析保險(xiǎn)案件審理中法律適用難點(diǎn)

1、析保險(xiǎn)案件審理中法律適用難點(diǎn)                        摘  要  當(dāng)前，保險(xiǎn)法學(xué)研究的滯后、保險(xiǎn)立法的不完善及保險(xiǎn)司法解釋的空白，給審判實(shí)踐帶來(lái)諸多困惑，如對(duì)“明確說(shuō)明”一詞內(nèi)涵的界定；投保人如實(shí)告知義務(wù)的履行；對(duì)以死亡為給付保險(xiǎn)金條件而未經(jīng)被保險(xiǎn)人簽字同意的保險(xiǎn)合同的效力的認(rèn)定；醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則；責(zé)

2、任保險(xiǎn)中的受害人是否可直接向保險(xiǎn)人申請(qǐng)保險(xiǎn)金等。這些問(wèn)題在現(xiàn)實(shí)中都是確實(shí)存在的，突出表現(xiàn)是一些案情基本一致的案件，處理結(jié)果卻相去甚遠(yuǎn)。這種現(xiàn)象應(yīng)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。 在我國(guó)民商法學(xué)領(lǐng)域，對(duì)保險(xiǎn)法學(xué)的研究恐怕是最為薄弱的。保險(xiǎn)法學(xué)研究的滯后、保險(xiǎn)立法的不完善以及保險(xiǎn)司法解釋的空白，給審判實(shí)踐帶來(lái)諸多困惑。突出表現(xiàn)是一些案情基本一致的案件，處理結(jié)果卻相去甚遠(yuǎn)。而且，隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展，保險(xiǎn)案件審理中法律適用難的問(wèn)題日益突出。本文立足于調(diào)查研究得來(lái)的第一手資料，對(duì)當(dāng)前保險(xiǎn)案件審理中迫切需要解決的幾個(gè)法律適用難題作了認(rèn)真思考，提出初步意見(jiàn)。一、關(guān)于“明確說(shuō)明”一詞內(nèi)涵的界定保險(xiǎn)法第18條規(guī)定：“

3、保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！痹摲楸ｋU(xiǎn)人違背“明確說(shuō)明”義務(wù)的行為設(shè)定了如此嚴(yán)重的法律后果，卻未就“明確說(shuō)明”的內(nèi)涵作出界定，這一明顯的立法疏漏使得實(shí)踐中對(duì)“明確說(shuō)明”一詞產(chǎn)生了多種理解。且不論保險(xiǎn)案件當(dāng)事人和辦案法官，僅中國(guó)人民銀行和最高人民法院就先后出現(xiàn)過(guò)三種意見(jiàn)：（1）中國(guó)人民銀行的答復(fù)：“保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單背面完整、準(zhǔn)確地印上經(jīng)中國(guó)人民銀行審批或備案的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款，即被認(rèn)為是履行了保險(xiǎn)法規(guī)定的告知義務(wù)。投保人在保險(xiǎn)單上簽字，是投保人對(duì)保險(xiǎn)單即保險(xiǎn)條款的有關(guān)內(nèi)容表示認(rèn)可并接受約定義務(wù)的行

4、為?！保?）最高人民法院研究室的批復(fù)：“明確說(shuō)明”是指保險(xiǎn)人對(duì)于免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。 （3）最高人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)糾紛案件若干問(wèn)題的解釋（征求意見(jiàn)稿）第11條：“保險(xiǎn)法第18條中的明確說(shuō)明是指，保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約定的有關(guān)保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)單上或者其他保險(xiǎn)憑證上對(duì)有關(guān)免責(zé)條款做出能夠足以引起投保人注意的提示，并且應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人做出解釋?！北容^上述三種意見(jiàn)，關(guān)于保險(xiǎn)公司“明

