重癥病人的營養(yǎng)管理

1、重癥病人的營養(yǎng)管理一、概述危重病人在病因治療的同時(shí)應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)生命體征的穩(wěn)定。為此必須施行全身管理， 包括循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及營養(yǎng)管理。后者的目的是保障危重病人的攝入總熱量，并 保障營養(yǎng)的質(zhì)和量。營養(yǎng)管理是通過營養(yǎng)支持，保障病人細(xì)胞和器官功能，使其免疫力 增加，創(chuàng)傷愈合，并發(fā)癥(多器官功能障礙綜合征)和死亡率下降，并減少住院天數(shù)和 降低費(fèi)用。(一) 正常人體能量的保有量以70kg體重為例，人體總能量的保有量為732200kl (175 OOOkcal),其中脂肪623416kJ (149 OOOkca)、蛋白 100 416kJ (24 OOOkcal)、糖類 4 184kJ (lOOOkca

2、l)。(二) 絕食狀態(tài)下的人體代謝變化腦的主要能量為葡萄糖，部分為酮體(keton body)。由于饑餓，體內(nèi)貯存的糖原(gluco-ge ns,動(dòng)物淀粉)不能滿足需要，其需求由氨基酸進(jìn)行糖原異生，蛋白分解，主 要是由肌肉組織分解。每日需 75g蛋白，即200300g肌肉的分解。絕食早期機(jī)體能量 消耗下降約7531kJ/d( 1 800kca1/d)，其中蛋白、糖原提供 2 385kJ (570kca1)，其他由脂 肪供應(yīng)。繼續(xù)絕食，能量消耗再下降約6 276kJ/d (1 500kcal/d)，脂肪動(dòng)員增加，而蛋白作為能源消耗減少到20g/d，腦組織利用酮體作為能量增加到 50%以上。一般營

3、養(yǎng)狀態(tài) 不好，基礎(chǔ)能量可下降 40，若用 5糖液補(bǔ)充，可以抵消減少量的 1030。(三) 各種應(yīng)激狀態(tài)下的能量代謝特點(diǎn)1能量消耗明顯增加，與饑餓狀態(tài)不同，其表現(xiàn)為高代謝(hypermetabolic)和高分解代謝(hypercatabolic)。即動(dòng)員脂肪和蛋白分解，分解代謝激素(catabolic hormone 分泌亢進(jìn)，其中包括兒茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外傷比安靜時(shí)能量 消耗增加10%,擇期手術(shù)增加10%20%,重癥外傷增加20%50%,敗血癥增加20% 60，重癥燒傷增加 100。2、糖利用能力下降,糖對(duì)胰島素抵抗。3、氨基酸、甘油、乳酸增加,進(jìn)入糖原異生。4、即使輸入

4、糖也不能阻止糖原異生。5、脂肪分解亢進(jìn)。6、脂肪酸合成亢進(jìn)。7、蛋白分解和合成均亢進(jìn),但分解代謝超過合成代謝,出現(xiàn)負(fù)氮平衡。氮排出由 正常的68g/d,增加到2040g/d。與饑餓狀態(tài)不同，應(yīng)激狀態(tài)下腦組織利用酮體的能 力沒有亢進(jìn),因而對(duì)糖的需求增加,而促進(jìn)氨基酸的糖原異生,導(dǎo)致對(duì)氨基酸需求增加 和負(fù)氮平衡加重。由于急性時(shí)相蛋白的合成、創(chuàng)傷愈合、腦及造血器官能量的需求,每 日有250g蛋白，約合7501000g肌肉組織耗損8、靜脈營養(yǎng)不能完全抑制蛋白的分解代謝。感染（敗血癥） 、大手術(shù)后、創(chuàng)傷（包 括燒傷）、糖尿病酮癥酸中毒、多器官功能障礙綜合征及惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療，ICU 中廣泛使用

