胰腺炎分類及救治

1、胰腺炎分類及救治   胰腺炎胰腺炎（pancreatitis）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀?；?yàn)血和尿中淀粉酶含量升高等?？煞譃榧毙约奥远N。胰腺是人體第二大消化腺體，是消化作用最強(qiáng)的器官。它所分泌的胰液是人體最重要的消化液。在正常情況下，胰液在其腺體組織中含有不活    胰腺炎動(dòng)即無(wú)活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不斷地經(jīng)膽總管奧狄氏括約肌流入十二指腸，由于十二指腸內(nèi)有膽汁存在，加上十二指腸壁粘膜分泌一種腸激酶，在二者的作用下，胰酶原開(kāi)始轉(zhuǎn)變成活性很強(qiáng)的消化酶。如

2、果流出道受阻，排泄不暢，即可引起胰腺炎。 在正常情況下，胰管和膽管雖然都經(jīng)過(guò)一條通道流入十二指腸，但由于胰管內(nèi)的壓力高于膽管內(nèi)的壓力，膽汁不會(huì)反流入胰管內(nèi)。只有當(dāng)奧狄氏括約肌痙攣或膽管內(nèi)壓力升高，如結(jié)石，腫瘤阻塞，膽汁才會(huì)反流入胰管并進(jìn)入胰腺組織，此時(shí)，膽汁內(nèi)所含的卵磷脂被胰液內(nèi)所含的卵磷脂酶A分解為溶血卵磷脂，可對(duì)胰腺產(chǎn)生毒害作用?；蛘吣懙栏腥緯r(shí)，細(xì)菌可釋放出激酶將胰酶激活，同樣可變成能損害和溶解胰腺組織的活性物質(zhì)。這些物質(zhì)將胰液中所含的胰酶原轉(zhuǎn)化成胰蛋白酶，此酶消化活性強(qiáng)，滲透入胰腺組織引起自身消化，亦可引起胰腺炎。 發(fā)病機(jī)制本病主要由胰腺組織受胰蛋白酶的自身消化作用。在正常情況下，胰液內(nèi)

3、的胰蛋白酶原無(wú)活性，待其流入十二指腸，受到膽汁和腸液中的腸激酶（enterodinase）的激活作用后乃變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌?，方具有消化蛋白質(zhì)的作用。胰腺炎時(shí)因某些因素（下述）激活了胰蛋白酶，后者又激活了其它酶反應(yīng)，如彈性硬蛋白酶（elastase）及磷脂酶A（phospholipase A），對(duì)胰腺發(fā)生自身消化作用，促進(jìn)了其壞死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原顆粒中含有高濃度的彈性硬蛋白酶，在胰腺分泌液中含有無(wú)活性的該酶前體，后者可被胰蛋白酶激活而能溶解彈性組織，從而破壞血管壁及胰腺導(dǎo)管。另外，胰蛋白酶對(duì)由脂蛋白構(gòu)成的細(xì)胞膜及線粒體膜并無(wú)作用，而胰液中的磷脂酶A被脫氧膽酸激活后，作用于細(xì)胞膜和線

4、粒體膜的甘油磷脂，使之分解變?yōu)槊撝崧蚜字?，亦稱溶血卵磷脂（lysolecithin），后者對(duì)細(xì)胞膜有強(qiáng)烈的溶解作用，可溶解、破壞胰腺細(xì)胞膜和線粒體膜的脂蛋白結(jié)構(gòu)，致細(xì)胞壞死。脂肪壞死也同樣先由胰液中的脫脂酸卵磷脂溶解、破壞了脂肪細(xì)胞膜后，胰脂酶才能發(fā)揮作用。 急性胰腺炎時(shí)胰酶被激活的原因概括如下。 1十二指腸壺腹部的阻塞引起膽汁返流（biliary reflux）總膽管和胰管共同開(kāi)口于十二指腸壺腹部，返流的膽汁可進(jìn)入胰管（共道說(shuō)），將無(wú)活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，再誘發(fā)前述一系列酶反應(yīng)引起胰腺的出血、壞死。引起十二指腸壺腹部阻塞的原因有膽石、蛔蟲(chóng)、暴飲暴食引起的壺腹括約肌痙攣及十二指腸乳