5、確說(shuō)明”義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)人民銀行所作的要求最低，最高人民法院研究室所作的要求最高，司法解釋草案所作的要求與保險(xiǎn)法）接近。筆者認(rèn)為，司法解釋草案設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)仍不明確，難以操作；中國(guó)人民銀行所作的規(guī)定則明顯違反（保險(xiǎn)法按照該規(guī)定，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)條款所負(fù)的說(shuō)明義務(wù)是在保險(xiǎn)單出具以后才履行的；從“明確說(shuō)明”的含義考察，最高人民法院研究室的意見(jiàn)最為合理，但應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)條款的性質(zhì)予以準(zhǔn)確把握。保險(xiǎn)公司沒(méi)有必要就所有免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等作出解釋。有無(wú)必要，判斷的標(biāo)準(zhǔn)在于能否達(dá)到“使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果”的效果。如果條款含義清楚，普通人都能明了其含義和后果，則沒(méi)有必要做過(guò)多說(shuō)明，

6、保險(xiǎn)人盡了提示閱讀義務(wù)即應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其盡到了明確說(shuō)明義務(wù)。對(duì)于免責(zé)條款中的專門術(shù)語(yǔ)，普通人不易理解的，則保險(xiǎn)人不僅應(yīng)履行提示閱讀義務(wù)，還應(yīng)解釋其概念、內(nèi)容及其法律后果。二、關(guān)于投保人如實(shí)告知義務(wù)的履行1.保險(xiǎn)代理人代填寫或代簽名行為是否可以免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)。筆者認(rèn)為，由于投保人僅對(duì)保險(xiǎn)人提出的詢問(wèn)事項(xiàng)負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)，作為保險(xiǎn)人詢問(wèn)內(nèi)容及投保人作相應(yīng)告知義務(wù)載體的投保單，是否投保人填寫或填寫內(nèi)容是否為投保人所確認(rèn)，應(yīng)當(dāng)是對(duì)投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。具體而言：（1）投保單內(nèi)容雖由代理人代打勾或由代理人填寫，但投保人最后簽字確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)視為投保人已經(jīng)確認(rèn)了投保單中就詢問(wèn)事項(xiàng)所做的

7、告知是屬實(shí)的。（2）保險(xiǎn)代理人代投保人簽字的，由于不能證明投保人是否確認(rèn)填寫內(nèi)容，除非投保人認(rèn)可，否則不能作為認(rèn)定投保人末履行如實(shí)告知義務(wù)的依據(jù)。（3）投保人簽字在前，代理人就告知事項(xiàng)的填寫在后的，由于未經(jīng)投保人確認(rèn)填寫內(nèi)容，仍然不能作為認(rèn)定投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的依據(jù)。2.體檢程序的介入是否可以減輕投保人的如實(shí)告知義務(wù)。對(duì)此，我國(guó)保險(xiǎn)法未作規(guī)定。許多學(xué)者持肯定觀點(diǎn)，并在審判實(shí)踐中被廣泛采納。他們認(rèn)為：“在人壽保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)中，如果保險(xiǎn)人未指定醫(yī)生檢查被保險(xiǎn)人的身體狀況，投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)，如有故意或過(guò)失不履行如實(shí)告知義務(wù)的情形，保險(xiǎn)人可以解除合同。反之，如果保險(xiǎn)人指定醫(yī)生檢

8、查被保險(xiǎn)人身體狀況，雖可因此增加危險(xiǎn)估計(jì)正確性，但同時(shí)也削弱投保人或被保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù)，這是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人所知及應(yīng)知事項(xiàng)，因其代理人（檢查醫(yī)生）的介入而擴(kuò)大。因此凡體檢醫(yī)生檢查可以發(fā)現(xiàn)的病癥，即為保險(xiǎn)人所知；即使體檢醫(yī)生因?qū)W識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于檢查的結(jié)果未能作出適當(dāng)?shù)难芯颗卸?，或因故意或過(guò)失而作出錯(cuò)誤的判斷，也屑保險(xiǎn)人應(yīng)知，投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)之不負(fù)告知義務(wù)?！惫P者主張，不能因?yàn)轶w檢程序的采用而減輕投保人的如實(shí)告知義務(wù)。依據(jù)在于：（1）在詢問(wèn)告知主義的立法例下，投保人就保險(xiǎn)人的詢問(wèn)作出如實(shí)回答是其法定義務(wù)，若無(wú)法定免除或減輕事由，自不能隨意減輕這一義務(wù)。（2）體檢只是保險(xiǎn)人用于過(guò)濾欺詐投保的一種輔助

