講稿內(nèi)科學(xué)總論a

1、前言前言醫(yī)學(xué)的概念（醫(yī)學(xué)的概念（MedicineMedicine）: : 醫(yī)學(xué)是認(rèn)識(shí)、保持和增強(qiáng)人類(lèi)健康，預(yù)防醫(yī)學(xué)是認(rèn)識(shí)、保持和增強(qiáng)人類(lèi)健康，預(yù)防和治療疾病，促使機(jī)體康復(fù)的科學(xué)知識(shí)體系和和治療疾病，促使機(jī)體康復(fù)的科學(xué)知識(shí)體系和實(shí)踐活動(dòng)，是生命科學(xué)的重要組成部分實(shí)踐活動(dòng)，是生命科學(xué)的重要組成部分醫(yī)學(xué)的分類(lèi)醫(yī)學(xué)的分類(lèi)： 8 8個(gè)一級(jí)學(xué)科，個(gè)一級(jí)學(xué)科，5454個(gè)二級(jí)學(xué)科個(gè)二級(jí)學(xué)科 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) ：7 7個(gè)二級(jí)學(xué)科個(gè)二級(jí)學(xué)科 臨床醫(yī)學(xué)：臨床醫(yī)學(xué)：1818個(gè)二級(jí)學(xué)科個(gè)二級(jí)學(xué)科 口腔醫(yī)學(xué)：口腔醫(yī)學(xué)：2 2個(gè)二級(jí)學(xué)科個(gè)二級(jí)學(xué)科 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué): 6: 6個(gè)二級(jí)學(xué)科個(gè)二級(jí)學(xué)科 中醫(yī)學(xué)

2、：中醫(yī)學(xué)：1313個(gè)二級(jí)學(xué)科個(gè)二級(jí)學(xué)科 中西醫(yī)結(jié)合：中西醫(yī)結(jié)合：2 2個(gè)二級(jí)學(xué)科個(gè)二級(jí)學(xué)科 藥學(xué)藥學(xué) ：6 6個(gè)二級(jí)學(xué)科個(gè)二級(jí)學(xué)科 中藥學(xué)：不分設(shè)二級(jí)學(xué)科中藥學(xué)：不分設(shè)二級(jí)學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué) 是研究疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后，提高臨是研究疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后，提高臨床治療水平，促進(jìn)人體健康的科學(xué)，是醫(yī)學(xué)科學(xué)中床治療水平，促進(jìn)人體健康的科學(xué)，是醫(yī)學(xué)科學(xué)中研究疾病的診斷、治療和預(yù)防的各專(zhuān)業(yè)學(xué)科的總稱(chēng)。研究疾病的診斷、治療和預(yù)防的各專(zhuān)業(yè)學(xué)科的總稱(chēng)。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要 僅講述臨床診斷和防治的思路、原則、方法以及臨僅講述臨床診斷和防治的思路、原則、方法以及臨床各科常見(jiàn)病

3、的診治原則和要點(diǎn)。床各科常見(jiàn)病的診治原則和要點(diǎn)。 臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)分類(lèi)分類(lèi) ： （18個(gè)二級(jí)學(xué)科） 內(nèi)科學(xué)；外科學(xué)；婦產(chǎn)科學(xué)；兒科學(xué)內(nèi)科學(xué)；外科學(xué)；婦產(chǎn)科學(xué)；兒科學(xué) 神經(jīng)病學(xué)；急診醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)；急診醫(yī)學(xué) ；老年醫(yī)學(xué)；腫瘤學(xué)；老年醫(yī)學(xué)；腫瘤學(xué)； 影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)；臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)；臨床檢驗(yàn)診斷學(xué) ； 精神病與精神衛(wèi)生學(xué)；精神病與精神衛(wèi)生學(xué)； 皮膚病與性病學(xué)；皮膚病與性病學(xué)； 眼科學(xué)；眼科學(xué)； 耳鼻咽喉科學(xué)；麻醉學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)；麻醉學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)；康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)； 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)；運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)； 護(hù)理學(xué)；護(hù)理學(xué)； 什么是內(nèi)科學(xué)？什么是內(nèi)科學(xué)？ 內(nèi)科學(xué)的范圍？?jī)?nèi)科學(xué)的范圍？ 內(nèi)科學(xué)的重要