5、頭水腫等。后二種原因也可使十二指腸液進(jìn)入胰內(nèi)。 2胰液分泌亢進(jìn)使胰管內(nèi)壓升高 暴飲暴食，酒精的刺激使胃酸及十二指腸促胰液素secretin分泌增多，進(jìn)而促進(jìn)胰液分泌增多，造成胰管內(nèi)壓增高。重者可導(dǎo)致胰腺小導(dǎo)管及腺泡破裂，放出內(nèi)生性活素，激活胰蛋白酶原等，從而引起胰腺組織的出血壞死。    胰腺炎3 腺泡細(xì)胞直接受損?(可能原因) 創(chuàng)傷、缺血、病毒感染或藥物毒性作用等可直接損害腺泡細(xì)胞使胰蛋白酶滲出，發(fā)生胰腺炎。 在急性胰腺炎的實(shí)際發(fā)病上很可能是上述兩種因素的綜合作用，即胰液分泌亢進(jìn)和不全阻塞并存。近年又注意到受細(xì)菌感染的膽汁可破壞胰管表面被覆的粘液屏障，強(qiáng)調(diào)了膽道感染在本病

6、發(fā)生上的重要性。 急性胰腺炎概述急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周?chē)M織所引起的急性炎癥，主要表現(xiàn)為胰腺呈炎性水腫、出血及壞死，故又稱急性出血性胰腺壞死（acutehemorrhagicnecrosisofpancreas），臨床癥狀輕重不一，輕者有胰腺水腫，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等。重者胰腺發(fā)生壞死或出血，可出現(xiàn)休克和腹膜炎，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。好發(fā)于中年男性2050歲，女性較男性多見(jiàn)。發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部劇烈疼痛并可出現(xiàn)休克。 病因    急性胰腺炎的病因很多，其發(fā)病機(jī)理也有爭(zhēng)論。本病的病因與下列因素有關(guān)： 

7、;   一、膽道疾?。?#160;膽囊炎，膽石癥等等。為我國(guó)最常見(jiàn)的病因占5080。    二、胰管梗塞 因蛔蟲(chóng)、結(jié)石、水腫、腫瘤或痙攣等原因可使胰管阻塞。    三、十二指腸乳頭鄰近部病變。十二指腸潰瘍或炎癥。    四、酗酒和暴飲暴食 是西方國(guó)家的主要病因。    五、手術(shù)與損傷。    六、其他因素： 高鈣血癥與甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)可誘

8、發(fā)急性胰腺炎；某些傳染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎等可伴有胰腺炎。腹腔手術(shù)，腹部外傷，某些藥物也可引起胰腺炎發(fā)作。 病情分類急性胰腺炎可分為普通型和壞死出血型。壞死出血型較少見(jiàn)，但病情嚴(yán)重，死亡率高。 臨床病理1休克患者常出現(xiàn)休克癥狀。引起休克的原因可有多種，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起劇烈疼痛；胰腺組織及腹腔內(nèi)出血；組織壞死，蛋白質(zhì)分解引起的機(jī)體中毒等。休克嚴(yán)重者搶救不及時(shí)可以致死。 2腹膜炎由于急性胰腺壞死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。 3酶的改變胰腺壞死時(shí)，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并從尿中排出。臨床檢查常見(jiàn)患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高，可助診斷。 4

9、血清離子改變患者血中的鈣、鉀、鈉離子水平下降。血鈣下降的原因，近年研究認(rèn)為急性胰腺炎時(shí)胰腺細(xì)胞受刺激，分泌胰高血糖素（glucagon），后者能使甲狀腺分泌降鈣素，抑制鈣自骨質(zhì)內(nèi)游離，致使胰腺炎時(shí)因脂肪壞死而消耗的鈣得不到補(bǔ)充而發(fā)生血鈣降低。血鉀、鈉的下降可能因持續(xù)性嘔吐造成。癥狀   （一）腹痛 為本病的主要癥狀，大多為突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后12小時(shí)發(fā)病，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加劇，呈鈍痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部放散，仰臥位時(shí)加劇，坐位或前屈位時(shí)減輕。當(dāng)有腹膜炎時(shí)，疼痛彌漫全腹。   

10、;（二）發(fā)熱 大部分患者有中度發(fā)熱。   （三）惡心、嘔吐與腹脹 起病時(shí)有惡心、嘔吐、有時(shí)較頻繁，嘔吐物為當(dāng)日所進(jìn)食物，多同時(shí)伴有腹脹。   （四）黃疸 較少見(jiàn)。于發(fā)病后第23天可出現(xiàn)輕度黃疸，數(shù)天后即消退。    （五）休克 僅見(jiàn)于急性出血壞死型胰腺炎。休克可逐漸發(fā)生或突然出現(xiàn)。按病變表現(xiàn)不同，可將本病分為急性水腫性（或間質(zhì)性）胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。 1急性水腫性（間質(zhì)性）胰腺炎較多見(jiàn)，約占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病變多局限在胰尾。病變

