人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折

1、    作者：常山 劉戰(zhàn)立 田家亮 嚴(yán)小虎 何鑄【摘要】  目的 分析應(yīng)用人工肱骨頭置換治療肱骨近端復(fù)雜骨折的適應(yīng)證，以及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。方法回顧總結(jié)37例肱骨近端復(fù)雜骨折病例資料。按Neer分型對(duì)其中11例四部分骨折伴有肱骨頭粉碎者采用人工肱骨頭假體置換術(shù)，并早期開(kāi)展肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。11例年齡均在60歲以上，其中6例伴肩關(guān)節(jié)脫位（2例同時(shí)合并臂叢神經(jīng)損傷）。結(jié)果 11例均獲隨訪612個(gè)月，平均10個(gè)月。Constant Functional Score總體平均評(píng)分83,總體優(yōu)良率82 %。無(wú)1例發(fā)生關(guān)節(jié)再脫位，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，患者

2、主觀均滿意。結(jié)論 老年肱骨近端復(fù)雜骨折行人工肱骨頭置換手術(shù)，術(shù)中有效修復(fù)肩袖和大小結(jié)節(jié)，結(jié)合早期合理關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以達(dá)到滿意的治療效果。 【關(guān)鍵詞】  肱骨近端骨折； 肩脫位； 肱骨頭置換    【Abstract】  Objective To investigate the indication of humeral head replacement for the senile complex proximal humerus fractures and early functional recovery of joints s

3、houlder. Methods 37 cases of the complex proximal humerus fractures were retrospectively summarized. Based on NEER system, 11 cases (all of them were above 60y)were type fracture with headsplitting fracture, among them 6 cases were concomitant with irreducible shoulder dislocation and 2 cases had br

4、achiplex injury .We treated them with prosthetic humeral head replacement operation. Results 11 cases were followedup at a mean time of 10 months (from 6 to 12). According to constant functional score system, excellent and good rate was 82 % and population mean score was 83. Neither complication nor

5、 shoulder dislocation did happen postoperation. All patients were satisfied with the treatment. Conclusion If rotator cuff is repaired well in operation and earlier exercise and physical treatment be taken, the humeral head replacement operation for the senile complex fracture of proximal humerus wo

6、uld be the best appropriate method.    【Key words】  proximal humerus fractures;  shoulder dislocation;  humeral head replacement;  senile fracture    肱骨近端復(fù)雜骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，波及外科頸、大小結(jié)節(jié)、解剖頸或肱骨頭，常發(fā)生肱骨頭脫位，部分病人同時(shí)合并肱骨頭粉碎，少數(shù)合并臂叢神經(jīng)損傷,是臨床常見(jiàn)且處理棘手的一

7、類骨折，以老年女性多見(jiàn)。既往常采用手法復(fù)位外固定等保守治療或各種形式的內(nèi)固定治療，但對(duì)于老年骨質(zhì)疏松發(fā)生肱骨近端粉碎性骨折病人的治療效果十分有限。筆者20032007年共收治肱骨近端骨折病人37例，根據(jù)Neer分型對(duì)其中11例進(jìn)行了人工肱骨頭置換術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下：    1  臨床資料    1.1  一般資料    本組病例11例，男4例，女7例，年齡6172歲，平均66歲。其中車禍外傷6例，滑倒跌傷5例, 全部為新鮮骨折。骨折按Neer分型1,2：11例全部為四部分骨折，都合并有大小結(jié)節(jié)撕脫，

8、其中6例伴肱骨頭前脫位，這6例中有2例同時(shí)合并臂叢神經(jīng)損傷，臂叢神經(jīng)損傷表現(xiàn)驚人一致，損傷程度：橈神經(jīng)、腋神經(jīng)>肌皮神經(jīng)>尺神經(jīng)>正中神經(jīng)。6例有肩關(guān)節(jié)脫位病例均在院外或入院后行手法復(fù)位失敗，手術(shù)證實(shí)6例均有肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂。所有病例均在傷后3 h4 d入院，手術(shù)于傷后37 d內(nèi)完成。    1.2  治療方法    1.2.1  手術(shù)治療    1.2.1.1  手術(shù)方式選擇  11例均采用人工肱骨頭假體置換術(shù)3,4。2例骨折脫位合