9、手段，如果僅僅因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人采用了醫(yī)生體檢手段而免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)，無(wú)異于鼓勵(lì)投保人隱瞞實(shí)情，打擊保險(xiǎn)人采用體檢程序的熱情，勢(shì)必導(dǎo)致保險(xiǎn)人取消體檢程序。三、關(guān)于以死亡為給付保險(xiǎn)金條件而未經(jīng)被保險(xiǎn)人簽字同意的保險(xiǎn)合同之效力認(rèn)定及實(shí)體處理保險(xiǎn)法第56條規(guī)定：“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無(wú)效?！庇捎诒ｋU(xiǎn)事故發(fā)生后保險(xiǎn)人與受益人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，被保險(xiǎn)人已經(jīng)死亡，因而在無(wú)書面同意意見(jiàn)的情形下，無(wú)法得知被保險(xiǎn)人的真實(shí)意愿。審判實(shí)踐中盛行這樣一種思維：保險(xiǎn)公司接受這種投保單具有明顯的過(guò)錯(cuò)，如果認(rèn)定合同無(wú)效，對(duì)投保人明顯不公，所以主張將其認(rèn)定為有效合同。筆者認(rèn)為：1

10、.應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確理解保險(xiǎn)法第56條的規(guī)定。該條強(qiáng)調(diào)的是須征得被保險(xiǎn)人的同意，而投保人和被保險(xiǎn)人可能為同一人，因而，即便未有被保險(xiǎn)人書面同意的專門文件，在投保人和被保險(xiǎn)人為同一人的情形時(shí)，保險(xiǎn)合同仍然有效。2.在投保人和被保險(xiǎn)人不是同一人的情形下，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)法第56條的規(guī)定執(zhí)行，認(rèn)定保險(xiǎn)合同無(wú)效。該條是基于保險(xiǎn)的特性，從防范道德風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)被保險(xiǎn)人利益的角度出發(fā)所作的規(guī)定，司法實(shí)踐中不應(yīng)當(dāng)突破。當(dāng)然，在認(rèn)定保險(xiǎn)合同無(wú)效之后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)雙方的過(guò)錯(cuò)大小合理分擔(dān)責(zé)任。由于保險(xiǎn)公司和投保人對(duì)此類保險(xiǎn)合同須由被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)均應(yīng)明知，對(duì)于保險(xiǎn)合同的無(wú)效，雙方均有過(guò)錯(cuò)，但保險(xiǎn)人作為專業(yè)性保險(xiǎn)公司，對(duì)保險(xiǎn)合同的無(wú)

11、效應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要的締約過(guò)錯(cuò)責(zé)任。在損失認(rèn)定上，由于被保險(xiǎn)人未簽名確認(rèn)保險(xiǎn)合同且已死亡，則被保險(xiǎn)人是否同意已不可知，而在被保險(xiǎn)人不同意的情形下，并不存在信賴?yán)鎿p失問(wèn)題。因此，實(shí)體處理上應(yīng)當(dāng)判令保險(xiǎn)人返還投保人所交納的保險(xiǎn)費(fèi)，但保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)其他賠償義務(wù)。                             四、醫(yī)療保