4、性？?jī)?nèi)科學(xué)的重要性？ 如何學(xué)好內(nèi)科學(xué)？如何學(xué)好內(nèi)科學(xué)？ 診斷的內(nèi)容？診斷的內(nèi)容？什么是內(nèi)科學(xué)？什么是內(nèi)科學(xué)？ 內(nèi)科學(xué)是研究非手術(shù)治療疾病的病因、發(fā)病機(jī)內(nèi)科學(xué)是研究非手術(shù)治療疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、病理改變、臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療措理、病理改變、臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療措施的施的科學(xué)科學(xué)。 內(nèi)科學(xué)是研究人體各系統(tǒng)、各臟器疾病的學(xué)科，內(nèi)科學(xué)是研究人體各系統(tǒng)、各臟器疾病的學(xué)科，涉及面廣，整體性強(qiáng)。涉及面廣，整體性強(qiáng)。 在治療目的上要求消除病因，使機(jī)體及其組織在治療目的上要求消除病因，使機(jī)體及其組織功能恢復(fù)，在治療方法上一般不損害機(jī)體的完功能恢復(fù)，在治療方法上一般不損害機(jī)體的完整性。整性。 內(nèi)科學(xué)與外

5、科學(xué)的范疇是內(nèi)科學(xué)與外科學(xué)的范疇是相對(duì)的相對(duì)的 是否需要手術(shù)，如化膿性感染的治療（藥物、引流）是否需要手術(shù)，如化膿性感染的治療（藥物、引流） 一部分內(nèi)科疾病，發(fā)展到一定程度或階段需要手術(shù)一部分內(nèi)科疾病，發(fā)展到一定程度或階段需要手術(shù)（十二指腸潰瘍穿孔、大出血）；（十二指腸潰瘍穿孔、大出血）； 原來(lái)應(yīng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可改為非手術(shù)（如大部分原來(lái)應(yīng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可改為非手術(shù)（如大部分尿路結(jié)石可以應(yīng)用體外震波，使結(jié)石排出；急性壞死尿路結(jié)石可以應(yīng)用體外震波，使結(jié)石排出；急性壞死性胰腺炎的治療）性胰腺炎的治療） 介入放射學(xué)和內(nèi)鏡診療技術(shù)的迅速發(fā)展，使外科與介入放射學(xué)和內(nèi)鏡診療技術(shù)的迅速發(fā)展，使外科與內(nèi)科以

6、及其它專(zhuān)科交叉。（冠心病、內(nèi)鏡套扎）內(nèi)科以及其它專(zhuān)科交叉。（冠心病、內(nèi)鏡套扎）內(nèi)科學(xué)的范圍內(nèi)科學(xué)的范圍 內(nèi)科學(xué)的總體范圍內(nèi)科學(xué)的總體范圍 呼吸、循環(huán)、消化、血液、腎臟、內(nèi)呼吸、循環(huán)、消化、血液、腎臟、內(nèi)分泌與代謝、中毒、老年分泌與代謝、中毒、老年 傳染、神經(jīng)、精神傳染、神經(jīng)、精神 小兒、皮膚小兒、皮膚內(nèi)科學(xué)的重要性？?jī)?nèi)科學(xué)的重要性？ 內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)學(xué)科內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)學(xué)科 也是臨床醫(yī)學(xué)其他學(xué)科的基礎(chǔ)也是臨床醫(yī)學(xué)其他學(xué)科的基礎(chǔ) 對(duì)以后能否成為一名合格的醫(yī)生，有重要的影對(duì)以后能否成為一名合格的醫(yī)生，有重要的影響響 如何學(xué)好內(nèi)科學(xué)如何學(xué)好內(nèi)科學(xué) 培養(yǎng)高尚的醫(yī)德培養(yǎng)高尚的醫(yī)德 聯(lián)系基礎(chǔ)學(xué)

7、科知識(shí)聯(lián)系基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí) 重視臨床技能的訓(xùn)練重視臨床技能的訓(xùn)練 理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合 勤于思考、善于總結(jié)勤于思考、善于總結(jié)如何學(xué)好內(nèi)科學(xué)如何學(xué)好內(nèi)科學(xué) 先決條件正確的診斷！先決條件正確的診斷！ 核心內(nèi)容：以患者的主訴為中心，通過(guò)核心內(nèi)容：以患者的主訴為中心，通過(guò)問(wèn)診和體格檢查獲取與其主訴相關(guān)的基問(wèn)診和體格檢查獲取與其主訴相關(guān)的基本資料，并有的放矢地進(jìn)行化驗(yàn)、影像本資料，并有的放矢地進(jìn)行化驗(yàn)、影像學(xué)等輔助檢查，然后綜合各項(xiàng)結(jié)果，經(jīng)學(xué)等輔助檢查，然后綜合各項(xiàng)結(jié)果，經(jīng)過(guò)認(rèn)真的鑒別診斷，提出診斷和治療決過(guò)認(rèn)真的鑒別診斷，提出診斷和治療決策策如何做好臨床診療決策如何做好臨床診療決策 診