11、的胰腺腫大變硬，間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無(wú)出血。本型預(yù)后較好，經(jīng)治療后病變常于短期內(nèi)消退而痊愈。少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙猿鲅砸认傺住?2急性出血性胰腺炎較少見(jiàn)。本型發(fā)病急劇，病情及預(yù)后均較水腫型嚴(yán)重。病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴有輕微炎癥反應(yīng)。 肉眼觀，胰腺腫大，質(zhì)軟，出血，呈暗紅色，分葉結(jié)構(gòu)模糊。胰腺、大網(wǎng)膜及腸系膜等處散在混濁的黃白色斑點(diǎn)狀或小塊狀的脂肪壞死灶。壞死灶是由于胰液溢出后，其中的脂酶將中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，后者又與組織液中的鈣離子結(jié)合成不溶性的鈣皂而形成。 鏡下，胰腺組織呈大片凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊不清，間質(zhì)小血管壁也有壞

12、死，這是造成胰腺出血的原因。在壞死的胰腺組織周?chē)梢?jiàn)中性及單核細(xì)胞浸潤(rùn)?；颊呷缍蛇^(guò)急性期，則炎性滲出物和壞死物逐漸被吸收，局部發(fā)生纖維化而痊愈或轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺住?檢查    一、血常規(guī) 多有白細(xì)胞增多，重癥患者因血液濃縮紅細(xì)胞壓積可達(dá)50以上。    二、淀粉酶測(cè)定 血淀粉酶一般在發(fā)病后八小時(shí)開(kāi)始升高，4872小時(shí)后下降，35天內(nèi)恢復(fù)正常。血清淀粉酶超過(guò)500蘇氏單位有重要診斷價(jià)值。尿淀粉酶在發(fā)病后812小時(shí)開(kāi)始升高，維持時(shí)間較長(zhǎng)，連續(xù)增高時(shí)間可達(dá)12周，因此適用于就診較晚的病例。超過(guò)300單

13、位小時(shí)有診斷價(jià)值。    三、淀粉酶肌酐清除率比值 肌酐清除率正常值不超過(guò)5，急性胰腺炎可增高達(dá)3倍，    四、血清脂肪酶測(cè)定 正常值為0.20.7 單位，急性胰腺炎時(shí)常超過(guò)1.5單位。    五、血清正鐵血白蛋白。    六、生化檢查 血糖升高，血鈣降低，甘油三酯增高。    七、X線腹部平片 B超與CT掃描 、X線平片檢查可觀察有無(wú)

14、腸麻痹，并有助于排除其他急腹癥。B超檢查及CT掃描觀察胰腺的大小和形態(tài)，并對(duì)發(fā)現(xiàn)假性囊腫頗有幫助。治療    一、內(nèi)科治療    （一）抑制胰腺分泌、降低胰管內(nèi)壓、減少胰液外滲。非手術(shù)治療急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無(wú)感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。    1禁食：發(fā)病后立即禁食禁水，否則會(huì)加重病情。待腹痛消失、體溫正常后逐漸恢復(fù)飲食，以少量流食開(kāi)始，禁肉類和蛋白類飲食。如進(jìn)食引起病情復(fù)發(fā)，說(shuō)明還得繼續(xù)禁食禁水。胃腸減壓：腹脹明顯的，給予下胃管胃腸減壓。持續(xù)胃腸減壓，防止嘔吐和

15、誤吸。給全胃腸動(dòng)力藥可減輕腹脹。     2應(yīng)用抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：    （1）抗膽堿能藥物如山莨菪堿、阿托品，安胃靈，普魯本辛，乙酰唑胺。    （2）H2受體拮抗劑 如甲氰咪胍西咪替丁)，雷尼替丁。    （3）胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶。生長(zhǎng)抑素，價(jià)格昂貴，一般用于病情比較嚴(yán)重的病人。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有定的抑制胰蛋白酶的作用。    （二）解痙止痛：

16、0;   有效地止痛，并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5毫克，肌肉注射；鎮(zhèn)痛新30毫克肌肉注射；安痛定，苯巴比妥均可應(yīng)用。診斷明確者，發(fā)病早期重癥患者可用杜冷丁100毫克肌肉注射。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。0.25%普魯卡因生理鹽水500毫升靜滴。 1杜冷丁。     2硝酸甘油片。     3異丙嗪。    （三）抗生素的應(yīng)用：早期給予抗生素治療，在重癥胰腺炎合并胰腺或胰周壞死時(shí)，經(jīng)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素或

17、選擇性經(jīng)腸道應(yīng)用抗生素可預(yù)防因腸道菌群移位造成的細(xì)菌感染和真菌感染。常用青霉素、氨芐青霉素、一代、二代頭孢霉素等。    （四）抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡。當(dāng)病人出現(xiàn)四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降等休克征象時(shí)，要設(shè)法保暖，抬高下肢，盡快送醫(yī)院搶救。補(bǔ)充體液，防治休克：全部病人均應(yīng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)和熱量，以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡。預(yù)防出現(xiàn)低血壓，改善微循環(huán)，保證胰腺血流灌注對(duì)急性胰腺炎的治療有益。營(yíng)養(yǎng)支持：早期禁食主要靠完全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。當(dāng)腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復(fù)飲食。除高脂血癥病人外，可應(yīng)用脂肪乳劑作為熱源。  