12、險(xiǎn)是否應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則保險(xiǎn)界大多認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)具有典型的損失補(bǔ)償性，應(yīng)當(dāng)適用與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同相同的處理原則。一些學(xué)者則根據(jù)中國(guó)人民銀行總行（1998年）第63號(hào)文關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用給付問(wèn)題的答復(fù)，認(rèn)為當(dāng)事人至少可以通過(guò)約定的方式達(dá)到適用損失補(bǔ)償原則的目的。理由在于：上述答復(fù)指出：“如果在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款中無(wú)關(guān)于被保險(xiǎn)人由于遭受第三者傷害，依法應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人不負(fù)給付醫(yī)療費(fèi)責(zé)任之約定，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)給付醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任?！睆闹锌梢苑赐瞥鲞@樣的結(jié)論，如果保險(xiǎn)條款中有上述約定，則保險(xiǎn)人不負(fù)給付醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任。在現(xiàn)有立法框架內(nèi)，筆者主張應(yīng)當(dāng)區(qū)別不同情形予以討論：1.因第三者侵權(quán)而引發(fā)保險(xiǎn)事故的，醫(yī)療保險(xiǎn)不

13、應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則。（1）從保險(xiǎn)立法考察，有明確的法律依據(jù)。保險(xiǎn)法第68條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償?！痹摋l表明：在因第三者侵權(quán)而引發(fā)保險(xiǎn)事故的情形下，醫(yī)療保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)人不能因支付保險(xiǎn)金而享有代位求償權(quán)。（2）從合同法原理及合同法規(guī)定分析，也能相互照應(yīng)，自圓其說(shuō)。按照保險(xiǎn)代位求償?shù)脑?，被保險(xiǎn)人將對(duì)第三人的損害賠償請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司，本質(zhì)上構(gòu)成債權(quán)轉(zhuǎn)讓。根據(jù)合同法第73條、第81條的規(guī)定，專屬于債權(quán)人自身的債權(quán)是不

14、能代位行使和轉(zhuǎn)讓的。最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)合同法 >若干問(wèn)題的解釋（一）第12條則進(jìn)一步予以細(xì)化，明確將“人壽保險(xiǎn)”和“人身傷害賠償請(qǐng)求權(quán)”列入“專屬于債權(quán)人自身的債權(quán)”。因而，基于合同法的規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人無(wú)權(quán)將其對(duì)第三人擁有的損害賠償請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)公司。而且，由于這是法律的強(qiáng)制性規(guī)定，保險(xiǎn)合同就轉(zhuǎn)讓權(quán)利作了約定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同法第52條第5項(xiàng)之規(guī)定，將其認(rèn)定為無(wú)效。2.在不涉及第三者責(zé)任的醫(yī)療保險(xiǎn)中，是否適用損失補(bǔ)償原則要視不同情形而定。這類醫(yī)療保險(xiǎn)條款往往約定保險(xiǎn)公司按照被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用的一定比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)。如果被保險(xiǎn)人參加了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保

15、，則保險(xiǎn)公司往往以醫(yī)保統(tǒng)籌帳戶給付部分不屑于被保險(xiǎn)人實(shí)際支出為由拒賠，從而引發(fā)糾紛。筆者認(rèn)為，這涉及到一個(gè)更深層次的問(wèn)題，即保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定是否已將第三人的在先給付作為影響因素考慮進(jìn)去，如果已經(jīng)考慮進(jìn)去，則保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠，否則被保險(xiǎn)人將獲得不當(dāng)利益；反之，如果并未將第三人的在先給付作為影響因素考慮進(jìn)去，則保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)行賠償，否則保險(xiǎn)公司將因此而獲不當(dāng)利益。根據(jù)現(xiàn)行的實(shí)務(wù)操作，無(wú)論被保險(xiǎn)人是否已經(jīng)參加醫(yī)保，保險(xiǎn)公司收取的保險(xiǎn)費(fèi)均是相同的，從中應(yīng)當(dāng)可以得出保監(jiān)會(huì)或保險(xiǎn)公司至今尚未將被保險(xiǎn)人是否參加醫(yī)保這一情形作為費(fèi)率厘定的依據(jù)。既然如此，保險(xiǎn)公司當(dāng)然無(wú)權(quán)拒賠。五、人民法院能否依據(jù)受害人的申請(qǐng)，直