8、斷思維應(yīng)掌握的原則診斷思維應(yīng)掌握的原則 選擇實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查要遵循的原則選擇實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查要遵循的原則 治療思維上應(yīng)掌握的原則治療思維上應(yīng)掌握的原則 一、一、診斷思維應(yīng)掌握的原則診斷思維應(yīng)掌握的原則病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查1 1、先用一元論解釋、先用一元論解釋2 2、先考慮常見(jiàn)病、先考慮常見(jiàn)病3 3、先考慮器質(zhì)性疾病、先考慮器質(zhì)性疾病4 4、排除法作鑒別診斷、排除法作鑒別診斷 二、二、選擇實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查要遵循的原則選擇實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查要遵循的原則 應(yīng)了解所選試驗(yàn)的有效性、安全性和價(jià)格應(yīng)了解所選試驗(yàn)的有效性、安全性和價(jià)格 排除診斷排除診斷 選擇

9、敏感性高的診斷試驗(yàn)選擇敏感性高的診斷試驗(yàn) 明確診斷明確診斷 選擇特異性高的診斷試驗(yàn)選擇特異性高的診斷試驗(yàn) 無(wú)創(chuàng)傷無(wú)創(chuàng)傷 有創(chuàng)傷性的檢查有創(chuàng)傷性的檢查 切忌切忌 無(wú)目的或撒網(wǎng)式地開(kāi)無(wú)目的或撒網(wǎng)式地開(kāi)一大堆化驗(yàn)單和特殊檢查一大堆化驗(yàn)單和特殊檢查治療思維上應(yīng)掌握的原則治療思維上應(yīng)掌握的原則1 1、一般是先明確診斷、再作治療計(jì)劃、一般是先明確診斷、再作治療計(jì)劃2 2、一時(shí)難以作出病因診斷的病例、應(yīng)、一時(shí)難以作出病因診斷的病例、應(yīng) 抓住良性和可治性疾病的治療機(jī)會(huì)抓住良性和可治性疾病的治療機(jī)會(huì)3 3、危重病例應(yīng)緊急治療、搶救、危重病例應(yīng)緊急治療、搶救4 4、治療時(shí)需重視藥物的毒副作用和交、治療時(shí)需重視藥物

10、的毒副作用和交 互作用、用藥盡可能單一互作用、用藥盡可能單一診斷學(xué)診斷學(xué) 正確治療的先決條件正確的診斷！正確治療的先決條件正確的診斷！ 診斷學(xué)診斷學(xué) 是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科，是從基礎(chǔ)本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科，是從基礎(chǔ)學(xué)科過(guò)渡到臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的橋梁課，學(xué)科過(guò)渡到臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的橋梁課，診斷學(xué)診斷學(xué)是內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)是內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ) 核心內(nèi)容：以患者的核心內(nèi)容：以患者的主訴主訴為中心，通過(guò)為中心，通過(guò)問(wèn)診問(wèn)診和和體格檢查體格檢查獲取與其主訴相關(guān)的基本資料，并有獲取與其主訴相關(guān)的基本資料，并有的放矢地進(jìn)行化驗(yàn)、影像學(xué)等的放矢地進(jìn)

11、行化驗(yàn)、影像學(xué)等輔助檢查輔助檢查，然后，然后綜合各項(xiàng)結(jié)果，經(jīng)過(guò)認(rèn)真的綜合各項(xiàng)結(jié)果，經(jīng)過(guò)認(rèn)真的鑒別診斷鑒別診斷，提出，提出診診斷和治療決策斷和治療決策診斷學(xué)的內(nèi)容診斷學(xué)的內(nèi)容1. 問(wèn)診（即病史采集問(wèn)診（即病史采集-history taking）2. 癥狀和體征（癥狀和體征（symptomsign）3. 體格檢查體格檢查(physical examination)4. 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination)5. 輔助檢查輔助檢查(assistant examination) 問(wèn)診問(wèn)診(病史采集病史采集)問(wèn)診的概念：?jiǎn)栐\的概念： 是通過(guò)醫(yī)生與患者進(jìn)行提問(wèn)與回答了解疾是通

12、過(guò)醫(yī)生與患者進(jìn)行提問(wèn)與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程。病發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程。問(wèn)診的方法：?jiǎn)栐\的方法： 問(wèn)診前的過(guò)渡性交談問(wèn)診前的過(guò)渡性交談 問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始 注意時(shí)間順序注意時(shí)間順序 問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善 避免重復(fù)提問(wèn)避免重復(fù)提問(wèn) 注意及時(shí)核實(shí)病人陳述中不確切或有疑問(wèn)的情注意及時(shí)核實(shí)病人陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況況問(wèn)診問(wèn)診(病史采集病史采集)問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容: :l 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目l 主訴主訴l 現(xiàn)病史現(xiàn)病史l 既往史既往史l 個(gè)人史個(gè)人史l 家族史家族史 （一）一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、婚否、（一）一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、婚

