丁型病毒性肝炎

1、丁型病毒性肝炎丁型病毒性肝炎大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱英文名稱viral hepatitis type D 別名別名delta hepatitis；HDV病毒感染；丁肝類別類別感染內(nèi)科/病毒性感染/病毒性肝炎ICD號號B17.8 概述概述 丁型病毒性肝炎(viral hepatitis type D)是由丁型肝炎病毒(HDV)引起的急性和慢性肝臟炎癥病變。HDV是一種缺陷病毒，只能存在于HBV感染的人及某些嗜肝DNA病毒表面抗原陽性的動物中，極少有單獨HDV感染。丁型肝炎的臨床表現(xiàn)在一定程度上取決于同時伴隨的HBV感染狀態(tài)。 流行病學流行病學 1.傳染源 主要是病人和病毒攜帶者。 2.傳

2、播途徑 與乙肝相似，但不完全相同?？梢酝ㄟ^輸入帶有HDV的血液制品或使用病毒污染的注射器、針頭而發(fā)生感染。日常生活密切接觸含有HDV的體液，通過隱性破損的皮膚、黏膜進入血液。靜脈注射毒品的人及性接觸傳播HDV的危險性明顯高于HBV。HDV感染的孕婦，圍生期有HBV活動性感染時，可以傳播給新生嬰兒。在HDV地方性高流行區(qū)，如嬰兒圍生期感染了HBV，出生后可能通過HDV陽性的家庭成員水平傳播，而引起嬰兒HDV/HBV重疊感染。流行病學流行病學在我國HBV感染有相當部分來自母嬰垂直傳播，而HDV感染經(jīng)圍生期傳播者罕見。 3.人群易感性 主要是HBsAg攜帶者，特別是HBsAg陽性的藥癮者及男性同性戀

3、者。 4.流行特征 HDV感染遍及全球，但各地發(fā)病率相差懸殊，同一國家內(nèi)的感染率也不一致。HDV感染率與HBV感染并不呈平行關系。地中海沿岸特別是意大利南部是HDV地方性高流行區(qū)，中東、南美一些地區(qū)HDV感染率也相當高。我國HBV感染率雖高，HDV感染率并不一致，北方較低，西南較高，特別是四川地區(qū)有地方性流行趨勢。病因病因 完整的HDV顆粒呈球形，直徑3537nm，內(nèi)含HDV RNA及HDAg，其外殼為HBsAg。HDV RNA是HDV的基因組，由16791683個核苷酸組成，呈單鏈、環(huán)狀，并可折疊成不分支的桿狀結(jié)構。HDV-RNA有9個編碼區(qū)(ORF)，ORF5可編碼HDAg。HDAg是一種

4、核蛋白，能使機體誘生抗-HDIgM及抗-HDIgG?？?HDIgM出現(xiàn)較早，一般在急性HDV感染的早期即呈陽性，恢復期逐漸消失，抗-HDIgM持續(xù)高滴度提示病情慢性化?？?HDIgG出現(xiàn)較晚，多在發(fā)病后38周出現(xiàn)可保持多年低滴度陽性，病情活動時抗-HDIgG升高。病因病因現(xiàn)癥感染常表現(xiàn)為抗-HDIgM陽性，既往感染則抗-HDIgM陰性，而抗-HDIgG陽性?？?HD不是中和抗體，陽性時仍可有傳染性。 HDV感染可明顯抑制HBV DNA的合成。血清學檢測證明，HDAg出現(xiàn)與血清中HBV DNA減少一致，當HDAg表達增加時，HBV DNA減少。在HDAg表達處于高峰時，HBV DNA常已消失，但

5、隨著HDAg陰性和抗-HD的出現(xiàn)，HBV DNA又恢復至原來水平。既往認為HDV的裝配依賴于HBsAg的合成，它的復制與表達也需要HBV或其他嗜肝病毒的協(xié)助。病因病因體外轉(zhuǎn)染試驗證明HDV-RNA的復制和HDAg的表達并不需要嗜肝病毒的幫助，HDV本身可以獨立完成，但在形成完整的HDV時，必須由嗜肝病毒為其提供外殼才能完成。 發(fā)病機制發(fā)病機制 臨床及動物實驗觀察HDV感染后，肝臟功能損害與血清及肝內(nèi)HDAg滴度成正比，應用原位雜交技術檢測肝內(nèi)HDV RNA多分布在肝細胞損害程度較明顯的區(qū)域，故認為HDV有直接致肝細胞損傷作用。有的學者亦發(fā)現(xiàn)慢性乙肝或HBsAg攜帶者重疊HDV感染后臨床表現(xiàn)輕重

