面癱路徑觀察表

1、國家中醫(yī)藥管理局“十一五”針灸重點?？泼姘c臨床路徑實施病例觀察表 路徑實施單位： 進入路徑序號： 患者姓名:_ 聯(lián)系電話:_ 觀 察 者：_ 觀察起止時間： 年 月 日 年 月 日填寫說明1. 篩選合格者填寫正式觀察表。2. 填寫務必準確、清晰，不得隨意涂改，錯誤之處糾正時需用橫線居中劃出，并簽署修改者姓名縮寫及修改時間。舉例：101.6ZWZ 07 01 01。3. 填寫病例報告表一律使用鋼筆或碳素筆。4. 受試者姓名拼音縮寫四格需填滿，兩字姓名填寫兩字拼音前兩個字母；三字姓名填寫三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填寫每一個字的首字母。舉例：李明LIMI ；趙美麗ZMLI；上官麗華SGLH

2、。5. 所有檢查項目均須填寫，因故未查或漏查，請?zhí)顚憽拔床椤?；具體用藥劑量和時間不明，請?zhí)顚憽安幻鳌薄?. 病例報告表要嚴格按照臨床試驗方案要求填寫并即時完成試驗不同時期需檢查和需記錄的項目。7. 所有選擇項目的、 內(nèi)用 標注所選項；在_內(nèi)填寫具體內(nèi)容。表格中各欄填寫欄目后面相應的數(shù)字，不得留空。8. 研究期間應如實，及時填寫合并用藥記錄表、不良事件記錄表，脫落原因表。如有嚴重不良事件發(fā)生，無論是否與本研究有關，請研究者按常規(guī)處理的同時，立即向該項目分中心負責人報告，并在24小時內(nèi)向上海岳陽2216中西醫(yī)結合醫(yī)院匯報聯(lián)系。聯(lián)系人：東貴榮 電話6031或9. 各種檢查

3、的檢查報告、化驗單，均應貼在觀察表的最后兩頁。臨床觀察流程圖項目入組第15天第30天第45天第60天訪視納入/排除標準血常規(guī)尿常規(guī)便常規(guī)評分HouseBrackmann評分癥狀體征量化評分面部殘疾指數(shù)(FDI)調(diào)查問卷衛(wèi)生經(jīng)濟學指標合并用藥不良事件依從性評價療效評價安全性評價一訪視1受試者一般資料患者出生日期_年_月_日民族漢族 其他性別男 女婚姻狀況 已婚 未婚病例來源門診病例編號： 2受試者體格檢查心率 bpm 血壓 mmHg體溫 呼吸 次/分 系統(tǒng)正常異常異常時注明情況精神狀況皮膚、黏膜、淋巴結頭、頸心臟、肺部四肢病理反射其他3受試者主訴，病史、治療史主訴： 發(fā)病時間：_年_月_日 確診

4、時間：_年_月_日病 程：_ 天 西醫(yī)治療：無 有請?zhí)顚懴旅鎯?nèi)容治療藥物：（1）藥物 劑量及使用及停藥時間 （2）藥物 劑量及使用及停藥時間 （3）藥物 劑量及使用及停藥時間 （4）藥物 劑量及使用及停藥時間 中藥治療：無 有請?zhí)顚懴旅鎯?nèi)容治療藥物：（1）藥物 劑量及使用及停藥時間 （2）藥物 劑量及使用及停藥時間 （3）藥物 劑量及使用及停藥時間 （4）藥物 劑量及使用及停藥時間 4受試者既往史目前患有其他疾病及用藥： 無 有 填寫下表診斷初次確診時間治療用藥劑量、用法開始日期（年月日）結束日期（年月日）5受試者實驗檢查記錄 檢查項目結果正常異常無意義異常有意義與研究有無關系血 常規(guī)WBC有

5、（ ）無（ ）RBC有（ ）無（ ）Hb有（ ）無（ ）PLT有（ ）無（ ）尿常規(guī)PRO有（ ）無（ ）WBC有（ ）無（ ）BLD有（ ）無（ ）便常規(guī)有（ ）無（ ）6. 顱腦影像學檢查記錄： 7.神經(jīng)電生理檢查： 二、臨床療效評價1HouseBrackmann面神經(jīng)功能評價分級量表分級病情程度病情特點評分第0天第15天第30天第45天第60天I級正常面神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)所有功能正常級輕度功能障礙總體：可見輕度功能障礙或聯(lián)帶運動；臉部靜止時雙側對稱；臉部運動時：前額運動功能良好；用很小的力量即可閉合眼；口角左右輕度不對稱級 中度功能障礙總體：雙側面部可見明顯區(qū)別，但無嚴重外形損傷；可察覺到并

6、不嚴重的聯(lián)帶運動、攣縮和（或）半面痙攣。臉部靜止時雙側對稱；臉部運動時：前額輕到中度運動；用力可完全閉合眼；口角有輕度下垂級中重度功能障礙有明顯可見的面肌癱瘓，外形有損傷；臉部靜止時雙側對稱；臉部運動時： 前額無運動；眼完全不能閉合； 口角雙側完全不對稱V級重度損害總體：面神經(jīng)支配區(qū)僅有輕微可見的運動；臉部靜止時雙側不對稱；臉部運動時：前額無運動；眼完全不能閉合； 口角輕度運動級完全麻痹面神經(jīng)支配區(qū)域無明顯運動2癥狀體征量化表癥狀、體征癥狀、體征積分評分第0天第15天第30天第45天第60天額肌運動0分：正常（或雙側對稱）1分：輕度異常（有運動，僅輕微不對稱）2分：中度異常（有運動，但明顯不對