13、否、籍貫、民族、部別、職業(yè)、入院日期、記錄日期、籍貫、民族、部別、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。病史陳述者非本人病史陳述者及可靠程度。病史陳述者非本人, ,則就則就注明其與病人的關(guān)系。注明其與病人的關(guān)系。（二）（二）主訴主訴是感覺(jué)最明顯、最痛苦的癥狀或體征，是感覺(jué)最明顯、最痛苦的癥狀或體征，也是病人就診的主要原因。主訴記載應(yīng)簡(jiǎn)練、扼也是病人就診的主要原因。主訴記載應(yīng)簡(jiǎn)練、扼要，用要，用1 12 2句話(huà)，句話(huà)，2020個(gè)字以?xún)?nèi)。反映疾病的突出個(gè)字以?xún)?nèi)。反映疾病的突出問(wèn)題或概貌，同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。問(wèn)題或概貌，同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。問(wèn)診問(wèn)診(病史采集病史采集

14、)( (三三) )現(xiàn)病史是病史中最重要的部分，應(yīng)包括現(xiàn)病史是病史中最重要的部分，應(yīng)包括從所患疾病的開(kāi)始至本次就診時(shí)整個(gè)階段的從所患疾病的開(kāi)始至本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過(guò)程。發(fā)生、發(fā)展、演變的全過(guò)程。( (四四) )既往史是指患者既往的健康與疾病情況。既往史是指患者既往的健康與疾病情況。( (五五) )個(gè)人史包括個(gè)人史包括出生地及居住地出生地及居住地、生活與飲食習(xí)慣生活與飲食習(xí)慣、職業(yè)和工作條件、職業(yè)和工作條件、生活和職業(yè)道德、月經(jīng)史。生活和職業(yè)道德、月經(jīng)史。( (六六) )家族史家族史詢(xún)問(wèn)病人的父母、兄弟、姐妹及子女的詢(xún)問(wèn)病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況、患病病況及死亡原

15、因。健康狀況、患病病況及死亡原因。問(wèn)診問(wèn)診(病史采集病史采集)癥狀（癥狀（SymptomSymptom） 當(dāng)機(jī)體在病理生理或病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)生改當(dāng)機(jī)體在病理生理或病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)生改變時(shí)，病人主觀上感覺(jué)到的異常感覺(jué)或不適感覺(jué)。變時(shí)，病人主觀上感覺(jué)到的異常感覺(jué)或不適感覺(jué)。如發(fā)熱、疼痛、乏力、食欲減退等。如發(fā)熱、疼痛、乏力、食欲減退等。體征（體征（signsign） 經(jīng)體格檢查客觀發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)。如肝脾腫大，經(jīng)體格檢查客觀發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)。如肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大、雜音等。淋巴結(jié)腫大、雜音等。廣義癥狀：廣義癥狀： 包含癥狀和體征兩個(gè)方面包含癥狀和體征兩個(gè)方面, 指疾病引起患者的指疾病引起患

16、者的主觀不適、異常感覺(jué)、功能變化或明顯的病態(tài)改主觀不適、異常感覺(jué)、功能變化或明顯的病態(tài)改變。變。癥狀與體征癥狀與體征常見(jiàn)癥狀：常見(jiàn)癥狀： 有發(fā)熱、疼痛、體重改變、浮腫、呼吸困難、有發(fā)熱、疼痛、體重改變、浮腫、呼吸困難、咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、心悸、惡咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、心悸、惡心嘔吐、便血、排尿異常、意識(shí)障礙心嘔吐、便血、排尿異常、意識(shí)障礙 等等（下面講講發(fā)熱、水腫、意識(shí)障礙）（下面講講發(fā)熱、水腫、意識(shí)障礙） 常見(jiàn)癥狀常見(jiàn)癥狀 發(fā)發(fā) 熱熱 發(fā)熱（發(fā)熱（fever）的概念：）的概念： 正常人體溫受體溫中樞的控制，通過(guò)神經(jīng)、正常人體溫受體溫中樞的控制，通過(guò)神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)