18、  （五）其他 有血糖升高者可給予小劑量胰島素治療，在急性壞死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫綜合征者，可短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松或地塞米松加入葡萄糖液內(nèi)滴注。    二、中醫(yī)中藥治療。中藥清胰腸治療普通型胰腺炎效果好?？蛇x用。以免轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎。在嘔吐基本控制的情況下通過(guò)胃管注人中藥，注入后夾管2小時(shí)常用如復(fù)方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃(后下)。也可單用生大黃15g胃管內(nèi)灌注。每天2次。       三、手術(shù)治療&#

19、160;急性胰腺炎內(nèi)科治療無(wú)效并出現(xiàn)以下情況者可考慮手術(shù)治療。出血壞死型胰腺炎可經(jīng)手術(shù)清除壞死胰腺組織或進(jìn)行腹腔灌洗，以減輕對(duì)組織的損傷。    胰腺膿腫，胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的手術(shù)治療指征包括： 診斷不確定 繼發(fā)性的胰腺感染 合并膽道疾病 雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。 (1)繼發(fā)性胰腺感染的手術(shù)治療：手術(shù)方式主要有兩種： 剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流管，以便術(shù)后持續(xù)灌洗然后將切口縫合。 剖腹清除壞死組織、創(chuàng)口部分敞開(kāi)引流術(shù)。經(jīng)腹途徑容易顯露，尤其采用上腹橫切口更易術(shù)中顯露和操作。術(shù)中清除充滿組織

20、碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織，不作規(guī)則性胰腺切除術(shù)，避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周游離松動(dòng)并沖洗，區(qū)域引流要充分，放置多根引流管以備術(shù)后灌洗。創(chuàng)口部分敞開(kāi)引流，除引流充分外，尚便于術(shù)后多次清除繼續(xù)壞死的胰腺組織。水中可同時(shí)行胃造瘺、空腸造瘺(用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持)及膽道引流術(shù)。偶有單發(fā)膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經(jīng)皮穿刺置管引流治療。 (2)膽源性胰腺炎的處理：在重癥膽源性胰腺炎伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期(72小時(shí)內(nèi))手術(shù)，解除膽道梗阻，取出結(jié)石，暢通引流，并根據(jù)病情需要選擇作膽囊切除術(shù)或小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)。在有條件的情況下，可經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括

21、約肌切開(kāi)取石，其療效顯著，并發(fā)癥少。如果病人無(wú)膽道梗阻或感染，應(yīng)行非手術(shù)支持治療，待病情緩解后，于出院前作擇期膽道手術(shù)，以免出院后復(fù)發(fā)。部分病人可能在住院期間自行排石，勿需再手術(shù)。也可選擇在急性胰腺炎治愈后24周再入院作膽道手術(shù)。 （一）診斷不能肯定，且不能排除其他急腹癥者；    （二）伴有膽道梗阻，需要手術(shù)解除梗阻者；    （三）并發(fā)胰腺膿腫或胰腺假性囊腫者；    （四）腹膜炎經(jīng)腹膜透析或抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn)。    四、

22、預(yù)防：積極治療膽道疾病，戒煙及避免暴飲暴食。 慢性胰腺炎概述慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作造成的一種胰腺慢性進(jìn)行性破壞的疾病。慢性胰腺炎系指胰腺泡和胰島組織萎縮、胰腺實(shí)質(zhì)廣泛纖維化的病理過(guò)程。常伴有鈣化及假性囊腫形成。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或脂肪瀉，消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良等胰腺功能不全的癥候。有時(shí)并發(fā)糖尿病。典型慢性胰腺炎在我國(guó)較為少見(jiàn)，確診較難。有的病例急性期不明顯，癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)即屬慢性。病因     我國(guó)以膽道疾病（結(jié)石、炎癥、蛔蟲(chóng)）為主要病因，西方國(guó)家與慢性酒精中毒有關(guān)。上述致病因素的長(zhǎng)期存在，使胰腺炎癥反復(fù)發(fā)作而呈慢性經(jīng)過(guò)，最終導(dǎo)致慢性胰腺炎

