word版ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)

1、ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人是深靜脈血栓形成（deepvein thrombosis，DVT）的高發(fā)人群，在DVT 的發(fā)生、預(yù)防和治療等方面有著明顯的特殊性。關(guān)于DVT 的預(yù)防國內(nèi)外已有多個共識或指南，但目前尚缺少針對ICU 病人DVT 的預(yù)防指南。為此，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織有關(guān)專家，經(jīng)過廣泛征求意見，采用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南。目的是為進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對ICU 病人DVT 的認(rèn)識，并重視其預(yù)防。1 分級標(biāo)準(zhǔn)    本指南推薦意見采用文獻(xiàn)1GRADE分級標(biāo)準(zhǔn)。見表1。2 概念&#

2、160;   DVT指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠(yuǎn)端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下；下肢近端DVT 是肺血栓栓塞栓子的主要來源。肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。DVT 和PTE 統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）。因發(fā)病機(jī)制上互相關(guān)聯(lián)，DVT 和PTE 可視為同一疾病，表現(xiàn)為VTE 在不同部位、不同階段的臨床兩種形式。3 流行病學(xué)&#

3、160;   由于存在長期臥床、制動、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素，ICU 病人是發(fā)生DVT 的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同，DVT 在ICU 病人中的發(fā)生率差異很大（5%90%）2-4。有研究顯示膿毒癥病人早期（6d）為DVT 的高發(fā)期,盡管接受了抗凝藥物預(yù)防，DVT 的發(fā)生率仍可達(dá)5%左右5；由于ICU 病人的DVT 很多是無癥狀的，故實(shí)際發(fā)生率可能更高3-4,6。在ICU 中即使進(jìn)行預(yù)防，DVT 仍有較高的發(fā)生率7-9。近期的另一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)6，重癥病人轉(zhuǎn)出ICU 后仍屬DVT 的高危人群，究其原因可能是與病人轉(zhuǎn)出ICU 后

4、接受DVT 預(yù)防的比率下降、住院和制動時間較長有關(guān)。因此，在病人轉(zhuǎn)出ICU 后評估其發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行預(yù)防仍非常重要。臨床診斷與規(guī)范篩查的DVT 檢出率之間存在明顯差異，尚須進(jìn)一步研究觀察。4 發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素    血栓形成的三要素為血管壁改變、血液成分改變以及血液流變學(xué)的變化。血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)之間的相互作用及調(diào)控來完成，其中任一因素發(fā)生異常均可能出現(xiàn)病理性岀血或血栓形成。DVT 的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起,包括因子突變、蛋白缺乏、蛋白缺乏和抗凝血酶缺乏等，臨床上常以反復(fù)靜脈

5、血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT 的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述危險(xiǎn)因素可單獨(dú)存在，亦可同時存在，有協(xié)同作用。    增加ICU 病人DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：高齡10、既往DVT 病史7或DVT 家族史3、惡性腫瘤4,10、嚴(yán)重創(chuàng)傷11、膿毒癥2,12、急性生理和慢性健康評分?（APACHE?）>12分10、手術(shù)（尤其急診手術(shù)）10、轉(zhuǎn)入ICU 前住院時間長7、制動2,12、機(jī)械通氣13、留置中心靜脈（尤其股靜脈）導(dǎo)管13-16、血液凈化治療3、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物13、應(yīng)用

6、縮血管藥物3、輸注血小板3和血栓預(yù)防失敗8,13。目前尚無確切的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)每項(xiàng)危險(xiǎn)因素對DVT 發(fā)生的影響程度。近期研究發(fā)現(xiàn)高齡（年齡75 歲）病人DVT 的發(fā)生率較其他年齡組增加1 倍17，而既往曾有DVT 病史的病人，DVT 的發(fā)生率可增加4.61 倍。另有研究顯示成年ICU 病人股靜脈置管后穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈DVT 的風(fēng)險(xiǎn)增加6 倍16，且導(dǎo)管相關(guān)DVT 的發(fā)生與導(dǎo)管留置的時間無關(guān)，可發(fā)生于導(dǎo)管留置時和拔管后任何時間。絕大多數(shù)ICU 病人存在至少一項(xiàng)發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素，很多病人存在多種危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素多在轉(zhuǎn)入ICU 前就已存在，如大多數(shù)的普通外科、婦產(chǎn)科或泌尿外科手

