頭，術(shù)后復(fù)發(fā)，造成吻合口梗阻。這種情況值得重視。至于不斷空腸，保持