23、。其次，腸道炎性病變、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、噻唑類藥等也可誘發(fā)本病。尚有不少患者病因未明。    胰腺炎病理： 肉眼觀，胰腺呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較硬。切面可見(jiàn)胰腺間質(zhì)纖維組織增生，胰管擴(kuò)張，管內(nèi)偶見(jiàn)有結(jié)石形成。有時(shí)可見(jiàn)胰腺實(shí)質(zhì)壞死，壞死組織液化后，被纖維組織包圍形成假囊腫。鏡下，可見(jiàn)胰腺小葉周?chē)拖倥蓍g纖維組織增生或廣泛纖維化，腺泡和胰腺組織萎縮、消失，間質(zhì)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。 癥狀    一、腹痛 常見(jiàn)，占90左右，多呈間歇性發(fā)作，少數(shù)呈持續(xù)性，疼痛多位于上腹部，可向背部、雙側(cè)季肋部、前胸、肩胛等處放散，飯后或飽餐后可誘發(fā)，仰臥位

24、時(shí)加重，前傾、坐位減輕。發(fā)作時(shí)可伴有發(fā)熱或黃疸。間歇期可無(wú)癥狀，或僅有消化不良表現(xiàn)。少數(shù)患者以隱襲慢性炎癥方式進(jìn)行，臨床上可不發(fā)生腹痛。    二、胰腺外分泌不足的表現(xiàn) 患者可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數(shù)頻繁、量多，色淡，有惡臭。長(zhǎng)期腹瀉致患者消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良及維生素A、D、E、K缺乏等癥狀。    三、胰腺內(nèi)分泌不足的表現(xiàn) 1020患者有顯著糖尿病癥狀，如多飲、多食、多尿、體重減輕等。約50患者發(fā)生隱性糖尿病，葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果異常。檢查  1白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般為

25、1020×10/L之間，如感染嚴(yán)重則計(jì)數(shù)偏高，并出現(xiàn)明顯核左移。部分病人尿糖增高，嚴(yán)重者尿中有蛋白、紅細(xì)胞及管型。 2血、尿淀粉酶測(cè)定，具有重要的診斷意義。 正常值：血清：864溫氏（Winslow)單位，或40180蘇氏（Somogyi)單位；尿：432溫氏單位。 急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗(yàn)檢查。血清淀粉酶在發(fā)病后12小時(shí)即開(kāi)始增高，812小時(shí)標(biāo)本最有價(jià)值，至24小時(shí)達(dá)最高峰，為5003000Somogyi氏單位，并持續(xù)2472小時(shí)，25日逐漸降至正常，而尿淀粉酶在發(fā)病后1224小時(shí)開(kāi)始增高，48小時(shí)達(dá)高峰

26、，維持57天，下降緩慢。 淀粉酶值在嚴(yán)重壞死型者，因腺泡嚴(yán)重破壞，淀粉酶生成很少，故其值并無(wú)增高表現(xiàn)。如淀粉酶值降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)，如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生。有時(shí)腹膜炎，膽道疾病，潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、胃大部切除術(shù)后輸入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500蘇氏單位。因此，當(dāng)測(cè)定值>256溫氏單位或>500蘇氏單位，對(duì)急性胰腺炎的診斷才有意義。 3 血清脂肪酶測(cè)定 其值增高的原因同2，發(fā)病后24小時(shí)開(kāi)始升高，可持續(xù)510天超過(guò)1 Cherry-Crandall單位或Comfort法1.5單位有診斷價(jià)值。因其下降遲，對(duì)較晚就診者測(cè)定其值有助診斷。 4血清鈣

27、測(cè)定 正常值不低于2.12mmol/L(8.5mg/dl)。在發(fā)病后兩天血鈣開(kāi)始下降，以第45天后為顯著,重型者可降至1.75mmol/L(7mg/dl)以下，提示病情嚴(yán)重,預(yù)后不良。 5.血清正鐵蛋白(Methemalbumin、MHA）測(cè)定 MHA來(lái)自血性胰液內(nèi)紅細(xì)胞破壞釋放的血紅素，在脂肪酶和彈性蛋白酶作用下，轉(zhuǎn)化為正鐵血紅素，被吸收入血液中與白蛋白結(jié)合，形成正鐵血紅蛋白。重癥患者常于起病后12小時(shí)出現(xiàn)MHA，在重型急性胰腺炎患者中為陽(yáng)性，水腫型為陰性。 血清淀粉酶及脂肪酶定量除急性發(fā)作期，一般不增高，糞便鏡檢可見(jiàn)脂肪滴及未消化的肌纖維，部分患者可有尿糖陽(yáng)性，空腹血糖增高。&#

28、160;   一、胰腺外分泌功能試驗(yàn)：   （一）胰泌素試驗(yàn) 用胰泌素刺激胰腺后，觀察胰液分泌量，碳酸氫鈉和胰酶的含量。   （二）Lundh試驗(yàn) 此法費(fèi)時(shí)，繁鎖，現(xiàn)漸少用。    （三）胰功肽試驗(yàn) 當(dāng)胰腺外分泌功能減退，糜蛋白酶分泌不足時(shí)，可致尿PABA含量減少，約為正常量的60。此方法簡(jiǎn)便易行，近來(lái)多用此法。   （四）血清膽囊收縮素胰泌素 正常值60pg/ml。  

