后牙牙合墊配合前牙區(qū)彈性牽引在兒童髁狀突骨折的臨床應(yīng)用

1、后牙牙合墊配合前牙區(qū)彈性牽引在兒童髁狀突骨折的臨床應(yīng)用 佘小偉1 鄧末宏2（1.荊州市第一人民醫(yī)院口腔科 湖北荊州 434000；2.武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科 湖北武漢 430034）摘要: 目的 探討和總結(jié)后牙牙合 墊配合前牙區(qū)彈性牽引在治療兒童髁狀突骨折的療效。方法 16例髁狀突骨折的患兒，取模，記錄并轉(zhuǎn)移牙合 位，確定前牙區(qū)開(kāi)口度，制作后牙牙合 墊。佩戴牙合墊，上下前牙區(qū)頜間彈性牽引，術(shù)后一月避免大張口，一月后去除頜間牽引，配合張口訓(xùn)練，定期隨訪。結(jié)果 16例髁狀突骨折患兒，術(shù)后口內(nèi)咬合關(guān)系恢復(fù)良好，張口度明顯改善；影像復(fù)查顯示，髁狀突骨折區(qū)重新得到改建。結(jié)論 后牙牙合 墊配合前牙

2、區(qū)彈性牽引對(duì)兒童髁狀突骨折是一種療效明顯的保守治療方法。關(guān)鍵詞 髁狀突骨折；咬合墊；彈性牽引Clinical application of molar teeth splint and elastics in anterior teeth area in condylar fracture reconstruction of children. SHE Xiaowei, DENG Mohong.(1.Department of Stomatology,The First peoples Hospital of Jingzhou 434000, Hubei,China; 2.Department

3、 of Oral and Maxillofacial Surgery, School & Hospital of Stomatology, Wuhan University, 430034.) Abstract: Objective To explore the effect of molar teeth splint and elastics in anterior teeth area in Condylar Fracture Reconstruction of children. Method 16 patients with condylar fracture were tak

4、en, determined the opening degree of anterior teeth area, and the molar teeth splint were made. The elastics in anterior teeth area was performed. Follow-up was carried out by clinical observation and X-ray radiograph. Results Satisfactory results were obtained in all the patients examined by clinca

5、l observation and X-ray radiofraph. Conclusion The method of molar teeth splint and elastics in anterior teeth area is effective in the treatment of condylar fracture reconstruction in Children.key words: Condylar fractures ; occlusal splint; elastic traction 髁狀突骨折在兒童頜面骨折中較常見(jiàn)，約占下頜骨骨折的28%-62%1。兒童處于快速

6、生長(zhǎng)發(fā)育期，而髁狀突又是下頜骨發(fā)育的中心之一。開(kāi)放復(fù)位固定手術(shù)勢(shì)必會(huì)造成下頜骨發(fā)育障礙，因此不能按照成人髁狀突骨折的治療原則。近年來(lái)，對(duì)于兒童髁狀突骨折的治療明顯趨于保守，治療理念更加個(gè)性化、人性化，把治療對(duì)兒童的發(fā)育和功能的影響減到最小2。2015年2月2017年7月我科對(duì)收治的16例兒童髁狀突骨折采用后牙牙合 墊配合前牙區(qū)彈性牽引，取得了良好的臨床效果，結(jié)果報(bào)告如下。1 資料和方法1.1病例選擇 2015年2月2017年7月我科收治兒童髁狀突骨折16例，其中男11例，女生5例；男女比例2.2：1。年齡4-14歲，平均9歲；其中單側(cè)髁狀突骨折12例（75%），雙側(cè)髁狀突骨折4例（25%）。1

7、.2牙合 墊制作過(guò)程 后牙牙合 墊由自凝塑料制作完成(見(jiàn)圖1)，磨牙/乳磨牙放置箭頭卡環(huán)固位，并輔助鄰間鉤或單臂卡固位。制作步驟：(1)取上下頜印模，灌注模型。（2）確定前牙開(kāi)口度：通常前牙區(qū)咬合打開(kāi)35mm,然后用蠟固定開(kāi)口位；（3）轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系，并上下頜固定上合架；（4）彎制固位裝置，涂分離劑，待干后，將調(diào)好的自凝塑料鋪置在上頜后牙區(qū)咬合面、頰側(cè)合1/3處，以及腭側(cè)呈月牙狀腭板。（4）完全凝固后取下打磨拋光。1.3 試戴 將牙合 墊戴入患兒口腔后，觀察面部是否對(duì)稱、肌肉緊張情況、雙側(cè)顳肌張力，張口度是否適當(dāng)；口內(nèi)檢查，固位是否良好、后牙區(qū)咬合是否均衡，異物感大小等。叮囑患兒家屬督促其認(rèn)真佩