16、接判決保險(xiǎn)公司向其支付被保險(xiǎn)人（侵權(quán)人）參加的第三者責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)金依照保險(xiǎn)法第22條，除人身保險(xiǎn)合同外，享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人為被保險(xiǎn)人，其他人不享有直接向保險(xiǎn)公司請(qǐng)求支付保險(xiǎn)金的權(quán)利。保險(xiǎn)法第60條規(guī)定：“保險(xiǎn)人對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金?！痹摋l就保險(xiǎn)公司直接向第三者支付保險(xiǎn)金的行為，使用的是“可以”一詞，似乎這是保險(xiǎn)人的權(quán)利而非義務(wù)。而實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)生被保險(xiǎn)人肇事后既不向受害人履行賠償義務(wù)，又不向保險(xiǎn)公司及時(shí)申請(qǐng)保險(xiǎn)金的案例，致使受害人的損失得不到及時(shí)賠償。保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中越來(lái)越多地遇到這樣一個(gè)問(wèn)題：受害人能否依據(jù)被保險(xiǎn)人（

17、侵權(quán)人）參加的第三者責(zé)任險(xiǎn)，直接向保險(xiǎn)公司請(qǐng)求支付保險(xiǎn)金？筆者認(rèn)為，第三者責(zé)任險(xiǎn)設(shè)定的直接目的恰恰在于保護(hù)受害人利益，由于被保險(xiǎn)人申請(qǐng)的保險(xiǎn)金并不歸其實(shí)際所有，最終要支付給受害人。因此，在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人及時(shí)向保險(xiǎn)人申請(qǐng)支付保險(xiǎn)金，應(yīng)當(dāng)是被保險(xiǎn)人的義務(wù)而非權(quán)利。在被保險(xiǎn)人不履行申請(qǐng)保險(xiǎn)金義務(wù)的情況下，立法應(yīng)當(dāng)賦予受害人這樣一種權(quán)利，即他可以依據(jù)被保險(xiǎn)人（侵權(quán)人）參加的第三者責(zé)任險(xiǎn)，直接向保險(xiǎn)公司請(qǐng)求賠償。但鑒于損失賠償額等問(wèn)題需經(jīng)有權(quán)機(jī)關(guān)核定，才有效力，而且賠償額的大小直接涉及侵權(quán)人和受害人這一損害賠償法律關(guān)系之外的第三人即保險(xiǎn)人的利益，實(shí)踐中具體操作時(shí)，通過(guò)人民法院行使這一權(quán)利才較為

18、妥當(dāng)。這一思路已經(jīng)得到最高人民法院的確認(rèn)。該院在（2000）執(zhí)他字第15號(hào)關(guān)于人民法院能否提取投保人向保險(xiǎn)公司所投的第三者責(zé)任險(xiǎn)應(yīng)得的保險(xiǎn)賠償款問(wèn)題的復(fù)函中認(rèn)為，人民法院受理此類申請(qǐng)執(zhí)行案件，如投保人不履行義務(wù)時(shí)，人民法院可以依據(jù)債權(quán)人（或受益人）的申請(qǐng)向保險(xiǎn)公司發(fā)出協(xié)助執(zhí)行通知書，由保險(xiǎn)公司依照有關(guān)規(guī)定理賠，并給付申請(qǐng)執(zhí)行人；申請(qǐng)執(zhí)行人對(duì)保險(xiǎn)公司理賠數(shù)額有異議的，可通過(guò)訴訟予以解決；如保險(xiǎn)公司無(wú)正當(dāng)理由拒絕理賠的，人民法院可依法予以強(qiáng)制執(zhí)行。有必要指出的是：（1）保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人和投保人所享有的抗辯權(quán)應(yīng)當(dāng)仍然存在，可以據(jù)此對(duì)抗受害人的申請(qǐng)權(quán)。（2）由于受害人往往是在起訴被保險(xiǎn)人，經(jīng)過(guò)訴訟和執(zhí)行程序仍不能實(shí)現(xiàn)自身權(quán)利的情形下向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)支付保險(xiǎn)金的，因此，可能會(huì)造成超過(guò)2年索賠時(shí)效的情形。對(duì)此，筆者認(rèn)為，應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)法第27