5、肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑、各種正性肌肉興奮性藥物、病人臥床不起等因素， 均可導(dǎo)致蛋白質(zhì)的嚴(yán)重丟失。體內(nèi)蛋白質(zhì)與脂肪不同，蛋白質(zhì)是應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的高效能源， 而且構(gòu)成細(xì)胞的功能結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)的丟失可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損壞和特定功能喪失。給以強(qiáng)化營 養(yǎng)支持，可以保障提供充足的能源和蛋白質(zhì)，使分解代謝減輕。但要維持和增加體內(nèi)的 蛋白質(zhì)是很困難的，甚至不可能。若病程短（ 1 周以內(nèi)），營養(yǎng)情況好，對(duì)人體基本沒有 影響；若病程長，營養(yǎng)不良，即進(jìn)入分解代謝產(chǎn)生的備種影響，即免疫功能抑制、院內(nèi) 感染增加、組織修復(fù)能力下降、活動(dòng)能力減退，導(dǎo)致人工呼吸機(jī)脫機(jī)困難和長期臥床者 并發(fā)癥增加（血栓性靜脈炎和肺栓塞） 。（四）靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)

6、營養(yǎng)的選擇重癥病人若首選靜脈營養(yǎng)，因是非生理途徑，可明顯加重肝臟負(fù)擔(dān)；導(dǎo)管和營養(yǎng)劑 的感染可導(dǎo)致敗血癥。此外， IgA 的下降等均為靜脈營養(yǎng)的明顯缺陷。腸道數(shù)日無食物 通過，小腸粘膜缺乏谷氨酰胺和纖維素等必不可少的營養(yǎng)支持，可發(fā)生萎縮，導(dǎo)致屏障 功能下降， 成為多器官功能障礙綜合征的起動(dòng)因素。 所以，近來已傾向盡早進(jìn)行腸內(nèi) （口 或?qū)Ч埽I養(yǎng)，使胃和腸粘膜直接得到能量供應(yīng)，加強(qiáng)腸屏障功能，降低消化道出血的 發(fā)生。如谷氨酰胺、纖維素等已成為腸內(nèi)營養(yǎng)的必備成分。若腸道功能障礙、食物滯留 在腸道，可發(fā)生細(xì)菌繁殖滋生和壞死性腸炎，可考慮經(jīng)內(nèi)鏡行胃造瘺。再經(jīng)胃造瘺口， 在內(nèi)鏡下進(jìn)行小腸內(nèi)導(dǎo)管插入，營養(yǎng)劑

7、直接進(jìn)入小腸。腸內(nèi)營養(yǎng)可并發(fā)腹瀉，故宜用糞 便量少的營養(yǎng)劑。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證為腸梗阻、腸功能障礙和嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。五）某些特殊的營養(yǎng)要素1、谷氨酰胺（ glutamine，Gln） 在正常情況下為非必需氨基酸，人體內(nèi)含量豐富， 由骨骼肌和肺提供，作為腸粘膜和生長快速細(xì)胞的必需營養(yǎng)，而腸粘膜尚需外源性 Gln 的支持。分解代謝情況下，人體需求大量增加，雖骨骼機(jī)加速產(chǎn)生Gin，可是血液中的濃 度仍然下降，必需提供外源性 Gln。Gin的功能包括：對(duì)腎臟，Gin提供氨而維持銨離子的排泄，保持酸堿平衡；對(duì)腸胃道， Gin 為小腸細(xì)胞和結(jié)腸細(xì)胞的初級(jí)能量來源， 可供氧化之用， 保障和支持消化 道的粘膜生

