哮喘診斷嚴(yán)重程度分級(jí)和治療

1、哮喘診斷嚴(yán)重程度分級(jí)和治療定義定義n支氣管哮喘是由支氣管哮喘是由多種細(xì)胞多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T T淋淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分細(xì)胞組分( (cellular elements)cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。參與的氣道慢性炎癥性疾患。n這種慢性炎癥導(dǎo)致這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，

2、通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。緩解或經(jīng)治療緩解。 正常人哮喘病人氣道炎癥氣道炎癥哮喘哮喘: :由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的 氣道慢性炎癥疾病氣道慢性炎癥疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞 ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞哮喘定義的內(nèi)在機(jī)制

3、哮喘定義的內(nèi)在機(jī)制氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(造成哮喘急性發(fā)作)氣流受限危險(xiǎn)因素(造成哮喘發(fā)生)癥狀細(xì)胞因子細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞嗜酸細(xì)胞+ 過敏原過敏原炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)上皮損傷上皮損傷刺激神經(jīng)刺激神經(jīng)腫脹腫脹分泌粘液分泌粘液氣道平滑肌收縮氣道平滑肌收縮吸入吸入過敏原過敏原AntigenPresenting andT-cells哮哮 喘喘氣道氣道表面表面氣道炎癥氣道炎癥 ：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系慢慢 性性 炎炎 癥癥結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 改改 變變急性炎癥發(fā)作激素療效反應(yīng)激素療效反應(yīng)時(shí)間時(shí)間短效短效b b2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑全身激素全身激素吸入型激素吸入型激素吸入激素長(zhǎng)效吸入

4、激素長(zhǎng)效b b2 2激動(dòng)劑茶堿激動(dòng)劑茶堿哮喘炎癥發(fā)展過程哮喘炎癥發(fā)展過程Acute on chronic inflammationn 診斷標(biāo)準(zhǔn)n 分期n 嚴(yán)重程度分級(jí)診診 斷斷n 肺功能檢查n FEV1n FVC n PEFRn 激發(fā)試驗(yàn)n 血?dú)夥治鱿南脑\斷診斷n 家族史及癥狀特征n 體格檢查n 過敏狀況檢查:n 發(fā)現(xiàn)過敏原病史病史典型典型 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽 多與接觸刺激性因素有關(guān)。 癥狀可緩解 有節(jié)律性波動(dòng)規(guī)律不典型不典型體檢體檢異常異常哮鳴音呼氣相延長(zhǎng)無異常無異常 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺功能肺功能通氣功能PEF監(jiān)測(cè)阻塞性障礙正常舒張?jiān)囼?yàn)激發(fā)試驗(yàn)排除其他肺部疾病排除其他肺部疾病支氣

5、管哮喘支氣管哮喘陽性變異率 正常陰性陽性陰性COPD ？支氣管哮喘診斷流程圖支氣管哮喘診斷流程圖n反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。n發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。n上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。n除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。n臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)n試驗(yàn)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；n支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15 % 以上，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml ；n最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝

6、夜波動(dòng)率20 %。符合符合1-4條或條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。條者，可以診斷為支氣管哮喘。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目n 激發(fā)試驗(yàn)通氣功能正常n 舒張?jiān)囼?yàn)通氣功能下降n PEF日變率以上二者均陰性n分期和嚴(yán)重程度分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容n完整的診斷應(yīng)包括n疾病診斷 如：支氣管哮喘 n分期 急性發(fā)作期（重度）n嚴(yán)重程度分級(jí)A 急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期B 急性發(fā)作期和緩解期C 急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期 D 急性發(fā)作期、遷延期、緩解期我國支氣管哮喘防治指南在哮喘分期上我國支氣管哮喘防治指南在哮喘分期上是如何規(guī)定的：是如何規(guī)定的：急性發(fā)作期(e

7、xacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)緩解期20032003年中國支氣管哮喘防治指南分期年中國支氣管哮喘防治指南分期支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻 度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。支氣管哮喘防治指? 中華結(jié)核和呼吸雜

8、志,2003;23(3):132-138緩解期緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心n 在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”；n “臨床治愈”確立緩解期概念的意義確立緩解期概念的意義n 在臨床上可與嚴(yán)重程度分級(jí)和分級(jí)治療完全對(duì)應(yīng)起來，便于理解和掌握n 即急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期均有相應(yīng)的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并且急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期也均有相應(yīng)的治療或處理方案分期的意義分期的意義 A 治療前和治療后 B 急性發(fā)作和非急性發(fā)

9、作 C 急性發(fā)作和緩期期 D 治療前、規(guī)范化分級(jí)治療期間和急性發(fā)作時(shí)GINAGINA和我國新修訂的支氣管哮喘防治指南和我國新修訂的支氣管哮喘防治指南在病情嚴(yán)重程度分級(jí)上，分為哪幾個(gè)部分？在病情嚴(yán)重程度分級(jí)上，分為哪幾個(gè)部分？病情嚴(yán)重程度分級(jí)可分為：n 治療前分級(jí)n 治療期間分級(jí)n 急性發(fā)作分級(jí)理解和掌握好這部分內(nèi)容，對(duì)指導(dǎo)治療和開展臨床研究非常有益病情嚴(yán)重程度分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)是是GINAGINA和我國和我國“指南指南”修訂的修訂的“重頭戲重頭戲”支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南. . 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138,2003;23(3):13

10、2-138n 新發(fā)生的哮喘患者 n 既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療者治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138A 每周1次 B 每天1次C 每天1次而 1000ugBDP或等效)吸入長(zhǎng)效b2受體激動(dòng)劑中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(200-1000ugBDP或等效)吸入長(zhǎng)效b2受體激動(dòng)劑輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(=500ugBDP或等效)間歇不必中國哮喘治療指南（成人）中國哮喘治療指南（成人）速效長(zhǎng)效短效慢效非諾特羅吡布特羅丙卡特羅沙丁胺醇特布他林福莫特羅班布特羅沙美特羅(GINA Workshop Re

11、port,2003)GINAGINA更新的更新的b b2 2受體激動(dòng)劑分類受體激動(dòng)劑分類n最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀n最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)n無急診就醫(yī)n最少(或無)需用 b2激動(dòng)劑n無活動(dòng)受限，包括運(yùn)動(dòng)nPEF變異率20%n(接近)正常PEF n最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年年)哮喘控制的定義哮喘控制的定義100Woolcock, ERS 2000年月日周無夜間癥狀無夜間癥狀PEF amFEV1AHR 不使用短效不使用短效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑獲得哮喘控制的時(shí)間獲得哮喘控制的時(shí)間ICS+LABA重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)

12、輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇輕度間歇按需使用速效按需使用速效b b2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑吸入激素吸入激素全球哮喘防治創(chuàng)議全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年年)GINAGINA方案持續(xù)性方案持續(xù)性哮喘的治療哮喘的治療臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