6、不等，肝組織從正常、輕微炎癥反應到嚴重肝壞死，伴有門脈區(qū)較重的炎癥細胞浸潤，提示丁型肝炎的發(fā)病除HDV直接細胞毒作用外尚與宿主的免疫應答有關。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.急性丁型肝炎 指HDV/HBV同時感染。潛伏期420周。臨床表現(xiàn)及生化特征與單純急性乙型肝炎相似，可有乏力、食欲缺乏、黃疸及肝臟腫痛等。部分患者有兩個轉(zhuǎn)氨酶高峰。由于急性乙肝HBHBV血癥時間很短，HDV感染常隨HBV的消失而終止，故肝內(nèi)HDAg僅一過性陽性，血清抗-HDIgM呈低滴度短暫升高，而后繼發(fā)的抗-HDIgG出現(xiàn)。HDV/HBV同時感染多數(shù)預后良好，發(fā)展為慢性肝炎的危險性不比單純HBV感染更高，少數(shù)患者亦可發(fā)展為重型肝炎。

7、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.慢性丁型肝炎 指在原有慢性HBV感染的基礎上又重疊HDV感染，其臨床經(jīng)過主要取決于HDV感染時HBV感染的狀態(tài)及肝臟損害程度。可有如下表現(xiàn)。 (1)自限性丁型肝炎： 一般臨床癥狀并不嚴重，病程較短，也可表現(xiàn)如典型的急性HBsAg陽性肝炎，有自限性恢復的傾向。HBsAg攜帶者感染HDV后，首先肝內(nèi)出現(xiàn)HDAg，緊接著是HDAg血癥，血清抗-HDIgM及IgG相繼轉(zhuǎn)為陽性。一旦HDV被清除，抗-HDIgM即隨之下降，而抗-HDIgG則可維持高水平數(shù)年。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)只有少數(shù)重疊感染的病人是這種自限性經(jīng)過痊愈的，多數(shù)易發(fā)展為慢性肝炎。 (2)慢性進行性丁型肝炎： 慢性乙型肝炎

8、或HBsAg攜帶者又感染HDV時，多表現(xiàn)為臨床的惡化，或在慢性過程中類似急性肝炎發(fā)作。肝細胞核內(nèi)HDAg持續(xù)陽性，但血清HDAg僅一過性出現(xiàn)，抗-HDIgM及抗-HDIgG呈高滴度并持續(xù)不降。最常見的組織學改變?yōu)槁愿窝谆蚋斡不ＥR床觀察HDV陽性肝硬化組的年齡比HDV陰性組年齡輕的多，說明HDV陽性肝炎較易演變?yōu)楦斡不?。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (3)HDV與重型肝炎： Govindarajan報告71例急性重型肝炎中，24例(33.8%)血清有HDV標記，而對照組118例普通急性黃疸型乙型肝炎病例，只有5例(4.2%)有HDV標記。李奇芬報告105例重型肝炎中HDV/HBV雙重感染者36例(34.

9、3%)。其他一些作者也發(fā)現(xiàn)類似情況，提示在重型肝炎中重疊HDV感染狀況應予重視。并發(fā)癥并發(fā)癥 發(fā)展成慢性肝炎，易發(fā)生急性或亞急性重型肝炎,致肝功能衰竭。實驗室檢查實驗室檢查 1.血象 白細胞總數(shù)正?；蛏缘?，分類計數(shù)中性粒細胞可減少，淋巴細胞相對增多。 2.尿 急性黃疸型肝炎病人在黃疸出現(xiàn)前尿膽紅素及尿膽原即可陽性。 3.肝功能試驗 (1)血清膽紅素： 病人在黃疸期血清膽紅素逐日升高，多在12周內(nèi)達高峰。 (2)血清酶測定： 血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)： 在黃疸出現(xiàn)之前就開始上升，在病極期達峰值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復期隨血清膽紅素緩慢下降。慢性肝炎時ALT可反復波動，重型肝炎在膽紅素急

10、劇上升時ALT反而下降，稱為“酶疸分離”，這是病情重篤之征象。實驗室檢查實驗室檢查 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)： AST約4/5存在于細胞線粒體(ASTm)、1/5在細胞液(ASTs)中，線粒體損傷時，血清AST明顯升高，反映肝細胞病變的嚴重性。 在病毒性肝炎時，ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病變持續(xù)活動時ALT/AST比例接近1，肝硬化時AST、增高常較ALT顯著。 ALT、AST除在病毒性肝炎活動期可增高外，其他肝臟疾病(如肝癌、毒物、藥物或酒精性肝損害等)、膽道疾患、胰腺炎、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時亦可升高，應注意鑒別。實驗室檢查實驗室

11、檢查 血清乳酸脫氫酶(LDH)、膽堿酯酶(ChE)、r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)等在急慢性肝損害時都可有改變，但靈敏度及改變幅度均遠不及轉(zhuǎn)氨酶。血清堿性磷酸酶(ALP)在肝內(nèi)外膽管梗阻、肝占位性病變時可明顯升高。r-GT在膽汁淤積和肝細胞損害時可增高，可用其來鑒別ALP增高是否與肝膽疾病相關。酗酒也可引起r-GT增高。慢性肝炎在排除膽道疾病后，r-GT增高表示病變?nèi)曰顒樱嗡ソ邥r肝細胞微粒體嚴重損壞，r-GT合成減少，血r-GT也下降。實驗室檢查實驗室檢查 (3)蛋白代謝功能試驗： 低清蛋白(Alb)血癥是肝臟疾病的一個重要指標，其降低程度取決于肝病的重度和病期。低A1b血癥和高球蛋白血癥是診斷