8、長，加強(qiáng)和修復(fù)粘膜細(xì)胞，增強(qiáng)消化道的免疫屏障功能，從而阻止多器官功 能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的起動(dòng)，降低重危病的死亡率和致殘率；支持快速增長組 織如成纖維細(xì)胞；作為免疫活性組織氧化所需能源，可提供生物合成過程中氮和碳的 來源。所以，分解代謝的情況下， 及時(shí)提供外源性 Gin 是必不可少的。它可使血漿中 Gin 濃度維持正?；蜉p度上升，特別是細(xì)胞間液的濃度應(yīng)維持正常，從而改善負(fù)氮平衡，增 加多糖體的含量，增加骨骼肌的蛋白合成。因 Gin 遇熱不穩(wěn)定，目前腸外營養(yǎng)（ TPN） 均需補(bǔ)充適當(dāng)?shù)耐庠葱?Gin （腸內(nèi)給予），有利于增加腸粘膜免疫屏障功能。在腸要素營 養(yǎng)中，Elental （由日本味之株

9、式會(huì)社報(bào)道）已廣泛應(yīng)用于各類重癥疾病，如放射治療、 化學(xué)治療、大面積燒傷、感染以及感染性腸道疾病。在大面積燒傷中，實(shí)施Gin的早期營養(yǎng)支持，可明顯減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍時(shí)胃粘膜損傷的修復(fù)作用， 并且非常安全。2、精氨酸 重癥疾病有益的氨基酸是生長激素、催乳素、胰島素和胰高血糖素的強(qiáng) 有力的促分泌激素?？诜彼峥纱龠M(jìn)對(duì)絲裂原的刺激，使淋巴母細(xì)胞合成增加。癌癥 術(shù)后口服精氨酸，可增強(qiáng) T 細(xì)胞對(duì)伴刀豆球蛋白 A 的刺激反應(yīng)，增加 CD4T 細(xì)胞的百分 率，增加血漿生長抑素 C 的濃度。精氨酸能促進(jìn)傷口愈合，改善免疫反應(yīng)，減緩胸腺退 化。現(xiàn)已了解，精氨酸是通過下丘腦 -垂體軸完整性發(fā)

10、揮作用的。3、其他 支鏈氨基酸（ BCAA ）可刺激胰島素的分泌，是骨骼肌的能量來源。 n-3 脂肪酸亦可增加免疫反應(yīng)， n-3 脂肪酸加精氨酸可減少感染。在特殊代謝情況下，有些 “條件必需氨基酸”除上述之外，尚有酪氨酸、半胱氨酸、鳥氨酸和?；撬帷?、 抗氧自由基的營養(yǎng)支持 如維生素A、C、E, B胡蘿卜素，半胱氨酸，谷胱甘肽, 牛磺酸以及抗氧化酶系統(tǒng)中作用于輔酶的某些微量元素，其臨床效果及其作用等尚需進(jìn) 一步研究。5、生長激素（ GH ）在危重病中的應(yīng)用 細(xì)胞能夠合成和分泌生長物質(zhì)，使其他特 異細(xì)胞和組織維持或加速生長。該類生長因子有炎性細(xì)胞因子，是針對(duì)炎癥反應(yīng)而產(chǎn) 生，能促進(jìn)細(xì)胞增生和改變

11、免疫反應(yīng)；造血生長因子，能刺激骨髓造血細(xì)胞的增生， 可用于長期化學(xué)治療和慢性疾病，或其他原因引起的白細(xì)胞減少和免疫抑制；體細(xì)胞生長相關(guān)的因子，如GH等，常用于抑制與分解代謝有關(guān)的蛋白丟失；組織修復(fù)活性 因子。GH 可以改善氮平衡，使氮的攝取增加，尿中氮排出下降，磷和鉀的平衡改善，白 蛋白的分解代謝下降。危重病人使用 GH 在增加胰島素效應(yīng)的同時(shí)，可加速脂肪動(dòng)員的 利用。 CH 促胰島素作用和氮潴留， 說明胰島素有蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。在臨床對(duì)照研究中發(fā) 現(xiàn)，接受 GH 者比對(duì)照組體重下降少、氮丟失少， GH 使蛋白合成增加，肌肉力量亦比對(duì) 照組下降更少，有利于呼吸機(jī)撤機(jī)和恢復(fù)正?；顒?dòng)，縮短康復(fù)時(shí)間。