17、產(chǎn)熱與散熱過(guò)程，而保持相對(duì)體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱過(guò)程，而保持相對(duì)恒定，當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引恒定，當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫中樞功能紊亂或產(chǎn)熱過(guò)多，散熱過(guò)少，起體溫中樞功能紊亂或產(chǎn)熱過(guò)多，散熱過(guò)少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱。致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱。 正常體溫：正常體溫：正常人體溫為正常人體溫為36-37左右。左右。 影響因素：影響因素：運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、進(jìn)餐、高溫環(huán)運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、進(jìn)餐、高溫環(huán)境、經(jīng)前等。境、經(jīng)前等。 發(fā)熱的發(fā)生機(jī)理發(fā)熱的發(fā)生機(jī)理 外源性致熱源（外源性致熱源（exogenous pyrogen）：）： 各種微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無(wú)各種微生物

18、病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等通過(guò)內(nèi)源性致菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等通過(guò)內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱。熱源引起發(fā)熱。 內(nèi)源性致熱源（內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen）：）： 又稱(chēng)白細(xì)胞致熱源又稱(chēng)白細(xì)胞致熱源（leukocytic pyrogen）：）：如白介素（如白介素（IL-1）、腫瘤壞死因子（）、腫瘤壞死因子（TNF）和干）和干擾素等。擾素等。 非致熱源性發(fā)熱：非致熱源性發(fā)熱： 如腦外傷、出血、炎癥、甲亢、心衰等。如腦外傷、出血、炎癥、甲亢、心衰等。 發(fā)熱的常見(jiàn)病因 臨床上分為兩大類(lèi)臨床上分為兩大類(lèi) 感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱(infective fe

19、ver) :各種病原菌引起發(fā)熱各種病原菌引起發(fā)熱1、皮膚粘膜；、皮膚粘膜；2、顱內(nèi)；、顱內(nèi)；3、呼吸道；、呼吸道；4、膽道；、膽道；5、消化道；消化道；6、內(nèi)臟；、內(nèi)臟；7、附件；、附件；8、泌尿道；、泌尿道；9、全、全身性；身性；10、傳染病等。、傳染病等。 非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱(noninfective fever):1、腫瘤(tumor)2、風(fēng)濕病(rheumatism)3、壞死物質(zhì)(necro-substance)：手術(shù)、外傷、出血、燒傷4、其他(other)：物理化學(xué)、甲亢、皮炎等。 發(fā)熱的臨床表現(xiàn)發(fā)熱的臨床表現(xiàn) 發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度1 1、低熱、低熱T 37.3-38 T 37

20、.3-38 2 2、中等度熱、中等度熱T 38.1-39 T 38.1-39 3 3、高熱、高熱T 39.1-41 T 39.1-41 4 4、超高熱、超高熱T41 T41 發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（三各階段）（三各階段）1 1、體溫上升期、體溫上升期：分為驟升期和緩升期：分為驟升期和緩升期2 2、高熱期、高熱期3 3、體溫下降期：分為驟降（、體溫下降期：分為驟降（crisiscrisis）和漸降）和漸降（LysisLysis） 熱型影響因素?zé)嵝陀绊懸蛩兀嚎股?、降溫藥、糖皮質(zhì)激素、：抗生素、降溫藥、糖皮質(zhì)激素、物理降溫等。物理降溫等。 發(fā)發(fā) 熱熱 的的 伴伴 隨隨 癥癥 狀狀

21、 頭痛、嘔吐或昏迷頭痛、嘔吐或昏迷 可見(jiàn)于乙型腦炎、腦溢血、可見(jiàn)于乙型腦炎、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱伴有寒戰(zhàn) 見(jiàn)于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、見(jiàn)于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。急性溶血性疾病等。 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛 常見(jiàn)于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。常見(jiàn)于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。 淋巴結(jié)淋巴結(jié) 肝脾腫大肝脾腫大 可見(jiàn)于血液病、癌腫、布氏可見(jiàn)于血液病、癌腫、布氏桿菌病、黑熱病等。桿菌病、黑熱病等。 咳嗽、咳痰、胸痛咳嗽、咳痰、胸痛 常見(jiàn)于呼吸系疾病如上感、常見(jiàn)于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺結(jié)核等。肺炎、肺結(jié)核等。 發(fā)發(fā) 熱熱 的的 伴伴 隨隨 癥癥

22、狀狀 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 常見(jiàn)于急性胃腸炎、細(xì)常見(jiàn)于急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病等。菌性疾病等。 伴有出血現(xiàn)象伴有出血現(xiàn)象 可見(jiàn)于流行性出血熱、血液病、敗可見(jiàn)于流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等。血癥、麻疹等。 結(jié)合膜充血結(jié)合膜充血 常見(jiàn)于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤常見(jiàn)于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。端螺旋體病等。 口唇皰疹口唇皰疹 常見(jiàn)于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性常見(jiàn)于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。 咽痛咽痛 可見(jiàn)于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、可見(jiàn)于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。急性喉炎等。