29、60; 二、胰島功能檢查 空腹血糖升高，葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈糖尿病耐量曲線。尿糖可出現(xiàn)陽(yáng)性。    三、X線檢查 腹部平片有時(shí)在胰腺部位可顯示鈣化的斑點(diǎn)，上消化道造影可顯示“C”袢擴(kuò)大，胃、十二指腸受壓征象。腹部可見(jiàn)局限或廣泛性腸麻痹（無(wú)張力性小腸擴(kuò)張充氣、左側(cè)橫結(jié)腸擴(kuò)大積氣）。小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。胰腺周?chē)锈}化影。還可見(jiàn)膈肌抬高，胸腔積液，偶見(jiàn)盤(pán)狀肺不張，出現(xiàn)ARDS時(shí)肺野呈“毛玻璃狀”。    四、影像檢查 是近年來(lái)診斷慢性胰腺炎的重要手段，B型超聲和CT檢查可見(jiàn)胰腺增大或

30、縮小，胰腺腫大輪廓，滲液的多少與分布，對(duì)假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。部分病例可發(fā)現(xiàn)有鈣化灶，結(jié)石或囊腫等異?，F(xiàn)象。診斷檢查診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。 1實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)胰酶測(cè)定：血清淀粉酶測(cè)定是被最廣泛應(yīng)用的診斷方法。血清淀粉酶增高在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可被測(cè)得，血清淀粉酶值明顯升高>500U/dl(正常值40180U/dl，Somogyi法)，其后7天內(nèi)逐漸降至正常。尿淀粉酶測(cè)定也為診斷本病的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時(shí)間比血清淀粉酶長(zhǎng)。尿淀粉酶明顯升高(正常值80-300U/dl，Somogyi法)具有診斷意義。淀粉酶的測(cè)值愈高，診斷的正確率也越高。但淀

31、粉酶值的高低，與病變的輕重程度并不一定成正比。血清脂肪酶明顯升(正常值23300U/L)是診斷急性胰腺炎較客觀的指標(biāo)。血清淀粉酶的同工酶的稠，定提高了本病診斷的正確性。當(dāng)血清淀粉酶升高但P-同工酶不高時(shí)可除外急性胰腺炎的診斷：(2)其他項(xiàng)目：包括白細(xì)胞增高，高血糖，肝功能異常，低血鈣、血?dú)夥治黾癉IC指標(biāo)異常等。診斷性穿刺偶爾用于診斷穿刺液呈血性混濁。淀粉酶和脂肪酶升高有診斷意義，由于本方法的侵襲性和可能的并發(fā)癥，因此并不是理想的診斷方法。 2放射影像學(xué)診斷：(1)胸部X線片：左肺下葉不張，左半膈肌升高，左側(cè)胸水等反映膈肌周?chē)案鼓ず蟮难装Y。支持急性胰腺炎的診斷但缺乏特異性是輔助性診斷指標(biāo)。(

32、2)腹部平片：可見(jiàn)十二指腸充氣，表示近段空腸麻痹擴(kuò)張。還可見(jiàn)結(jié)腸中斷征，表示橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張，脾曲結(jié)腸和遠(yuǎn)段結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體影?；蚩梢?jiàn)到膽結(jié)石影和胰管結(jié)石影，及腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的輔助診斷方法。(3)腹部B超：可幫助診斷。B超掃描能發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周液體的積聚。還可探查膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石。但受局部充氣腸袢的遮蓋限制了其應(yīng)用。(4)增強(qiáng)CT掃描：是近年來(lái)被廣泛接受的敏感的確診急性胰腺炎的方法。胰腺的改變包括彌漫性或局灶性胰腺增大。水腫，壞死液化，胰腺周?chē)M織變模糊，增厚。并可見(jiàn)積液。還可發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的并發(fā)病，如胰腺膿腫，假囊腫或壞死等，增強(qiáng)CT掃描壞死區(qū)呈低密度(111mnol/L)，血鈣

33、降低(<187mmol/L)，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；Pa02下降<8kPa(<60mmHg)，應(yīng)考慮ARDS；甚至出現(xiàn)DIC、急性腎衰竭等。死亡率較高。 3、其他評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)重癥急性胰腺炎國(guó)際上還有許多其他的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。如急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)APACHEn(對(duì)病情及預(yù)后估計(jì)很有幫助，但是較為繁瑣。急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括胰腺壞死、急性胰腺假囊腫和胰腺膿腫。胰腺壞死指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴胰周脂肪壞死。根據(jù)有無(wú)感染又將胰腺壞死分為感染性胰腺壞死和無(wú)菌性胰腺壞死。CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。胰腺膿腫指急性胰腺炎胰腺周?chē)陌苑e膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)