12、GH 可加速傷口愈合，在燒傷治療中已得到公認(rèn)。其作用與血中胰島素樣生長因子1 (IGF 1)的增加有關(guān)。GH刺激內(nèi)源性IGF- 1的合成，并發(fā)揮許多合成代謝和生長 促進(jìn)方面的作用。正常人體肝臟是產(chǎn)生 IGF- 1 的主要場所，身體其他部位也可產(chǎn)生 IGF 1，但在不同器官其水平不同。它在體內(nèi)并無貯存，它的濃度與體內(nèi) GH 含量、病人營 養(yǎng)狀況和年齡有關(guān)。在危重病人中使用GH，除可使傷口愈合加快和肌肉力量比對(duì)照組下 降更少外， 其他作用尚在研究之中。 糖尿病血糖控制差的患者， GH 有助于控制高血糖及 糾正低血糖傾向，有利于減少蛋白分解，從而增加組織修復(fù)。表皮生長因子在局部皮膚損傷處使用，可加快

13、傷口愈合，減少全身反應(yīng)。有人報(bào)道在腦損傷亞低溫治療中，聯(lián)合使用 GH、鋅、L-精氨酸，可明顯增強(qiáng)病人 的免疫力?，F(xiàn)已成為一種亞低溫治療的常規(guī)用藥。GH 治療應(yīng)以充足的營養(yǎng)治療為基礎(chǔ)，并注意特殊營養(yǎng)的需要。(六)重癥病人的營養(yǎng)種類和方法1、腸內(nèi)營養(yǎng)( enteral nutritiOn ， EN) 又稱經(jīng)管營養(yǎng)( tube feeding， TF)。( 1 )流質(zhì)。(2)經(jīng)腸營養(yǎng)食品：食物纖維加腸內(nèi)營養(yǎng)食品；半消化營養(yǎng)食品(low residue diet， LRD) ，以酪蛋白作為蛋白源。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)劑：半消化營養(yǎng)劑(LRD );消化營養(yǎng)劑，蛋白源為縮氨酸，含有脂肪；成分營養(yǎng)劑(elemen

14、tal diet, ED)，氨基酸為蛋白源，含超低分子脂肪。2、靜脈營養(yǎng)又稱腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)。 末梢靜脈營養(yǎng)(PPN)中心靜脈營養(yǎng)(CPN)，高能量輸液(TPN,IVH)靜脈營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較見表6-9。* 6-9務(wù)翳蕾粹與曬內(nèi)黃養(yǎng)的比絞珥(CPNJ酒比豪鼻制LRDEQ4圖鞘性時(shí)卉田電時(shí)有純藏AKIt少啤尊IX掲無3、重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)(1)實(shí)驗(yàn)效果: 消化道：粘膜萎縮減輕，腸道屏障功能改善，腸通透性下降，肝功能改善 代謝：應(yīng)激激素反應(yīng)、蛋白和氨基酸代謝增強(qiáng)，高血糖的發(fā)生減少，分解激素產(chǎn) 生減少。 免疫反應(yīng)： IgA 分泌增多，調(diào)理素活性增強(qiáng)

15、（2）臨床效果：外傷后敗血癥的發(fā)生率減少，死亡率下降，住院天數(shù)減少。二、重癥創(chuàng)傷病人能量管理的實(shí)施（一）必需能量1、基礎(chǔ)能量代謝（ BEE） 按 HarrisBenedict 公式討算：男性：BEE = 66.7+ （13.75 體重）+ （5X身長）-（6.76 年齡）女性：BEE = 65.5+ （9.6 林重）+ （1.7 身長）-（4.7 年齡）式中BEE的單位為kcal/d,應(yīng)換算為許用單位，1kcal = 4.184kJ；身長的單位為cm, 體重的單位為 kg。該公式計(jì)算簡單，但緊張因素的主觀性強(qiáng)，不能掌握重癥感染的低代謝狀態(tài)，不一 定代表即時(shí)的改變。2、間接能量代謝測定 首先分析