8、戴，注意口腔衛(wèi)生。1.4前牙區(qū)彈性牽引裝置 上下前牙區(qū)植入牽引釘12例；正畸酸蝕復(fù)合樹(shù)脂粘結(jié)頜間彈性牽引4例。我科選擇瑞士SYNTHES公司生產(chǎn)的自攻型植入式牽引釘，直徑2mm，長(zhǎng)度10mm,植入的位點(diǎn)根據(jù)患者咬合關(guān)系錯(cuò)亂糾正的方向，通常位于側(cè)切牙與尖牙、尖牙與第一前磨牙之間，手動(dòng)旋入根方牙槽骨，無(wú)需切口及預(yù)先備孔。牽引釘植入深度約8-9mm,外露部分約3-4mm,防止唇粘膜覆蓋，并發(fā)周圍炎癥，不利于后期橡皮圈的牽引；通常術(shù)后即可彈性牽引，囑患者注意保持牽引釘周圍清潔衛(wèi)生。對(duì)于乳牙列，由于牽引釘植入困難，4例患者采用正畸酸蝕復(fù)合樹(shù)脂粘結(jié)頜間彈性牽引，由于乳牙釉質(zhì)無(wú)機(jī)鹽含量相對(duì)低，因此操作中適當(dāng)

9、增加酸蝕時(shí)間。1.5使用方法 佩戴后牙牙合 墊后，前牙區(qū)通過(guò)橡皮圈牽引（見(jiàn)圖2），24小時(shí)佩戴；橡皮圈每日一換，斷裂后及時(shí)更換，可自行或家人輔助更換；1個(gè)月后去除頜間牽引，停止佩戴后牙牙合 墊，定期復(fù)查口內(nèi)咬合關(guān)系、張口度及髁狀突情況。在復(fù)查時(shí)要注意替牙期患者，新牙萌出位置的緩沖。1.6 復(fù)查、隨訪 通常術(shù)后第一個(gè)月每周復(fù)查，便于及時(shí)調(diào)整處理不適；后每1月定期復(fù)查，半年后每3個(gè)月復(fù)查1次；追蹤隨訪患者最長(zhǎng)5年，最短1年。對(duì)患者面型、下頜運(yùn)動(dòng)、張口度、咬合關(guān)系、有無(wú)關(guān)節(jié)彈性、疼痛等進(jìn)行檢查，同時(shí)對(duì)髁狀突行影像學(xué)檢查，進(jìn)一步了解其愈合改建情況（見(jiàn)圖3）。2 結(jié)果 術(shù)后及追蹤隨訪16例髁狀突骨折兒童

10、，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直；張口度及口內(nèi)咬合關(guān)系良好；未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響及疼痛情況。1例髁狀突頸部骨折角度偏移較大，治療后下頜運(yùn)動(dòng)稍偏斜，患側(cè)升支略短。X線片提示髁狀突頸、頭部骨折仍成角畸形，但骨折已愈合并改建；囊內(nèi)骨折表現(xiàn)髁狀突頭圓鈍；關(guān)節(jié)區(qū)均未見(jiàn)骨球形成。療效評(píng)定方法3見(jiàn)表1. 表1 髁狀突骨折療效評(píng)定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)比例滿意靜態(tài)對(duì)稱；無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直；下頜運(yùn)動(dòng)正常；開(kāi)口度及咬合關(guān)系良好；X線片顯示骨折愈合，升支高度一致1593.7%良好靜態(tài)對(duì)稱；無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直；下頜運(yùn)動(dòng)偏斜或關(guān)節(jié)區(qū)彈響；開(kāi)口度輕度受限；及咬合關(guān)系良好；X線片顯示骨折愈合，但升支高度不一致16.3%較差咬合關(guān)系錯(cuò)亂，關(guān)節(jié)強(qiáng)直00 圖1 后牙牙合 墊

