吞咽和咽食管段運動功能障礙的研究進展

1、    吞咽和咽食管段運動功能障礙的研究進展        摘要：咽食管段(PES)又稱食管上括約肌(UES)，是位于咽與食管間的一個高壓區(qū)。PES的橫紋肌和環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨、舌骨及其韌帶和舌骨上、下肌群共同構(gòu)成了一個控制食管入口開閉的功能單位。PES的3個主要功能為：在兩次吞咽間保持食管開口處于關(guān)閉狀態(tài)；吞咽時使食管張開；參與其上方的咽縮肌及下方的頸段食管對食團的運輸。如果這3種功能的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，將導致吞咽障礙。PES的張力不足將導致UES弛張癥，常由于累及下

2、運動神經(jīng)元的疾病，如重癥肌無力，或醫(yī)源性因素，如頸部放療等。PES松弛不足將導致UES失弛張癥，常由于舌骨上肌群疾病引起，表現(xiàn)為舌運動障礙或咽肌收縮無力。如果嚴格掌握適應證，外科手術(shù)切開UES可獲得比較滿意的效果。關(guān)鍵詞：吞咽咽食管段運動功能研究進展中分類號：R333.1； R767.6文獻標識碼：B文章編號：1007-4848(2000)03-0191-03 吞咽動作是一種正常的生理活動，它的完成有賴于咽喉部及食管各種組織間一系列極其細微而精確的動作協(xié)調(diào)和互相配合。咽食管運動功能如果出現(xiàn)障礙，在臨床上即表現(xiàn)為吞咽困難。近年來在這個領(lǐng)域里的研究工作取得了很多進展，尤其在咽食管段(pharyn-

3、geal esophageal segment, PES)的運動功能方面。1咽食管段的運動功能PES系指位于咽部與頸段食管之間的一個高壓區(qū)，又稱食管上括約肌(UES)，PES主要為橫紋肌構(gòu)成。由于其肌束附著于環(huán)狀軟骨上，因而喉部軟骨(包括舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨)的活動將帶動PES的活動。人類PES的主要功能為：平時保持關(guān)閉狀態(tài)，當食物通過時松弛，并參與上方的咽縮肌及其下方的頸段食管對食團的運輸。吞咽是一系列復雜但又高度協(xié)調(diào)的肌肉與多種器官協(xié)同運動的結(jié)果，始于舌的自主動作，通過咽部與食管的一系列反射動作而完成。延腦內(nèi)的吞咽中心控制著吞咽動作的全部過程。吞咽一旦啟動，則全部過程完全成為反射性。P

4、ES的運動功能在靜息狀態(tài)與活動狀態(tài)下完全不同。1.1靜息狀態(tài)在靜息狀態(tài)下咽部的作用是為外部空氣進入呼吸道提供一個通道，UES處于關(guān)閉狀態(tài)防止吸入的空氣進入食管。1.1.1咽部咽部上方的壓力在靜息狀態(tài)下幾乎與大氣壓相等，呼吸時略有差異；吸氣時為-0.03kPa(-0.23mmHg)，呼氣時為+0.19kPa(+1.43 mmHg),說明吸氣時空氣進入肺內(nèi)，呼氣時向外逸出。1.1.2食管上括約肌UES平時處于張力性收縮狀態(tài)，其平均靜息壓為5.3±2.3kPa(39.75±17.25mmHg)，深睡時可下降到1.3kPa(9.75 mmHg)以下。食物到達食管開口或當嘔吐時，UE

5、S即開始松弛。UES的高壓區(qū)與環(huán)咽肌的解剖位置有密切關(guān)系，此高壓區(qū)的寬度為24 cm，稍微超過環(huán)咽肌的解剖寬度。食物通過后在0.5秒內(nèi)UES即行收縮，關(guān)閉食管上口，其壓力立即上升至靜息壓的1倍。當UES的壓力達到最高峰時，食管上端立即出現(xiàn)一個蠕動波，即原發(fā)性蠕動波(1)。1.2吞咽過程中的功能狀態(tài)1.2.1咽部食物進口后經(jīng)過咀嚼而變碎，并與唾液混合。吞咽時舌的動作猶如一個活塞，將食團由其背面中央卷至口咽部的后方，然后送入下咽部(hypopharynx)。在舌向后移動的同時軟腭上升，將口咽部與鼻咽部隔開，從而防止了口咽部新產(chǎn)生的壓力經(jīng)過鼻腔分流而下降的可能，同時也制止了食物向鼻腔反流。與此同時，

6、舌骨向前、向上移動使喉上升，并使喉后間隙張開，使會厭傾斜至舌下方。會厭的傾斜遮蓋了喉部，因而制止了誤吸。以上這些動作均發(fā)生在吞咽的咽期，持續(xù)1.5秒而完成。由于咽部的肌肉收縮，吞咽時下咽部的壓力可突然上升至8kPa(60mmHg)，此時壓力上升后的咽部與壓力低于大氣壓的食管腔之間出現(xiàn)一個明顯的壓差，十分有利于食物由下咽部向食管腔內(nèi)移動。食團一方面被卷擠，另一方面也被吸入食管腔。吞咽可以隨意愿開始，也可以反射性地由于口咽部受刺激而引起。咽部的傳入神經(jīng)為舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的喉上支，一旦這些神經(jīng)受刺激，位于延腦中的吞咽中心就通過第、腦神經(jīng)釋放興奮，另外還涉及C1C3的運動神經(jīng)元，誘發(fā)一系列吞咽的反射