16、吸入的氧和二氧化碳，可自動(dòng)求出即時(shí)的能量消耗 和呼吸商， 如葡萄糖的呼吸商為 1（即葡萄糖完全氧化成水和二氧化碳， 其消耗的氧和產(chǎn) 生的二氧化碳相等） ，脂肪為 0.7，蛋白為 0.8。但用于人工呼吸和吸氧的病人， 操作復(fù)雜，測定儀器價(jià)高3、外傷病人的能量需要（ TEE）TEE茬BEE活動(dòng)因素X緊張因素，或 TEE= BEE活動(dòng)因素X代謝克進(jìn)因素式中活動(dòng)因素中若臥床為 1.2，活動(dòng)為 1.3；緊張因素中輕度代謝亢進(jìn)為 1.2，中度代謝亢進(jìn)為1.5,重度代謝克進(jìn)為1.82.5;代謝亢進(jìn)因素為氧消耗指數(shù)/120,其中氧消耗指數(shù)為氧消耗 /體表面積。（二）氨基酸的必要量1、為盡量減輕負(fù)氮平衡，應(yīng)增加

17、氨基酸的攝入量。首先測定24h尿中氮的排出量（包括尿、引流液等） ，若無法測定，可以尿素氮測定取代。氮排出量（24h）=尿中尿素氮/0.8 （或X 1.25）攝入氮（g/d）=總蛋白/6.25氮平衡=攝入氮排出氮因異體蛋白比體內(nèi)產(chǎn)生的蛋白分解快， 所以輸血可增加氮的排出。 每輸入血液 400ml氮排出增加11g;輸入白蛋白50g,排出8g氮。2、從蛋白作為能量消耗，計(jì)算必需氮攝入量。必需氮攝入量(g)=能量消耗量/125必需蛋白量(g)= 6.25 必需氮攝入量(三) 能量與氮比值投入體內(nèi)的氮利用率與能量投入量有關(guān)，所以非蛋白能量與氮的比值很重要。正常人為150250,其利用率較好；應(yīng)激狀態(tài)為

18、 80150,表明應(yīng)激程度增加，氮的需求也增加。目前國內(nèi)常用 7%凡命100ml、氮9. 4g,其能量為1 046kJ (250kcal)。(四) 營養(yǎng)管理的實(shí)施方法急性期以水和電解質(zhì)為主, 2 3d 后增加營養(yǎng)。首先給予靜脈營養(yǎng),先以 100%葡 萄糖為主,隨后 80%葡萄糖加 20%脂肪,每天能量為 167188kJ/kg(4045kcal/kg), 非蛋白能量與氮比值為 150,應(yīng)激嚴(yán)重者應(yīng)減少。 若存在營養(yǎng)障礙, 保持每天能量為 126 167kJ/kd (3040kcal/kg),非蛋白能量與氮比值為110,并發(fā)重癥感染的末期應(yīng)再減少。 到第5天以后，氨基酸利用增加，所以在 5d內(nèi)可

19、不考慮使用。也可改用果糖和木糖醇代 替葡萄糖或與葡萄糖并用，以有利于糖的利用和減低對(duì)胰島素的抵抗。合用支鏈氨基酸(BCAA ),即異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸，可抑制蛋白異化和免疫功能下降。、燒傷的營養(yǎng)管理（一）必需能量按 Curreri 公式（成人）計(jì)算：MEE = 25 （kcal）x 體重（kg） +40 （kcal）x TBAS （%）式中 TBAS 為全部燒傷面積占全身面積的百分率。 最大 TBAS 為 50%，是該公式的上限。 MEE 為代謝能量消耗，隨疼痛、創(chuàng)傷處理、體溫上升和鎮(zhèn)靜藥使用而變化。若有條件可用間接測定法調(diào)整。式中kcal為非許用單位，應(yīng)換算為許用單位，1kcal= 4.