23、 昏迷昏迷 見(jiàn)于見(jiàn)于乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等發(fā)熱患者的診斷要點(diǎn)發(fā)熱患者的診斷要點(diǎn) 詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn) 系統(tǒng)的體格檢查系統(tǒng)的體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查 鑒別診斷鑒別診斷 初步診斷初步診斷 必要時(shí)科室討論、擴(kuò)大會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診必要時(shí)科室討論、擴(kuò)大會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診水水 腫腫 概概 述述 水腫定義水腫定義：人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚時(shí)人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚時(shí)稱(chēng)為水腫。稱(chēng)為水腫。 水腫分型水腫分型：1、局部水腫：、局部水腫：液體積聚在局部組織間隙液體積聚在局部組織間隙2、全身性水腫：、全身性水腫：即液體在組織間隙呈彌漫性分

24、即液體在組織間隙呈彌漫性分布。布。圖1：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：心衰、低蛋白血癥、全身水腫、腹水、下肢水腫 圖2：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：大量腹水 圖3：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：下肢凹陷性水腫水腫的發(fā)病機(jī)制水腫的發(fā)病機(jī)制 保持正常組織間液平衡的主要因素：保持正常組織間液平衡的主要因素：1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；2、血漿膠體滲透壓；、血漿膠體滲透壓；3、組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）；、組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）；4、組織液的膠體滲透壓；、組織液的膠體滲透壓； 水腫的發(fā)病機(jī)制：水腫的發(fā)病機(jī)制：1、鈉與水潴留、鈉與水潴留 如繼發(fā)性醛固酮增多癥；如繼發(fā)性醛固酮增多癥；2、毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高、毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高

25、如右心衰竭；如右心衰竭；3、毛細(xì)血管通透性增高、毛細(xì)血管通透性增高 如急性腎炎；如急性腎炎；4、血漿膠體滲透壓降低、血漿膠體滲透壓降低 如血清白蛋白減少；如血清白蛋白減少；5、淋巴回流受阻、淋巴回流受阻 如絲蟲(chóng)??；如絲蟲(chóng)??； 水腫的病因和臨床表現(xiàn)水腫的病因和臨床表現(xiàn) u全身性水腫（全身性水腫（anasarca）1、心源性水腫、心源性水腫 （cardiac edema）：主要是右心衰）：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)理：有效循環(huán)血量減少，腎血流竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)理：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少量減少 ，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留及靜脈，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高，

26、組織液回吸收減少所淤血，毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高，組織液回吸收減少所致。水腫特點(diǎn)：致。水腫特點(diǎn)：水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位，如水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位，如踝部，一般無(wú)顏面部水腫。水腫呈對(duì)稱(chēng)性、凹陷踝部，一般無(wú)顏面部水腫。水腫呈對(duì)稱(chēng)性、凹陷性。此外有頸靜脈怒張、肝腫大、胸服水等。性。此外有頸靜脈怒張、肝腫大、胸服水等。2、腎源性水腫、腎源性水腫（renal edema） 見(jiàn)于各型腎炎和腎見(jiàn)于各型腎炎和腎病，如病，如腎小球腎炎、腎病綜合征等。腎小球腎炎、腎病綜合征等。發(fā)生機(jī)制：主發(fā)生機(jī)制：主要是鈉水潴留。要是鈉水潴留。水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)在眼瞼、面部水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)在眼瞼、面部等疏松組織，嚴(yán)重時(shí)蔓延到

27、全身，甚至出現(xiàn)胸水、等疏松組織，嚴(yán)重時(shí)蔓延到全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水。腹水。 水腫的病因和臨床表現(xiàn)水腫的病因和臨床表現(xiàn) 3、肝源性水腫（、肝源性水腫（hepatic edema）發(fā)生機(jī)理：發(fā)生機(jī)理： 肝硬肝硬化時(shí)，由于門(mén)脈高壓、低蛋白癥、肝淋巴液回流化時(shí)，由于門(mén)脈高壓、低蛋白癥、肝淋巴液回流受阻、受阻、繼發(fā)性醛固酮增多等因素繼發(fā)性醛固酮增多等因素水腫、腹水。水腫水腫、腹水。水腫特點(diǎn)：為發(fā)生緩慢，常以腹水為主，全身水腫較特點(diǎn)：為發(fā)生緩慢，常以腹水為主，全身水腫較輕，下肢明顯。輕，下肢明顯。4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫(nutritional edema) 5、其他水腫、其他水腫(other