9、并臂叢神經(jīng)損傷一期行臂叢神經(jīng)探查術(shù)。    1.2.1.2   手術(shù)方法  均采用臂叢麻醉，仰臥位、患肩墊高，麻醉滿意后試行閉合手法復(fù)位均未獲成功。采用Thompson入路，于三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入，游離頭靜脈并牽向內(nèi)側(cè)，逐層顯露骨折斷端，并辨認(rèn)大小結(jié)節(jié)。合并大小結(jié)節(jié)撕脫骨折時(shí)應(yīng)將大小結(jié)節(jié)連同其上附著的肩袖一并用縫線標(biāo)記，切勿將肩袖與大小結(jié)節(jié)游離5,6。有肩脫位時(shí)應(yīng)先清理脫位于盂前方的骨折碎片，碎片較大不易取出時(shí)，可用電刀緊貼碎骨片切除周圍粘連組織，注意辨認(rèn)并保留部分游離于周圍的大小結(jié)節(jié)。有臂叢神經(jīng)損傷時(shí)可順肱骨頭脫位方向以手指觸及腋

10、動(dòng)脈搏動(dòng)，并沿腋動(dòng)脈探查臂叢神經(jīng)，需顯露充分時(shí)可將肩胛下肌和胸大肌在肱骨止點(diǎn)部分切斷并標(biāo)記，術(shù)后縫合（切勿破壞三角肌止點(diǎn)）。人工肱骨頭置換均采用北京春立正達(dá)骨水泥型假體，術(shù)前根據(jù)X和CT片測(cè)量健側(cè)肱骨頭大小，選擇合適假體。我們發(fā)現(xiàn)以大小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝輔助確定后傾角是十分有效和簡(jiǎn)便的，保持后傾30擴(kuò)髓，取小骨塊為髓腔塞填入超過(guò)假體3 cm長(zhǎng)肱骨髓腔處。安放假體時(shí)保持假體后傾30左右，并根據(jù)三角肌張力調(diào)節(jié)假體高度。必須修復(fù)大小結(jié)節(jié)和肩袖，如僅為大小結(jié)節(jié)撕脫則用鋼絲將其重建于肱骨上，如結(jié)節(jié)粉碎并與肩袖分離無(wú)法修復(fù)時(shí)，須將肩袖用雙10號(hào)線固定于假體孔上，修復(fù)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 

11、   1.2.2  術(shù)后功能鍛煉  術(shù)后均三角巾懸吊，第1 d開(kāi)始患肢等長(zhǎng)肌肉舒縮鍛煉并患肘、腕、手的主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1周開(kāi)始被動(dòng)鐘擺鍛煉，3周后去除三角巾懸吊主動(dòng)鐘擺鍛煉并開(kāi)始主被動(dòng)上舉、外展等，68周X片有大小結(jié)節(jié)骨性愈合時(shí)開(kāi)始肌肉力量訓(xùn)練，遠(yuǎn)期鍛煉持續(xù)8個(gè)月以上。有臂叢神經(jīng)損傷病例手術(shù)后即開(kāi)始患肘、腕、手的被動(dòng)功能鍛煉并電刺激治療。    2  結(jié)果    手術(shù)時(shí)間90120 min，平均100 min.出血量450500 ml，平均460 ml.11例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間61

12、2個(gè)月，平均10個(gè)月。所有患者治療后無(wú)感染、神經(jīng)副損傷、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和假體周圍骨折、假體松動(dòng)等，但有1例脫位合并臂叢神經(jīng)損傷者手術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù)（見(jiàn)圖14）。2例臂叢神經(jīng)損傷病人進(jìn)行了主動(dòng)回訪，其余病人均無(wú)主動(dòng)回訪要求。臂叢損傷主要表現(xiàn)為肱骨頭壓迫、牽拉、個(gè)別粘連，無(wú)神經(jīng)斷裂病例。其正中、尺、肌皮神經(jīng)在46個(gè)月基本恢復(fù)，橈神經(jīng)、腋神經(jīng)恢復(fù)較慢。療效評(píng)價(jià)以Constant Functional Score百分制為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果見(jiàn)表1，其中優(yōu)、良（80分以上）合計(jì)9例，中、差（80分以下）合計(jì)2例，優(yōu)良率達(dá)到82 %.    3 &

13、#160;討論    肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，同時(shí)也是不穩(wěn)定最容易脫位的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)為球形關(guān)節(jié)，肱骨頭大但關(guān)節(jié)盂淺而小，肱骨頭大小是盂的34倍。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性除骨性結(jié)構(gòu)外主要由關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等軟組織完成，在這些結(jié)構(gòu)中最重要的是附著在大小結(jié)節(jié)上的肩袖組織，其次三角肌和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也起著重要的作用。因此肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的核心是在保證其穩(wěn)定性的同時(shí)要最大程度保留其關(guān)節(jié)活動(dòng)度。11例人工肱骨頭置換手術(shù)中，除兩例伴有臂叢神經(jīng)損傷者其Constant Functional Score評(píng)分和優(yōu)良率較差以外，其余9例均獲得滿意治療效果，作者的體會(huì)是 掌握人工肱骨頭置換