7、術(shù)及非手術(shù)長期臥床病人，認(rèn)為有發(fā)生DVT 的中度風(fēng)險(xiǎn)；而骨科、多發(fā)創(chuàng)傷和急性脊髓損傷病人則具有發(fā)生DVT的高度風(fēng)險(xiǎn)18。推薦意見1：ICU 病人是發(fā)生DVT 的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估（推薦級別：1A）。5 DVT的臨床特征    一般來講，不同病人DVT 的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。DVT 的常見臨床表現(xiàn)有：患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出、患肢輕度發(fā)紺，可伴有低熱（一般38.5）。上肢DVT 可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長

8、期傷殘。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲。DVT常見的并發(fā)癥是PTE，重者可以導(dǎo)致死亡。ICU 中，DVT 是一種常見而無癥狀的疾病7-8,11-12,14-16,19，因病人原發(fā)疾病差異較大，且受多種因素的影響，如氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等，常使DVT 臨床表現(xiàn)更難以識別。應(yīng)用靜脈造影診斷DVT 的研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療后DVT 的檢出率仍為31%44%，而這些病人中極少有典型的臨床表現(xiàn)7-8。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療后多普勒超聲掃描下肢DVT 的檢出率為8.6%，其中無一例臨床疑診DVT

9、9。推薦意見2：應(yīng)警惕ICU 病人無癥狀DVT 的發(fā)生（推薦級別：1A）。6 DVT的輔助檢查    常用的DVT 輔助檢查方法包括影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)檢查主要包括靜脈造影、多普勒超聲等。每一種影像學(xué)檢查方法均有優(yōu)缺點(diǎn)。靜脈造影診斷DVT較敏感，缺點(diǎn)是有創(chuàng)性操作、須搬動病人及造影劑可能的腎損害。多普勒超聲由于具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少病人搬運(yùn)、避免造影劑引起的腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT 檢查方法，但其對小腿靜脈DVT 診斷的精確性較低，且結(jié)果與操作者的技術(shù)密切相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查方法主要包括高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率, 凝血酶原G20

10、210A 的基因突變，蛋白C、蛋白S 或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等）和D?二聚體等的檢查。但是目前的研究認(rèn)為高凝狀態(tài)檢查對ICU 病人的DVT 診斷無任何提示意義。血漿D?二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物,其含量增高常提示體內(nèi)的高凝狀態(tài)及微血栓形成。D?二聚體對于急性肺血栓栓塞的診斷具有重要參考價(jià)值，敏感性高，但特異性不強(qiáng)。因此，對于排除PTE 有較大臨床價(jià)值。但是，多種因素如手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、應(yīng)用抗凝藥物等均可影響血漿D?二聚體水平，尤其是在ICU 中，干擾因素更多。因此D?二聚體檢測對于診斷DVT 無特殊提示意義2,18。有研究顯示，當(dāng)臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（clinical

11、 decision rule，CDR）評分4 分時，即使D?二聚體陰性，仍有23.5%的病人可以通過超聲檢查檢出DVT的存在20。因此，D?二聚體陰性并不能排除DVT。推薦意見3：多普勒超聲檢查可作為ICU 病人DVT 的常規(guī)檢查方法（推薦級別：1D）。7 DVT的預(yù)防    ICU病人是DVT的高危人群，如發(fā)生DVT，能夠增加病人并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命。研究顯示，常規(guī)預(yù)防措施可減少ICU 病人DVT 的發(fā)生，改善不良預(yù)后，減少總治療費(fèi)用。合理預(yù)防DVT 有更佳的風(fēng)險(xiǎn)效益比和經(jīng)濟(jì)效益。    目前預(yù)防DVT

12、的方法主要分為機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防。機(jī)械性預(yù)防方法主要包括壓力梯度長襪（graduatedcompression stockings, GCS）、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression, IPC）和靜脈足泵（venous foot pump, VFP）等；藥物性預(yù)防主要包括普通肝素（unfractionated heparin, UFH）、低分子質(zhì)量肝素（lowmolecular weight heparin, LMWH）或維生素K 拮抗劑（vitamin K antagonist, VKA）等。對于不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU 病人來說，臨床一般

13、推薦應(yīng)用抗凝制劑預(yù)防DVT 的發(fā)生。薈萃分析和隨機(jī)研究表明，應(yīng)用UFH、LMWH 或VKA預(yù)防DVT，極少或并不增加臨床嚴(yán)重出血的發(fā)生率21-22。在ICU，重癥病人因機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)和中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；同時病人因手術(shù)、凝血障礙、血小板減少和應(yīng)用抗血小板藥物等也會使出血的風(fēng)險(xiǎn)增加；此外，ICU 中急性和慢性腎功能不全的發(fā)生亦很常見。因此，ICU 中可能同時面臨血栓形成、出血和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，決定如何預(yù)防DVT 會面臨很大挑戰(zhàn)。    通常認(rèn)為ICU 病人存在抗凝治療的禁忌證。事實(shí)上絕對禁忌證非常少見，絕大多數(shù)情況