28、 edema)：粘液性水腫，如甲亢；粘液性水腫，如甲亢；特發(fā)性特發(fā)性 水腫，如體位性水腫；藥物性水腫，如糖水腫，如體位性水腫；藥物性水腫，如糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素。u局部性水腫：局部靜脈、淋巴回流受阻，如肢體局部性水腫：局部靜脈、淋巴回流受阻，如肢體血栓、橡皮腫、炎癥等血栓、橡皮腫、炎癥等 水腫伴隨癥狀水腫伴隨癥狀 水腫伴肝腫大水腫伴肝腫大肝源性、心源性肝源性、心源性 水腫伴蛋白尿、低蛋白血癥水腫伴蛋白尿、低蛋白血癥腎源性腎源性 水腫伴紫紺、呼吸困難水腫伴紫紺、呼吸困難心臟病、上心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征腔靜脈阻塞綜合征 水腫與經(jīng)期水腫與經(jīng)期特發(fā)性水腫特發(fā)性水腫 水腫伴關(guān)節(jié)肌肉腫痛水腫伴關(guān)節(jié)肌肉腫

29、痛風(fēng)濕病風(fēng)濕病心源性水腫和腎源性水腫的鑒別診斷心源性水腫和腎源性水腫的鑒別診斷伴有其它腎臟病病伴有其它腎臟病病癥：如高血壓、蛋癥：如高血壓、蛋白尿、血尿、管型白尿、血尿、管型尿、眼底改變等尿、眼底改變等 伴有心功不全病癥：如心伴有心功不全病癥：如心臟增大，心雜音、肝腫大、臟增大，心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等靜脈壓升高等 伴隨癥狀伴隨癥狀 軟而移動(dòng)性大軟而移動(dòng)性大 比較堅(jiān)實(shí)，移位性小比較堅(jiān)實(shí)，移位性小 水腫性質(zhì)水腫性質(zhì) 發(fā)展迅速發(fā)展迅速 發(fā)展緩慢發(fā)展緩慢 發(fā)展快慢發(fā)展快慢 從眼瞼、顏面開(kāi)始從眼瞼、顏面開(kāi)始而延及全身而延及全身 從足部開(kāi)始、向上延及全從足部開(kāi)始、向上延及全身身 開(kāi)始部位開(kāi)始部位 腎

30、源性水腫腎源性水腫 心源性水腫心源性水腫 鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn) 水腫的問(wèn)診要點(diǎn)水腫的問(wèn)診要點(diǎn) 水腫發(fā)生的時(shí)間、急緩、部位、全身性或局水腫發(fā)生的時(shí)間、急緩、部位、全身性或局限性、是否對(duì)稱(chēng)、凹陷等限性、是否對(duì)稱(chēng)、凹陷等 心臟、肝臟、腎臟功能及相關(guān)病史心臟、肝臟、腎臟功能及相關(guān)病史 水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系 水腫減輕與加重的因素；水腫與體位、活動(dòng)、水腫減輕與加重的因素；水腫與體位、活動(dòng)、尿量的關(guān)系等尿量的關(guān)系等 水腫特點(diǎn)：腎原性水腫多在眼瞼開(kāi)始，晨起水腫特點(diǎn)：腎原性水腫多在眼瞼開(kāi)始，晨起較重；心原性水腫多在下肢開(kāi)始，下午與晚較重；心原性水腫多在下肢開(kāi)始，下午與晚間

31、加重；肝原性水腫多由腹水開(kāi)始。間加重；肝原性水腫多由腹水開(kāi)始。意識(shí)障礙與昏迷意識(shí)障礙與昏迷 概述概述 意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激產(chǎn)生有意義的應(yīng)答能力，這種應(yīng)答能力的減退產(chǎn)生有意義的應(yīng)答能力，這種應(yīng)答能力的減退或消失表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙。嚴(yán)重者稱(chēng)或消失表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙。嚴(yán)重者稱(chēng)為昏迷為昏迷 。意意 識(shí)識(shí) 障障 礙礙常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因 任何機(jī)械的、感染的、中毒的因素累及腦干或雙側(cè)任何機(jī)械的、感染的、中毒的因素累及腦干或雙側(cè)大腦皮層均可引起。常見(jiàn)的有：大腦皮層均可引起。常見(jiàn)的有：l 中樞神經(jīng)遞質(zhì)的水平或平衡發(fā)生變化中樞神經(jīng)遞質(zhì)的水平或平衡發(fā)