7、動作。當食團被置于舌的背部正中后，吞咽動作隨即開始，舌前端出現(xiàn)波浪式收縮，由前方向后移動，將食團擠向硬腭并使之卷向口咽部。舌后部此時下陷形成一個斜形溝槽，食團抵達舌根處時，感覺受體隨即被激活而開始吞咽動作的反射活動。吞咽一旦啟動，其整個過程將以不能隨意控制的反射形式進行，直至全部過程完全結(jié)束。食物經(jīng)過UES后在0.5秒內(nèi)此肌即行收縮使食管上口關(guān)閉，其壓力立即上升至正常靜息壓的1倍。當UES的壓力達到最高峰時，下頜舌骨肌開始活動，標志著原發(fā)蠕動波的開始。1PES正常功能的壓力曲線注：咽部最高收縮壓持續(xù)0.20.5秒，UES在靜息時為一高壓區(qū)，吞咽時UES壓力下降至頸段食管的基線，繼而在近端食管出

8、現(xiàn)原發(fā)性蠕動波；DS為干咽下咽部蠕動波壓力的最高峰值為26.6kPa(199.5 mmHg)，平均持續(xù)0.30.5秒。食團約在吞咽開始0.3秒(0.130.63秒)后到達環(huán)咽肌，并于0.51秒后清除干凈。食團前進的速度取決于食物的容積及重力。咽部肌肉收縮的總時間平均為0.5秒。1.2.2咽食管段1.2.2.1生物機械學功能PES的主要功能是在吞咽時將消化道上口打開，食物通過后再關(guān)閉。吞咽動作的咽期可分為兩類，一類為口咽部由呼吸道變?yōu)橄赖脑俪尚蝿幼?包括顎咽關(guān)閉，喉前庭及聲門關(guān)閉，舌表面運載)，另一類為使食團進入食管的動作(包括PES張開、咽肌收縮)。聯(lián)合電視透視及測壓顯示PES松弛發(fā)生于P

9、ES上升的過程中，PES完全松弛先于PES張開約0.1秒，亦即舌骨與喉部達到其向前向上的極限時。舌骨運動時的力及甲狀舌骨肌的收縮使環(huán)狀軟骨向前運動，從而迅速打開PES，使括約肌的壓力下降；此時雖然括約肌尚未松弛，但其腔內(nèi)壓卻已下降，造成使食物進入食管的有利條件。1.2.2.2通過食團體積與粘稠度的調(diào)節(jié)咽部再成形的時間和食團的運動可由食團的體積與粘稠度來調(diào)節(jié)。吞咽大塊食物后，咽部的再成形要比小塊食物早一些，顎咽關(guān)閉與舌的載荷要早一些，持續(xù)的時間也要長一些。1.2.2.3年齡因素老年人在吞咽時，其咽部收縮的速度以及喉部向前、向上運動的范圍無明顯變化，但其括約的順應性可能有所下降。2吞咽運動的調(diào)控2

10、.1吞咽反射的誘發(fā)可以誘發(fā)吞咽反射的敏感區(qū)位于舌底、扁桃體、咽門的前后角、軟腭、懸雍垂和咽后壁。人類的前后扁桃體角及咽后壁為最容易誘發(fā)吞咽反射的部位。其傳入途徑為三叉神經(jīng)的上頜支、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的喉上支。吞咽可由大腦皮層自主的誘發(fā)。2.2吞咽反射的中樞控制“吞咽中心”是一個概念，它包括全部協(xié)調(diào)十分良好的管理吞咽反射的中樞神經(jīng)。這個“中心”分為左右兩半，位于延腦下橄欖上角背側(cè)13mm處的網(wǎng)狀組織內(nèi)，距中線1.5cm。2個(半)中心之間聯(lián)系十分廣泛，因此，單側(cè)的向心刺激也可有效地激活2個(半)中心。人類約有88%的固體吞咽和71%的液體吞咽發(fā)生于呼氣過程。每次吞咽后都有一個平均為2.5秒的呼吸