14、指征和手術(shù)時(shí)間：肱骨近端復(fù)雜骨折特別是Neer四部分骨折的治療在臨床上存在爭(zhēng)議，但手術(shù)治療這一原則基本沒(méi)有異議。手術(shù)是選擇內(nèi)固定還是一期直接選擇人工肱骨頭置換，我們認(rèn)為應(yīng)該具體分析。大部分學(xué)者認(rèn)為老年患者肱骨近端四部分骨折，特別是伴有肱骨頭粉碎或關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肱骨頭血供已受到不可逆損傷，傷后骨折不愈合及肱骨頭壞死機(jī)率較高，如一期勉強(qiáng)內(nèi)固定后失敗，二期再行人工肱骨頭置換手術(shù)將影響手術(shù)效果和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在這11例肱骨近端復(fù)雜骨折病例中，我們主要依據(jù)Neer分型、肱骨頭關(guān)節(jié)面完整情況、大小結(jié)節(jié)骨折情況來(lái)決定治療方案。對(duì)年齡在60歲以上、四部分骨折伴有肱骨頭粉碎或脫位、關(guān)節(jié)面破壞大于40 %、有明

15、顯的骨質(zhì)疏松，手術(shù)前通過(guò)X線、CT判斷肱骨頭無(wú)修復(fù)可能或肱骨頭缺血壞死機(jī)率較大，我們均一期積極行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)7。從治療結(jié)果看Constant Functional Score評(píng)分在83分，總體優(yōu)良率也達(dá)到82 %，病人的主觀滿意程度也較高，表明人工肱骨頭置換是治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折的有效、滿意的手段。當(dāng)然對(duì)于年齡在50歲以下，肱骨頭有修復(fù)的可能，關(guān)節(jié)置換手術(shù)就應(yīng)相當(dāng)慎重。手術(shù)時(shí)間也非常重要，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和我們多年的經(jīng)驗(yàn)，肱骨近端骨折的手術(shù)時(shí)間最好不能超過(guò)2周，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)關(guān)節(jié)周圍粘連，不僅增加手術(shù)難度甚至損傷腋動(dòng)脈且手術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)差。我們認(rèn)為只要處理好全身基礎(chǔ)情況，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，一般不超過(guò)

16、10 d.修復(fù)大小結(jié)節(jié)和肩袖至關(guān)重要：在肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能性上肩袖扮演著重要角色，大小結(jié)節(jié)和肩袖完整修復(fù)是使骨折后的肩關(guān)節(jié)成為一個(gè)無(wú)痛的、活動(dòng)范圍接近正常關(guān)節(jié)的關(guān)鍵，同時(shí)也是能夠早期開(kāi)始肩關(guān)節(jié)鍛煉的物質(zhì)基礎(chǔ)8。在置換的11例手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)大小結(jié)節(jié)均有撕脫，肩袖均有損傷，如結(jié)節(jié)能夠重建應(yīng)盡量用鋼絲將其固定于肱骨上，如粉碎后不能重建，則一定要用10號(hào)縫合線將肩袖牢固固定于假體孔上，并于外科頸處植骨。通過(guò)手術(shù)我們發(fā)現(xiàn)大小結(jié)節(jié)特別是大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位不僅是修復(fù)肩袖的重要基礎(chǔ)，結(jié)節(jié)復(fù)位還可以清晰辨認(rèn)結(jié)節(jié)間溝，通過(guò)結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝可以較準(zhǔn)確確定該患者肱骨頭的正常后傾角。在肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中三角肌張力和肱二頭肌