32、生變化l 中樞神經(jīng)細(xì)胞的代謝活動(dòng)異常中樞神經(jīng)細(xì)胞的代謝活動(dòng)異常l 神經(jīng)細(xì)胞或軸索損害神經(jīng)細(xì)胞或軸索損害臨床分類(lèi)臨床分類(lèi)l 全身性原因全身性原因 缺血缺氧性腦病，代謝性腦病缺血缺氧性腦病，代謝性腦病 l 局部原因局部原因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病意意 識(shí)識(shí) 障障 礙礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 嗜睡嗜睡 意識(shí)模糊意識(shí)模糊 昏睡昏睡 昏迷昏迷 譫妄譫妄 體格檢查體格檢查體格檢查體格檢查(physical examination)是指醫(yī)師運(yùn)用感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查是指醫(yī)師運(yùn)用感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具客觀地了解和評(píng)估身體狀況的一系列最基工具客觀地了解和評(píng)估身體狀況的一系列最基本的檢查方法。

33、本的檢查方法。進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)做到既不使患者感到不適，進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)做到既不使患者感到不適，又能獲得準(zhǔn)確結(jié)果，以期達(dá)到明確診斷的目的。又能獲得準(zhǔn)確結(jié)果，以期達(dá)到明確診斷的目的。體格檢查體格檢查體格檢查的基本檢查法體格檢查的基本檢查法1. 視診視診(inspection) 是醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或是醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法局部表現(xiàn)的診斷方法 2. 觸疹觸疹(palpation) 是醫(yī)師通過(guò)手接觸被檢查部位是醫(yī)師通過(guò)手接觸被檢查部位時(shí)的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種方法。淺部和深部觸疹法時(shí)的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種方法。淺部和深部觸疹法3. 叩診叩診(percussion) 是醫(yī)師根據(jù)病人身體

34、各部分發(fā)是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。有直接和出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。有直接和間接叩診方法。叩診音：清音、濁音、實(shí)音、鼓音、間接叩診方法。叩診音：清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過(guò)清音過(guò)清音4. 聽(tīng)診聽(tīng)診(ausculation)是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。直接和間出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。直接和間接聽(tīng)診法接聽(tīng)診法5. 嗅診嗅診(smelling) 通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自病人的異通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。體格檢查體格檢查體格檢查的

35、內(nèi)容體格檢查的內(nèi)容 一般檢查一般檢查 生命體征（體溫、脈搏、血壓、呼生命體征（體溫、脈搏、血壓、呼吸）營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、面容、體位，皮膚，淋巴結(jié)吸）營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、面容、體位，皮膚，淋巴結(jié)等頭部檢查等頭部檢查頸部檢查頸部檢查 頭顱、五官頭顱、五官 胸部檢查胸部檢查 甲狀腺、氣管甲狀腺、氣管腹部檢查腹部檢查 視視 觸觸 扣扣 聽(tīng)聽(tīng) 生殖器、肛門(mén)、直腸檢查生殖器、肛門(mén)、直腸檢查脊柱與四肢檢查脊柱與四肢檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 是通過(guò)物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)患是通過(guò)物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞取樣者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞取

36、樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理學(xué)、形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料，結(jié)合病理學(xué)、形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料，結(jié)合病史、癥狀和體征進(jìn)行全面分析的診斷方法。史、癥狀和體征進(jìn)行全面分析的診斷方法。輔助檢查輔助檢查 心電圖心電圖 肺功能肺功能 各種內(nèi)鏡各種內(nèi)鏡 各種診斷操作技術(shù)各種診斷操作技術(shù)病史摘要 男性，男性，30歲，已婚，住址歲，已婚，住址 電話(huà)電話(huà) 主訴主訴 發(fā)熱、咳嗽、咳痰發(fā)熱、咳嗽、咳痰2天。天。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.5，伴寒，伴寒戰(zhàn)、出冷汗，以午后、晚間為重，伴咳嗽、咳痰，咳戰(zhàn)、出冷汗，以午后、晚間為重，伴咳嗽、咳痰，咳嗽較劇烈，為黃色粘液痰，易咳出，伴右側(cè)胸痛，深嗽較劇烈，為黃色粘液痰，易咳出，伴右側(cè)胸痛，深吸氣及咳嗽時(shí)加重，無(wú)盜汗、乏力，無(wú)胸悶、氣促。吸氣及咳嗽時(shí)加重，無(wú)盜汗、乏力，無(wú)胸悶、氣促。自服退燒藥后，發(fā)熱減退但仍反復(fù)。既往體健。自服退燒藥后，發(fā)熱減退但仍反復(fù)。既往體健。 既往史既往史 平素身體健康，否認(rèn)有特殊病史，無(wú)手術(shù)、平素身體健康，否認(rèn)有特殊病史，無(wú)手術(shù)、外傷及輸血史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史