11、的制作 圖2 后牙牙合 墊配合前牙區(qū)彈性牽引 圖3 術(shù)后1月X線片3 討論兒童髁狀突是下頜骨發(fā)育中心之一，其骨折在下頜骨骨折中較常見(jiàn)。簡(jiǎn)單分類可以分為囊內(nèi)骨折與囊外骨折，前者也稱髁狀突骨折；后者包括髁狀突頸骨折、髁狀突下骨折。對(duì)于兒童髁狀突骨折，目前多數(shù)學(xué)者仍主張保守治療4-5，并且可以獲得良好的遠(yuǎn)期療效。 主要是由于兒童髁狀突骨折后愈合再生能力強(qiáng)，并且具有重新改建、塑性的特點(diǎn)，同時(shí)保守治療使得關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)得到最大限度的保護(hù)。保守治療的方法包括：顱頦彈性繃帶固定、小環(huán)結(jié)扎配合磨牙區(qū)加墊法、正畸酸蝕復(fù)合樹(shù)脂粘結(jié)頜間彈性牽引、單頜牙弓夾板固定配合顱頦彈性繃帶固定法、以及頜間牽引釘固定法等。后牙

12、牙合 墊配合前牙區(qū)彈性牽引治療兒童髁狀突骨折，適應(yīng)癥較為廣泛，髁狀突單雙側(cè)骨折、髁突頸骨折偏移角度較大，特別適合囊內(nèi)骨折；部分患兒自行或家長(zhǎng)配合就可以完成治療。在彈性牽引的選擇上，替牙期乳牙根吸收、松動(dòng)，或者恒牙已萌出，可以植入牽引釘，上下頜間牽引，但在植入過(guò)程中，注意防止損傷恒牙胚或恒牙根；對(duì)于乳牙列，牽引釘植入困難，本組4例患者采用正畸酸蝕復(fù)合樹(shù)脂粘結(jié)頜間彈性牽引，此法適宜于乳牙穩(wěn)固，牙冠頸大于咬合面。后牙牙合 墊配合前牙區(qū)彈性牽引治療兒童髁狀突骨折，其優(yōu)點(diǎn)在于：1)始終保持開(kāi)口位，增加了骨折遠(yuǎn)端下移動(dòng)的距離，囊內(nèi)壓降低，髁狀突活動(dòng)及復(fù)位空間增大，利于髁狀突的復(fù)位，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直；2）恢復(fù)正

13、常的咬合關(guān)系，頜間的彈性牽引，有助于咬合重新調(diào)整，患兒通過(guò)咬合運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)改建，進(jìn)一步維持咬合關(guān)系。后牙頜墊打開(kāi)咬合，前牙區(qū)呈開(kāi)口狀，關(guān)節(jié)囊及韌帶保持緊張，囊內(nèi)壓降低，咬合重要集中在后牙區(qū)，通過(guò)前牙區(qū)的頜間彈性牽引，松解關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，防止關(guān)節(jié)頭進(jìn)一步損傷，髁狀突軟骨由于具備細(xì)胞增加活力的基因向?qū)?，其新形成的髁頭可逐漸替代原髁突。同時(shí)，配合早期的開(kāi)口訓(xùn)練，也是兒童髁狀突骨折必不可少的術(shù)后康復(fù)措施。有學(xué)者研究表面，早期適當(dāng)?shù)膹埧谟?xùn)練，能夠加速關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫清除，減少關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的功能恢復(fù)6。兒童髁狀突骨折采用后牙牙合 墊配合上下前牙彈性牽引，通過(guò)臨床應(yīng)用，取得了良好的療效。本組通過(guò)后期的

14、隨訪，患兒的張口度、咬合關(guān)系、下頜運(yùn)動(dòng)等得到明顯改善，X線片也表明髁狀突的已重新愈合改建，此方法值得臨床治療兒童髁狀突骨折保守治療技術(shù)推廣。 參考文獻(xiàn)1 陳春艷，張力，鮑海宏，等.數(shù)字化導(dǎo)板和三維模型在兒童髁狀突骨折重建中的應(yīng)用J.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,45（2）：171-174.2 GUVEN O, KESKIN A. Remodelling following condylar fractures in children J. J Craniomaxillofac Surg, 2001,29(4):232-237.3 楊成，孫沫逸，楊耀武，等. 開(kāi)口牙合 板治療兒童髁狀突骨折J.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003,19（6）：620-622.4 LEKVEN N, NEPPELBREG E,TOMES K. Long-term follow-up of mandibular condylar fractures in chindren J. J Oral Maxillofac Surg,2011,69(11):2853-2859.5 WU Y, LON