17、長(zhǎng)頭腱也扮演了重要角色，因此手術(shù)即使需充分顯露也絕不能破壞三角肌止點(diǎn)，同時(shí)完整牢固修復(fù)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。從結(jié)果看11例病人手術(shù)后即使早期開(kāi)展肩關(guān)節(jié)活動(dòng)也無(wú)1例肩關(guān)節(jié)再脫位，有1例術(shù)后早期發(fā)生關(guān)節(jié)半脫位，分析原因是該例有嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)（腋神經(jīng)）損傷，三角肌松弛導(dǎo)致，但術(shù)后3個(gè)月隨著腋神經(jīng)好轉(zhuǎn)和三角肌張力恢復(fù)，脫位糾正。這從一個(gè)側(cè)面也表明三角肌張力和肩袖的重要性。選擇合適的假體、假體長(zhǎng)度和假體后傾角：人工肩關(guān)節(jié)假體目前有兩種，一種是骨水泥型，另一種是壓配生物型假體。肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的最大區(qū)別是前者為非負(fù)重關(guān)節(jié)且假體還有拔除傾向，同時(shí)肱骨上段和股骨上段髓腔也有不同，前者為圓型，假體容易旋轉(zhuǎn)。因此肱骨頭不

18、同于股骨頭置換，為避免肱骨頭假體的向上松動(dòng)和旋轉(zhuǎn)松動(dòng)，同時(shí)也基于肱骨頭、頸的粉碎骨折，選擇骨水泥型假體是比較適宜的。假體長(zhǎng)度選擇也很重要，過(guò)長(zhǎng)容易限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)甚至導(dǎo)致撞擊肩，過(guò)短肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。我們?cè)谑中g(shù)前通過(guò)測(cè)量健側(cè)肱骨長(zhǎng)度，術(shù)中通過(guò)三角肌張力和修復(fù)后肱二頭肌長(zhǎng)頭腱松緊度調(diào)整避免過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短。肱骨頭后傾角有一定變異，通常在2535不等。我們以30為基準(zhǔn)，在術(shù)中根據(jù)大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝和前臂縱軸進(jìn)行調(diào)整。注意后傾角過(guò)大容易導(dǎo)致后方不穩(wěn)。早期合理的肩關(guān)節(jié)鍛煉是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要手段：肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了肱骨近端骨折無(wú)論手術(shù)與否，無(wú)論內(nèi)固定還是肩關(guān)節(jié)置換，早期功能鍛煉將直接影響治療效果，

19、盡早肩關(guān)節(jié)功能鍛煉是人工肱骨頭置換后功能恢復(fù)的重要治療措施。早期活動(dòng)主要能防止關(guān)節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、加強(qiáng)肌肉力量9。11例病人由于完整修復(fù)了大小結(jié)節(jié)和肩袖，使重建的人工肩關(guān)節(jié)成為一個(gè)基本穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，因此術(shù)后1周開(kāi)始被動(dòng)鍛煉，3周主動(dòng)鍛煉。結(jié)果表明這11例肩關(guān)節(jié)功能Constant Functional Score評(píng)分和優(yōu)良率都是較高的。正確看待和處理臂叢神經(jīng)損傷：肱骨近端骨折并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷并非少見(jiàn)，多發(fā)生于粉碎性骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位病例，以橈神經(jīng)、腋神經(jīng)最為顯著，損傷形式多為脫位的肱骨頭壓迫、牽拉。在我們處理的11例肱骨近端復(fù)雜骨折中臂叢神經(jīng)損傷有2例，均為脫位粉碎性骨折并以橈

20、、腋神經(jīng)損傷為主。有臂叢神經(jīng)損傷者，我們建議更應(yīng)早期手術(shù)并同時(shí)探查臂叢，必要時(shí)行神經(jīng)松解，對(duì)于傷后時(shí)間大于7 d者松解更為必要，而且特別注意不要因局部粘連損傷腋動(dòng)脈。另一個(gè)應(yīng)注意的問(wèn)題是有腋神經(jīng)損傷者三角肌松弛，為防止關(guān)節(jié)脫位可將假體增高12 cm。被壓迫的臂叢神經(jīng)解除壓迫和牽拉后26個(gè)月多能恢復(fù)，但在此期間主、被動(dòng)的功能鍛煉和肌肉的電刺激治療也是非常重要的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Neer CS.Displaced Proximal Humeral Fractures.part.Classification and EvaluationJ. Bone Joint Surg(A

21、m), 1970, 52: 1 077.2 Neer CS.Displaced Proximal Humeral Fractures.part.Classification and Freatment of Threepart and Fourpart DisplacementJ. Bone Joint Surg(Am), 1970, 52: 1 090.3 Levine WN, Connor PM. Yamaguchi K, et al. Humeral Head Replacement for Proximal FracturesJ. Orthopedics, 1998, 21: 6873.4 Kwon YW, Zuckerman JD. Outcome after Treatment of Proximal Humeral Fractures with Humeral Head ReplacementJ. Instr Course Lect, 2005, 54: 363369.5 M