14、下ICU 病人并不存在抗凝治療的禁忌證23（表2）。如果病人確實(shí)存在抗凝治療的絕對禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。    7.1 DVT 機(jī)械預(yù)防方法早期頻繁活動對有DVT風(fēng)險(xiǎn)的病人來講非常重要，但是很多ICU 病人常無法進(jìn)行早期充分的活動。機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和（或）減少腿部靜脈血流的淤滯。目前已證實(shí)，機(jī)械預(yù)防方法對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科病人有效，可以減少DVT 的發(fā)生。機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人具有很大優(yōu)勢。    但是，機(jī)械預(yù)防DVT

15、的方法是否適合ICU 病人目前并不明確，尚無證據(jù)表明機(jī)械方法預(yù)防ICU 病人血栓栓塞的安全性或有效性24。對于機(jī)械預(yù)防方法預(yù)防DVT 的相關(guān)研究尚存在很多問題。（1）多數(shù)研究未采用盲法，增加了發(fā)生疑診偏倚的概率。（2）早期研究中，DVT 的篩查方法存在局限性。（3）各種機(jī)械裝置本身的差異較大，例如IPC 裝置長度不同、不對稱的加壓和環(huán)周加壓、特定泵參數(shù)（加壓、放松周期，周期持續(xù)時間，壓力形成特征）等；GCS 在襪長、踝部壓力和壓力梯度等方面也有差異。每種裝置的特點(diǎn)對DVT 預(yù)防的作用目前尚不確定，需進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的臨床研究進(jìn)一步評估其作用。醫(yī)護(hù)人員使用機(jī)械方法預(yù)防DVT 必須做到正確操作，應(yīng)保

16、障病人最佳的依從性，同時必須保證這些裝置不會妨礙病人自主活動。    目前機(jī)械方法在ICU 病人中仍然廣泛提倡應(yīng)用，因?yàn)榧词惯@些裝置本身不足以預(yù)防ICU 病人發(fā)生DVT，但對ICU 病人不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，幾乎無副反應(yīng)。高出血風(fēng)險(xiǎn)病人首選機(jī)械方法預(yù)防DVT2,25-26，一旦出血風(fēng)險(xiǎn)降低，就應(yīng)考慮開始藥物預(yù)防。對某些病人機(jī)械方法與藥物聯(lián)合應(yīng)用可能會增強(qiáng)預(yù)防反應(yīng)。    推薦意見4：對于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU 病人，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT（推薦級別：1B）；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法（推薦級別

17、：1C）。    7.2 LMWH 與UFH LMWH 和UFH 是臨床最常用的預(yù)防DVT 發(fā)生的藥物，已有多項(xiàng)研究證實(shí)其有效性。但是到目前為止，應(yīng)用客觀檢查方法比較ICU 病人應(yīng)用抗凝藥物對DVT 預(yù)防作用的隨機(jī)臨床研究僅有兩項(xiàng)27-28。一項(xiàng)通過纖維蛋白原攝取試驗(yàn)進(jìn)行DVT 篩查，比較UFH 和安慰劑預(yù)防DVT 作用的研究發(fā)現(xiàn)，UFH 治療組和安慰劑組的相對風(fēng)險(xiǎn)比率差（relative risk reduction，RRR)是55%（P<0.05）27。在另一項(xiàng)針對223 例接受機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺病（COPD）急性發(fā)作期病人應(yīng)用LMWH 與

18、安慰劑治療，比較靜脈造影DVT 的檢出率，發(fā)現(xiàn)DVT 的檢出率在LMWH 組是15%，對照組是28%（RRR 45%，P=0.045），而兩組病人嚴(yán)重出血的發(fā)生率分別為6%和3%（P=0.3）28。    目前一項(xiàng)比較ICU 病人應(yīng)用UFH 和LMWH 預(yù)防DVT 發(fā)生的有效性及安全性的大樣本國際研究正在進(jìn)行中9。雖然LMWH 的應(yīng)用很少發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少癥（HIT），但對于應(yīng)用UFH 的病人來說，HIT 是一個非常重要的并發(fā)癥且可以導(dǎo)致嚴(yán)重的靜脈和動脈血栓。在應(yīng)用UFH 的過程中發(fā)生不能解釋的血小板計(jì)數(shù)下降>50%時，應(yīng)該考慮病人是否發(fā)生HIT。如是