11、暫停期。延髓內(nèi)的很多中心與吞咽中心之間有著十分復雜的內(nèi)在調(diào)控關(guān)系，吞咽中心可對其它中心的活動進行調(diào)整使它們彼此之間的活動不出現(xiàn)矛盾和沖突。2.3咽期吞咽運動的調(diào)控由于吞咽涉及的肌肉較多，而且正常的功能運動常在以毫秒為計時單位的條件下進行，使吞咽的咽期成為一個十分復雜的過程。所有的動作必須配合得很協(xié)調(diào)，否則將出現(xiàn)食物進入鼻腔或氣管，下咽困難等。喉部包括環(huán)狀軟骨在吞咽時均被推向前上方，此動作系由于下頜舌骨肌、頜舌骨肌、莖突舌骨肌、甲狀舌骨肌、莖突咽肌及咽鼓管咽肌(統(tǒng)稱為“舌骨上肌群”)的協(xié)同收縮所引起。喉部運動是吞咽動作最起始的部分，事實上，下頜舌骨肌的運動是吞咽的最初動作。在環(huán)咽肌功能正常的條件

12、下，舌骨上肌群如果由于某些疾病而出現(xiàn)癱瘓，UES的舒張將出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為吞咽時喉頭運動失常；當環(huán)咽肌出現(xiàn)異常松弛時，舌骨上肌群收縮又可造成UES過分張開，如無環(huán)咽肌松弛的舌骨上肌群收縮可引起環(huán)咽肌失弛張癥。3咽食管功能性下咽障礙吞咽動作涉及口咽、食管和神經(jīng)系統(tǒng)。它們中的任何一種如果出現(xiàn)功能障礙，臨床上都將表現(xiàn)為下咽困難。原發(fā)性UES運動功能障礙表現(xiàn)為UES不完全松弛、提前開放或靜息張力異常升高，可出現(xiàn)于某些疾病之后，如脊髓灰白質(zhì)炎，喉返神經(jīng)癱瘓或部分喉切除后，然而大部分病例無明顯誘因。吞咽的咽期受到干擾后，各種肌肉與其它器官之間的協(xié)調(diào)出現(xiàn)紊亂，其結(jié)果可為：(1)食團不完全性移動；(2)咽部壓力

13、不上升；(3)喉部不能上舉；(4)環(huán)咽肌的松弛與咽部收縮失去協(xié)調(diào)。3.1咽食管性下咽困難的病因3.1.1神經(jīng)肌肉疾病3.1.1.1先天性或獲得性中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管意外，帕金森病，多發(fā)性硬化癥，腦干腫瘤，假性球麻痹，脊髓結(jié)核，周圍神經(jīng)病(包括延髓型脊髓灰質(zhì)炎)，脊髓灰白質(zhì)炎，運動終板病(重癥肌無力)。3.1.1.2肌肉疾病(主要涉及咽肌)肌萎縮，原發(fā)性肌炎，代謝性肌炎(2)。2肌肉疾病引起的PES異常壓力曲線注：曲線表現(xiàn)為咽部收縮無力，而UES的靜息壓則正常；盡管咽部收縮的力度較弱，但仍引起UES松弛；DS為干咽3.1.1.3UES運動功能性疾病高張力性(痙攣)，低張力性(松弛)，環(huán)咽

14、肌失弛張癥，咽下部憩室。3.1.2局部病變炎癥，先天性畸形，腫瘤，外部擠壓，甲狀腺腫，淋巴結(jié)腫大，頸椎增生，口咽癌。3.1.3醫(yī)源性病變口咽部手術(shù)損傷，放射治療后。最近的研究發(fā)現(xiàn)有咽下部憩室的患者其PES多有局限性肌病的組織學征象，說明此種憩室的形成可能是UES在無解剖學的松弛狀態(tài)下食團以高抵抗力強行運行的結(jié)果。3.2咽食管性下咽困難的診斷以往常用X線檢查，測壓或肌電監(jiān)測。近幾年的新技術(shù)有：吞咽過程中同步測壓與電視透視，透視及同步連續(xù)監(jiān)測PES內(nèi)壓力。在吞咽過程中進行PES壓力的動力學監(jiān)測技術(shù)十分復雜，因為經(jīng)鼻孔插入的測壓導管經(jīng)常出現(xiàn)短暫向上12cm的移動剛好與軟顎上升的動作重疊，而PES的向

15、口性23cm的移動又剛好與喉上升重疊。因此，在記錄吞咽過程中壓力改變的同時記錄口腔、咽喉、PES及近端食管腔內(nèi)的形態(tài)學變化可更精確地反映出吞咽的生物機械性特點，對于深入研究吞咽運動是十分必要的。3.3咽食管運動功能障礙的外科治療環(huán)咽肌切開術(shù)是治療咽食管下咽困難的有效方法，但其適應證尚無統(tǒng)一的意見。由于操作方便且簡單易行，幾乎所有的口咽期下咽困難多用此法治療。濫用此種術(shù)式將使其成功率下降至64%左右。3.3.1環(huán)咽肌切開術(shù)的適應證有咽下部憩室；經(jīng)測壓證明有環(huán)咽肌不協(xié)調(diào)或松弛不全；腦血管意外后咽部收縮功能障礙。手術(shù)可減少咽部排空的抵抗力。部分患者有下咽困難的癥狀，但X線檢查則未發(fā)現(xiàn)明顯異常，標準食管測壓不一定有環(huán)咽肌功能異常，而特殊導管測壓則可顯示食團在通過部分松弛的UES時抵