34、感染形成膿腫，膿液培養(yǎng)有細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)。急性胰腺假囊腫胰腺周?chē)后w積聚未被吸收被纖維組織包裹形成假囊腫。治療   一、急性發(fā)作期治療同急性胰腺炎。   二、慢性期治療：病因治療：治療膽源性疾病，戒酒  （一）飲食療法：少食多餐、高蛋白、高維生素、低脂飲食， 宜清淡低脂肪飲食，禁酒、避免飽餐。營(yíng)養(yǎng)支持。  （二）糾正胰酶不足 采用各種胰酶制劑作替代療法，補(bǔ)充胰酶，一般口服胰酶片0.6-1.2g，每日3次，或胰浸出液及多酶片。  （三）有糖尿病者 按

35、糖尿病處理。控制糖尿病  （四）中醫(yī)中藥。  （五）外科手術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證為：伴有劇烈頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；胰腺有假性囊腫或結(jié)石者；伴有可手術(shù)治療的膽道病變，如結(jié)石、膽管狹窄；慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸者；不能排除胰腺癌者。    目的主要在于減輕疼痛，延緩疾病發(fā)展，不能根治。 （1）、糾正原發(fā)病 （2）、胰管引流術(shù) （3）、胰腺切除術(shù)。晚期多死于并發(fā)癥。如衰竭、糖尿病、膽道化膿性感染等，少數(shù)可演變?yōu)橐认侔?。預(yù)防方法急性胰腺炎是一種相當(dāng)嚴(yán)重的疾病，急性出血壞死性胰腺炎尤為兇險(xiǎn)，發(fā)病急劇，死亡率

36、高。有人問(wèn)這種病可不可以預(yù)防，一般說(shuō)來(lái)，要想能預(yù)防某種疾病就必須知道引起該種疾病的原因，再針對(duì)其發(fā)病原因進(jìn)行預(yù)防?？上У氖堑侥壳盀橹?，對(duì)于引起急性胰腺為的原因還末完全弄清楚。但已知其發(fā)病主要由于胰液逆流和胰酶損害胰腺，有某些因素與發(fā)病有關(guān)，可以針對(duì)這些因素進(jìn)行預(yù)防。 (1)膽道疾病，預(yù)防首先在于避免或消除膽道疾病。例如，預(yù)防腸道蛔蟲(chóng)，及時(shí)治療膽道結(jié)石以及避免引起膽道疾病急性發(fā)作，都是避免引起急性胰腺炎的重要措施。 (2)酗酒，平素酗酒的人由于慢性酒精中毒和營(yíng)養(yǎng)不良而致肝胰等器官受到損害，抗感染的能力下降。在此基礎(chǔ)上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎，所以不要大量飲酒也是預(yù)防方法之一。 (3)暴食暴飲

37、，可以導(dǎo)致胃腸功能紊亂，使腸道的正?；顒?dòng)及排空發(fā)生障礙，阻礙膽汁和胰液的正常引流，引起胰腺炎。所以，當(dāng)在“打牙祭”赴宴會(huì)時(shí)要想到急性胰腺炎，不可暴食暴飲。 (4)上腹損害或手術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行胰管造影也可引起急性胰腺炎，此時(shí)醫(yī)生和病人都要引起警惕。 (5)其它，如感染、糖尿病、情緒及藥物都可引起。還有一些不明原因所致的急性胰腺炎，對(duì)于這些預(yù)防起來(lái)就很困難了。 預(yù)防調(diào)養(yǎng)注意飲食預(yù)防胰腺炎 飲酒歡宴，這是慶祝佳節(jié)的傳統(tǒng)習(xí)慣。這時(shí)要注意飲食的適度，切忌暴飲暴食。暴飲暴食特別容易引起胰腺炎、膽囊炎之類疾病的發(fā)作。這里著重說(shuō)說(shuō)胰腺炎患者的飲食。 胰腺炎重在預(yù)防。胰腺炎也是可以預(yù)防的。無(wú)論是初次的急性發(fā)作，還

38、是慢性胰腺炎的急性發(fā)作，均應(yīng)該可以預(yù)防。預(yù)防的主要環(huán)節(jié)就在于注意飲食。 不能酗酒，飲酒要適量。不能吃得太飽，不能吃得太油膩，特別在晚上更要注意。已有慢性胰腺炎的人，當(dāng)然更不能這樣。而且，即使在平時(shí)也要少食多餐。每天吃4-6頓，每餐的量減少，戒油膩，戒煙酒。 那么，已經(jīng)發(fā)作了怎么辦？急性發(fā)作時(shí)，當(dāng)然應(yīng)該馬上看急診。根據(jù)醫(yī)生囑咐，一般都應(yīng)禁食，不要吃東西。病情控制后，再逐步恢復(fù)飲食。一般先開(kāi)始吃些米湯、沒(méi)有油的菜湯和一些水果汁、藕粉之類。吃了以后，沒(méi)有什么問(wèn)題發(fā)生，再吃些粥、豆腐、沒(méi)有油的菜泥。 通常急性發(fā)作以后，總要有兩個(gè)星期到一個(gè)月的時(shí)間禁止吃油膩的食品，蛋白質(zhì)的量也要有所控制，不能太多，例如