19、，應(yīng)停止應(yīng)用UFH。如果必須應(yīng)用抗凝的病人，可以應(yīng)用非肝素制劑如達(dá)那肝素、重組水蛭素和阿加曲班。    病人如存在腎功能不全、全身水腫及使用縮血管藥物等情況時，可能會影響UFH 及LMWH 的血藥濃度及抗凝效果，臨床應(yīng)用時應(yīng)予以注意。對于急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷病人，在進(jìn)行DVT 的預(yù)防時應(yīng)慎用抗凝藥物，以免引起致命性出血并發(fā)癥的發(fā)生。推薦意見5：對于存在中度DVT 風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU 病人，應(yīng)采用LMWH 或UFH 預(yù)防（推薦級別：1A）。    多項(xiàng)研究顯示，在多發(fā)創(chuàng)傷和骨科大手術(shù)等具有發(fā)生DVT

20、 高度風(fēng)險(xiǎn)的病人中，LMWH 預(yù)防DVT 療效優(yōu)于UFH19,29。在行人工髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的骨科病人中，大量的研究證明LMWH 比UFH 更有效21, 30。在創(chuàng)傷病人中，UFH 不建議單獨(dú)用于DVT 的預(yù)防2,31，薈萃分析表明，應(yīng)用UFH 預(yù)防與不預(yù)防相比，兩者DVT 的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義32；一項(xiàng)盲法隨機(jī)臨床研究比較了UFH 和依諾肝素（LWMH）的預(yù)防效果，發(fā)現(xiàn)LWMH 無論在預(yù)防DVT 還是近端DVT 方面都比UFH 更有效19。另有一項(xiàng)小樣本量的針對髖部骨折手術(shù)病人DVT 預(yù)防的研究，比較UFH 和LMWH 的療效，其結(jié)果表明兩者同樣有效。但目前缺乏UFH 與LWM

21、H 對于此類DVT 高風(fēng)險(xiǎn)的ICU 病人預(yù)防療效比較的、大樣本隨機(jī)臨床對照研究的結(jié)論。    對于多發(fā)創(chuàng)傷的病人，通常因?yàn)榭紤]到創(chuàng)傷相關(guān)出血而延遲起始的DVT 預(yù)防。一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究評估了315 例創(chuàng)傷后失血性休克病人延遲起始預(yù)防對DVT 發(fā)生率的影響33，25%的病人在損傷后的48h 內(nèi)開始預(yù)防，另25%的病人在損傷后至少7d 內(nèi)沒有預(yù)防，結(jié)果早期預(yù)防組病人發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)是5%，而延遲預(yù)防組病人發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍，提示對存在DVT 高風(fēng)險(xiǎn)的病人，早期抗凝藥物預(yù)防可能更有益。    推薦意見6：對于存在D

22、VT 高風(fēng)險(xiǎn)的ICU 病人，宜采用LMWH預(yù)防（推薦級別：2B）。8 阿司匹林    對于發(fā)生動脈粥樣硬化病變風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有動脈粥樣硬化的病人，阿司匹林和其他抗血小板藥物能夠有效減少嚴(yán)重血管栓塞事件的發(fā)生。有研究顯示這些藥物對住院病人DVT 的發(fā)生有一定的預(yù)防作用，但這些研究多數(shù)都存在方法學(xué)上的缺陷，如未應(yīng)用盲法、隨機(jī)方法不恰當(dāng)、研究人群和阿司匹林用法差異明顯等。更多的研究報(bào)道應(yīng)用阿司匹林預(yù)防DVT 沒有顯著意義或者發(fā)現(xiàn)阿司匹林不如其他DVT 的預(yù)防方法有效。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究表明通過靜脈造影或多普勒超聲診斷的DVT 的發(fā)生率在阿司匹林預(yù)防組是1%，而

23、在安慰劑對照組是1.5%（P=0.71）。Gent 等對251 例髖部手術(shù)病人的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用靜脈造影的方法檢出的亞臨床VTE 在阿司匹林預(yù)防組是44.3%，而在達(dá)那肝素組是27.8%（P=0.028）。而且阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時可以增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見7：不推薦阿司匹林用于ICU 病人DVT 的預(yù)防（推薦級別：1B）。9 華法林    華法林是目前國內(nèi)外最常用的長效抗凝藥，也是目前惟一在臨床上使用的VKA，是DVT 長期抗凝治療的主要藥物。但因病人使用該藥后療效的個體差異大，需要根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)用藥，且其起效慢，從開始使用至達(dá)到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約須2 周，因此華法林不用于ICU 病人急性