2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合知識(shí)點(diǎn)(兩百四十一)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上四、鑒別診斷1.視神經(jīng)乳頭炎2.腦蛛網(wǎng)膜炎3.良性顱內(nèi)壓增高4.腦豬囊尾蚴病5.癲癇五、治療1.降低顱內(nèi)壓第一步、最重要2.切除腫瘤根本措施3.輔助治療脫水、放化療、基因治療第七節(jié) 顱內(nèi)壓增高一、病因引起顱內(nèi)壓增高的原因可分為兩大類，一類是與顱內(nèi)正常內(nèi)容物有關(guān)，如腦體積增大（腦水腫），腦脊液增多（腦積水）和腦血流量增加（PaCO2增高或PaO2降低等）；另一類是顱內(nèi)發(fā)生了病變占據(jù)顱內(nèi)空間或使顱腔容積縮小。具體病因如下：1.腦組織體積增加：主要原因是各種性質(zhì)的腦水腫，常見于腦損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒等時(shí)。2.腦脊液增多：由于各種原因所導(dǎo)致的腦脊液分泌增多、腦脊液吸收障

2、礙和腦脊液循環(huán)障礙，即統(tǒng)稱腦積水。此外，各種原因所致的硬膜下積液亦稱腦外積水。3.顱內(nèi)血容量增加：呼吸中樞功能衰竭引起的二氧化碳蓄積和高碳酸血癥或呼吸道梗阻等引起腦血管擴(kuò)張，以及顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注，均使腦血流量增加使顱內(nèi)血容量增多。4.顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對(duì)變?。喝顼B內(nèi)血腫、腫瘤、腦膿腫和囊腫等。5.顱腔容積變?。合忍煨曰问癸B腔的容積變小如狹顱癥、顱底凹陷癥等以及顱骨骨結(jié)構(gòu)不良。二、臨床表現(xiàn)顱壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視盤水腫。1.頭痛：頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。2.嘔吐：當(dāng)頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射性。3.視神經(jīng)乳頭水腫：這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表

3、現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。若視神經(jīng)乳頭水腫長(zhǎng)期存在，則視盤顏色蒼白。視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。此時(shí)如果顱內(nèi)壓增高得以解除，往往視力的恢復(fù)也并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。4.意識(shí)障礙及生命體征變化：疾病初期意識(shí)障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例，可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。5.其他癥狀和體征：頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。小兒病例可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前自飽滿隆起。頭顱叩診時(shí)呈破罐聲及頭皮和額眶

4、部淺靜脈擴(kuò)張。三、治療原則1.一般處理2.病因治療：顱內(nèi)占位性病變，首先應(yīng)考慮作病變切除術(shù)。3.降低顱內(nèi)壓治療（1）常用口服的藥物1）氫氯噻嗪；2）乙酰唑胺；3）氨苯蝶啶；4）呋塞米（速尿）；5）50%甘油鹽水溶液（2）常用的可供注射的制劑1）20%甘露醇；2）20%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液；3）呋塞米此外，也可采用濃縮2倍的血漿或20%人血清清蛋白靜脈注射，對(duì)減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓有效。第八節(jié) 腦疝一、病因顱內(nèi)內(nèi)容物的體積增加或占位性病變發(fā)展到嚴(yán)重程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。常見病因有：1.外傷所致各種顱內(nèi)血腫。2.顱內(nèi)膿腫。3.顱內(nèi)腫瘤。4.顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變。

5、5.醫(yī)源性因素，如腰椎穿刺放出腦脊液過多過快。二、分類1.小腦幕切跡疝：又稱顳葉疝，為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下。2.枕骨大孔疝：又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)。3.大腦鐮下疝：又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。三、處理原則1.處理原則：對(duì)因治療為主2.處理方法：手術(shù)脫水降顱壓小腦幕切跡疝一、解剖顱腔被小腦幕分成幕上腔及幕下腔，幕下腔容納腦橋、延髓及小腦。幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球。兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通，由于大腦半球上半部有大腦鐮限制，移位幅度較小。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)面與顳葉

6、的鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂。當(dāng)小腦幕上一側(cè)占位性病變不斷增長(zhǎng)引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦干和患側(cè)大腦半球底部的中線結(jié)構(gòu)以及顳葉的溝回等移位明顯，當(dāng)疝入腳間池，則形成小腦幕切跡疝。大腦腳位于中腦腹側(cè)面，主要由錐體束組成。此束由大腦中央前回的大錐體細(xì)胞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊下行至腦干的腹側(cè)，大部分纖維在延髓的錐體交叉至對(duì)側(cè)，支配對(duì)側(cè)的肢體隨意運(yùn)動(dòng)。動(dòng)眼神經(jīng)支配眼內(nèi)?。ㄍ桌s肌司瞳孔收縮）和眼外肌（除外直肌和上斜肌以外的所有眼外?。?，故小腦幕切跡疝發(fā)生后，壓迫同側(cè)大腦腳和動(dòng)眼神經(jīng)，造成同側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)膠體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癥狀和體征。中腦急性受壓，發(fā)生

7、變形、水腫、缺血，甚至出血，腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，產(chǎn)生不同程度的意識(shí)障礙。中腦導(dǎo)水管受壓，發(fā)生急性腦積水。大腦后動(dòng)脈絞窄，其供血區(qū)域發(fā)生梗死。二、臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛程度進(jìn)行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無。2.瞳孔改變：病初由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍，隨病情進(jìn)展患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對(duì)光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。3.運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性。腦疝進(jìn)展時(shí)可致雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦

8、干嚴(yán)重受損的信號(hào)。4.意識(shí)改變：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累病人隨腦疝進(jìn)展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏。5.生命體征紊亂：由于腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征異常。表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓不穩(wěn)，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可高達(dá)41°C以上或體溫不升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。枕骨大孔疝一、解剖顱腔的壓力超過脊髓腔內(nèi)的壓力時(shí)，位于枕大孔處的小腦扁桃體向下嵌入到枕骨大孔和椎管內(nèi)，壓迫前方的延髓呼吸中樞，造成呼吸突停，稱枕骨大孔疝。二、臨床表現(xiàn)由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。第九節(jié) 帕金森病一、發(fā)病機(jī)制1.生化改變腦內(nèi)存在多條多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)通路，其中最主要的是黑質(zhì)-紋狀體通路。PD患者由于黑質(zhì)DA能神經(jīng)元變性丟失、黑質(zhì)-紋狀體DA通路變性，紋狀體DA含量顯著降低，造成乙酰膽堿（Ach）系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)，是導(dǎo)致肌張力增高、動(dòng)作減少等運(yùn)動(dòng)癥狀的生化基礎(chǔ)。近年來發(fā)現(xiàn)，中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)DA含量亦顯著減少，可能是智能減退、行為情感異常、言語(yǔ)錯(cuò)亂等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙的生化基礎(chǔ)。2.生化