39、一天最多吃一個(gè)雞蛋，還要把蛋黃去掉。然后，再逐步恢復(fù)正常飲食。 即使恢復(fù)正常飲食，也要以吃低脂的食品為主，例如豆制品、魚(yú)，蝦、蛋以及一些瘦肉。最好終身戒煙和酒，防止再度發(fā)作。原有慢性胰腺炎和膽囊炎的人也要這樣    胰腺炎，忌動(dòng)物油、忌油炸食品。這樣，你就可以度過(guò)一個(gè)歡樂(lè)祥和的節(jié)日。 慢性胰腺炎家庭飲食調(diào)養(yǎng) 慢性胰腺炎急性發(fā)作應(yīng)立即去醫(yī)院，慢性期則可在家庭調(diào)養(yǎng)，重點(diǎn)在預(yù)防急性發(fā)作，其次是選用家庭能辦到的簡(jiǎn)便的天然藥物促進(jìn)其康復(fù)。 一、嚴(yán)禁酒，吃低脂 飲酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性發(fā)作或遷延難愈的重要原因，因此一定要禁酒，禁吃大肥大肉。有因暴飲暴食引起壞死性

40、胰腺炎而喪命者。 二、富營(yíng)養(yǎng)，食勿飽 慢性胰腺炎易脂瀉（稍吃油葷即腹瀉），加之長(zhǎng)期難以根治，故患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)吃富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如魚(yú)、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物以及新鮮蔬菜宜適當(dāng)多吃，但每頓不能過(guò)飽，吃七、八分飽即可。（若合并有糖尿病者，則應(yīng)適當(dāng)控制碳水化合物的攝入）。飲食中宜少吃煎炒，多吃蒸燉，以利消化吸收。鹽也不宜多，多則增加胰腺充血水腫，故以淡食為好。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜，但須煮熟吃，將纖維煮軟，防止增加腹瀉。調(diào)味品不宜太酸、太辣。因?yàn)槟茉黾游敢悍置?，加重胰腺?fù)擔(dān)。水果可選桃子、香蕉等沒(méi)有酸味的水果。易產(chǎn)氣使腹脹的食物不宜吃如炒黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等。

41、 三、求根治，尋驗(yàn)方 慢性胰腺炎根治甚難，手術(shù)不宜，西藥無(wú)方，原三軍醫(yī)大成都醫(yī)學(xué)院萬(wàn)煥文老教授有一驗(yàn)方，經(jīng)臨床試用，療效甚佳，特介紹于此，使用時(shí)患者可請(qǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生結(jié)合自己的情況適當(dāng)加減藥味。原方：佛手、明沙參、茯苓、焦山楂、丹參各15克，炒白術(shù)、郁金、制香附、炒谷芽、炒麥牙各10克，青皮、陳皮、枳殼、厚樸、焦梔子、黃芩、蒼術(shù)各5克，制大黃35克，水煎服，一日3次，每天一劑。便溏瀉者去大黃加炒扁豆15克。另用雞內(nèi)金炒研成粉，每次用上方煎液沖服35克，連服24周。 還有一偏方： 蒲公英（干品）30克、柴胡10克、枳殼15克煎水，一日一劑，分3次服，連服半月以上。 飲食要定量、定時(shí)，有一定的規(guī)律性，暴飲暴食會(huì)給膽囊、胰臟帶來(lái)最大的負(fù)擔(dān)。胰腺炎患者應(yīng)該做到每日45餐，甚至6餐。因?yàn)檫@樣多次而少量地進(jìn)食，就會(huì)減少對(duì)胰臟的刺激，使炎癥趨于穩(wěn)定。 一日食譜舉例TOP早餐：小米粥（小米50克），饅頭（面粉75克），煮雞蛋1個(gè)（雞蛋50克），拌黃瓜（黃瓜50克） 加餐：蘋(píng)果1個(gè)（蘋(píng)果200克） 午餐：米飯或饅頭（大米或面粉100克），肉末油菜（瘦肉末50克，油菜100克），素炒豌豆苗（豌豆苗100克） 加餐：桃子1個(gè)（久保桃200克） 晚餐：大米粥（大米50克），發(fā)糕（面粉75克），炒豆腐（豆腐100