20、184kJ（二）能量源的組成1 、葡萄糖 占能量源的 50%，過多糖可產(chǎn)生脂肪肝和肝功能障礙，并可使肺排出二氧化碳較多而負(fù)荷增加。燒傷產(chǎn)生假性糖尿病，血糖增高，使用胰島素對(duì)抗有效。為改變糖對(duì)胰島素的抵抗作用，可使用果糖、山梨醇和麥芽糖，但其缺點(diǎn)為分解代謝比葡萄糖差，易致肝功能障礙和乳酸酸中毒。而應(yīng)用木糖醇可不必另加胰島素，因其可直接進(jìn) 入血液循環(huán)，可以節(jié)約蛋白的消耗。2、蛋白質(zhì) 非蛋白能量與氮比值為75150,燒傷面積大時(shí)其比值可下降。燒傷表面蛋白喪失多時(shí)，不易正確估計(jì)氮平衡。當(dāng)全身情況差、肝功能障礙時(shí)，蛋白合成能力 下降，氨基酸利用差，輸入氨基酸易發(fā)生氮質(zhì)血癥，應(yīng)注意丙氨酸和谷氨酰胺的使用。

21、 支鏈氨基酸為肌肉能源，可減少蛋白的消耗。3、脂肪 因其能使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減低，應(yīng)注意栓塞的發(fā)生，為此脂肪僅占能量的20%30%,也可到40%。其中以中鏈及短鏈脂肪酸較好，若與長鏈脂肪酸配合使用， 有利于加強(qiáng)腸道功能。近來已試用直接輸入酮體，效果更好。其他應(yīng)補(bǔ)充必需維生素B、維生素B2、維生素C (250500rng/d),也可每天應(yīng)用大劑量維生素 C170mg/kg，可克 服血管通透性增高和減少補(bǔ)液。(三) 營養(yǎng)支持的實(shí)施燒傷初期為抗休克；液體復(fù)蘇階段主要保持血液循環(huán)的穩(wěn)定；燒傷后23d開始營養(yǎng)支持。此時(shí)病人尚處重癥期，有利于植皮等外科治療的水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持同時(shí) 開始。應(yīng)盡早加入腸內(nèi)

22、營養(yǎng)。 40%燒傷的病人，傷后 6h 開始腸內(nèi)營養(yǎng)，若無并發(fā)癥，第3 天可以加量。應(yīng)用后少數(shù)病人可有腹瀉(再灌注綜合征) 。生長激素等生長因子已在燒 傷中廣泛應(yīng)用。四、重癥感染的營養(yǎng)管理1、每天必需熱量為 BEE 1.52.0=4050 (kcal/kg)。式中kcal應(yīng)換算為許用單 位，1kcal = 4.184kJ。2、氨基酸為每天 2.0g/kg。3、糖類為每天 5 10g/kg。4、脂肪為非蛋白能量的 20% 30%。5、非蛋白能量與氮比值為801006、維生素應(yīng)達(dá)到必要量以上，還應(yīng)補(bǔ)充微量元素鐵、鋅等。體溫上升C,代謝增加10% (QI0效應(yīng))，氨的排出達(dá)20g/d。初期高血糖，晚期 重癥出現(xiàn)低血糖。每天補(bǔ)充30%36%支鏈氨基酸0.5g/kg用于重癥感染。維生素和微量 元素的補(bǔ)充很重要。在嚴(yán)重分解代謝時(shí)，加用生長激素等生長因子，合用谷氨酰胺、精 氨酸、支鏈氨基酸、 n-2 脂肪酸等。重癥感染病人起初以葡萄糖攝入為好，葡萄糖氧化速度為每分鐘33mg/kg，相當(dāng)于每天7196kJ( 1723kcal) /kg。以體重50kg的病人為例,可利用葡萄糖220300g/d， 最大可達(dá)450500g/d。過大劑量可使二氧化碳的產(chǎn)