7、稱）3分：重度異常（沒有運動，完全喪失功能）眼瞼開合0分：正常（眼瞼閉合有力，并雙側對稱）1分：輕度異常（眼瞼閉合完全，但用力輕微不對稱）2分：中度異常（眼瞼閉合不完全，明顯不對稱）3分：重度異常（眼瞼沒有閉合運動，完全喪失功能）鼻唇溝深淺0分：正常（或雙側對稱）1分：輕度異常（或輕微不對稱）2分：中度異常（或明顯不對稱）3分：重度異常（或完全喪失功能）聳鼻運動0分：正常（或雙側對稱）1分：輕度異常（或輕微不對稱）2分：中度異常（或明顯不對稱）3分：重度異常（或完全喪失功能）口角歪斜（綜合評估靜止時、鼓腮時微笑時的狀況）0分：正常（或雙側對稱）1分：輕度異常（或輕微不對稱）2分：中度異常（或明

8、顯不對稱）3分：重度異常（或完全喪失功能）鼓腮漏氣0分：正常（或雙側對稱）1分：輕度異常（或輕微不對稱）2分：中度異常（或明顯不對稱）3分：重度異常（或完全喪失功能）食物滯留0分：正常（或雙側對稱）1分：輕度異常（或輕微不對稱）2分：中度異常（或明顯不對稱）3分：重度異常（或完全喪失功能）頸闊肌收縮功能0分：正常（或雙側對稱）1分：輕度異常（或輕微不對稱）2分：中度異常（或明顯不對稱）3分：重度異常（或完全喪失功能）味覺障礙0分：正常（或雙側對稱）1分：輕度異常（或輕微不對稱）2分：中度異常（或明顯不對稱）3分：重度異常（或完全喪失功能）聽覺過敏0分：正常（或雙側對稱）1分：輕度異常（或輕微不

9、對稱）2分：中度異常（或明顯不對稱）3分：重度異常（或完全喪失功能）流淚不適0分：正常（或雙側對稱）1分：輕度異常（或輕微不對稱）2分：中度異常（或明顯不對稱）3分：重度異常（或完全喪失功能）下額角、耳部或乳突部疼痛0分：正常（或雙側對稱）1分：輕度異常（或輕微不對稱）2分：中度異常（或明顯不對稱）3分：重度異常（或完全喪失功能）總積分 輕度：積分12分 中度：積分1224分 重度:積分24分3、面部殘疾指數(shù)(FDI)調(diào)查問卷請您回答下列與您面部肌內(nèi)功能有關的問題，根據(jù)您最近一個月內(nèi)的感受，對每一個問題選擇一個最適合于您的答案問題分級評分第0天第30天第60天1您在吃東西時，嘴里含住食物、移動

10、食物、將食物固定于一側頰內(nèi)的困難程度? 通常情況下：5沒困難 4稍有困難 3有些困難 2非常困難通常不吃東西是因為：1健康原因0其他原因2您用杯子喝飲料時的困難程度?通常情況下：5沒困難 4稍有困難 3有些困難 2非常困難通常不喝飲料是因為：1健康原因0其他原因3您在講話時進行特殊發(fā)音的困難程度?通常情況下：5沒困難 4稍有困難 3有些困難 2非常困難通常不進行特殊發(fā)音是因為；1健康原因0其他原因4您有一側眼睛流淚過多或發(fā)干的問題及其程度通常情況下：5沒有 4稍有 3有些 2非常嚴重通常不流淚是因為：1健康原因0其他原因5您刷牙或漱口的困難程度?通常情況下：5沒困難 4稍有困難 3有些困難 2

11、非常困難通常無刷牙漱口的困難是因為：1健康原因0其他原因6、您感到平靜的時間長短? 6所有時間 5大部分時間 4相當部分時間 3有時 2少許時間 l沒有7您將自己與周圍的人隔絕的時間長短? 6所有時間 5大部分時間4相當部分時間 3有時 2少許時間 1沒有8您對周圍的人發(fā)脾氣的時間長短?6所有時間 5大部分時間4相當部分時間 3有時 2少許時間 1沒有9早醒或夜間睡眠中多次醒來的頻繁程度? 6每晚 5大多數(shù)晚上 4相當多晚上 3有些晚上 2少數(shù)晚上 1沒有10您因面部功能問題而放棄外出吃飯、逛商店、參加家庭或社會活動的次數(shù)? 6每次 5大多數(shù)4相當多次數(shù) 3有些 2少許 1沒有三、路徑完成情況

12、1 是否完成路徑 （ ）是 實際治療（ ）天 （ ）否 退出路徑原因：（ ） 2 實際醫(yī)療費用記錄：治療總費用：（ ）元藥物總費用：（ ）元 理化檢查總費用：（ ）元3 療后實驗室檢查記錄檢查項目結果正常異常無意義異常有意義與研究有無關系血 常規(guī)WBC有（ ）無（ ）RBC有（ ）無（ ）Hb有（ ）無（ ）PLT有（ ）無（ ）尿常規(guī)PRO有（ ）無（ ）WBC有（ ）無（ ）BLD有（ ）無（ ）便常規(guī)有（ ）無（ ）在此期間是否有并發(fā)癥發(fā)生？（ ）無（ ）有（請?zhí)顚懖l(fā)癥事件表）2并發(fā)癥記錄表并發(fā)癥名稱開始發(fā)生時間持續(xù)時間結局 在此期間是否有不良事件發(fā)生？（ ）無（ ）有（請?zhí)顚懖涣际录恚?不良事件記錄表不良事件名稱開始發(fā)生時間結束時間不良事件特點陣發(fā)性 發(fā)作次數(shù)持續(xù)性陣發(fā)性 發(fā)