12、肝硬化的特征性血清學指標。血清前Alb因其半衰期僅1.9天，故在肝實質(zhì)損害時，變化更為敏感，下降幅度與肝細胞損害程度相一致，其變化機制與Alb相似。 甲胎蛋白(AFP)： 在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活動性)時可有短期低、中度升高，AFP的增高標志肝細胞的再生活躍，在有廣泛肝細胞壞死的病人中，AFP增高可能預后較好。實驗室檢查實驗室檢查病人出現(xiàn)極高的血清AFP水平，以肝細胞性肝癌可能性最大。 血氨測定： 重型肝炎肝衰竭時不能將氨合成為尿素排泄；肝硬化門一體側(cè)支循環(huán)良好病人血氨均可增高。氨抑制腦血流、糖代謝及能量供應，并且直接作用于神經(jīng)元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平與腦

13、病的發(fā)生和重度也可不一致。 血漿氨基酸譜分析對肝性腦病的診斷及預后有重要意義，重型肝炎和肝硬化病人的支鏈氨基酸接近正常或減少，芳香族氨基酸明顯升高，致使支/芳比值下降(正常3.03.5)，肝性腦病時甚至可倒置。實驗室檢查實驗室檢查 (4)凝血酶原時原時間(PT)及活動度(PTA)： 肝病時相關凝血因子合成減少，可引起PT延長，PT延長程度標志著肝細胞壞死和肝功能衰竭的程度，且其相關凝血因子半壽期很短，如(46h)、(4860h)、(7296h)，因而能較迅速反映肝衰竭情況。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常預示預后不良。Pt延長也可見于先天性凝血因子缺陷者，彌漫性血管內(nèi)凝

14、血時及Vitk缺乏者等情況，應注意鑒別。 (5)脂質(zhì)代謝有關試驗： 實驗室檢查實驗室檢查血清總膽固醇(TC)在重型肝炎時明顯降低，有人認為TC2.6mmol/L時預后甚差。在淤膽型肝炎及肝外阻塞時TC可明顯增高。血清甘油三酯(TG)在肝細胞損傷和肝內(nèi)外阻塞性黃疸時可增高。 4.肝纖維化的血清學診斷 慢性肝病時細胞外基質(zhì)(ECM)的形成與基質(zhì)的降解失衡，致ECM過度沉積而形成纖維化。檢測血清中的基質(zhì)成分、其降解產(chǎn)物和參與代謝的酶，可作為診斷肝纖維化的血清標志物。 5.HBV病毒標志物的檢測 HBV抗原抗體系統(tǒng)的意義 (1)HBsAg與抗HBs： 實驗室檢查實驗室檢查HBV感染者血清轉(zhuǎn)氨酶升高前2

15、8周，血清中即可檢出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染較早出現(xiàn)的抗原，一般持續(xù)26個月轉(zhuǎn)陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現(xiàn)陽性反應并持續(xù)半年以上。HBsAg陽性是HBV感染的標志之一，并不能反映病毒復制、傳染性及預后。 抗HBs出現(xiàn)于HBV感染恢復好轉(zhuǎn)期或接種乙肝疫苗后，是中和抗體，反映機體對HBV具有保護性免疫力?？笻Bs的效價與保護能力呈平行關系，滴度低于10000U/L時，不能防止HBV再感染。實驗室檢查實驗室檢查少數(shù)患者受染后早期出現(xiàn)抗HBs與HBsAg形成的免疫復合物，引起皮疹、關節(jié)炎、腎炎等。一過性HBsAg陽性的患者，血清中可能檢測不出抗-HBs。慢性

16、HBV攜帶者由于免疫耐受，B細胞形成抗體能力缺陷，難以產(chǎn)生抗-HBs?；技毙灾匦透窝讜r，機體的免疫反應亢進，可產(chǎn)生高滴度的抗HBs。 另外，用合成肽分析已證實HBV前S1是吸附于靶細胞的配體，前S2在吸附中起輔助作用。HBV對末梢血單核細胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要臨床意義在于： 實驗室檢查實驗室檢查作為病毒復制的指標；可作為對藥物療效評價的參考指標之一。前S1和前S2抗體見于乙型肝炎急性期和恢復早期，表示病毒正在或已被清除，預后好。在 HBsAg 攜帶者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗體，前S抗體遲遲不出現(xiàn)，意味預后較差。 (2)HBeAg 與抗HBe ： 血清 HBe

17、Ag 陽性可見于急、慢性肝炎和無癥狀攜帶者。自 HBV 感染潛伏期的早期至臨床癥狀出現(xiàn) 10 周，在血清中可以測到。以后逐漸減弱至消失。急性乙型肝炎發(fā)病后 34 個月后 HBeAg 轉(zhuǎn)陰表示預后良好。實驗室檢查實驗室檢查 HBeAg 持續(xù)陽性提示肝臟炎癥向慢性發(fā)展。 HBeAg 與 HBV DNA、 DNA聚合酶活性及 Dane 顆粒密切相關，為病毒血癥的標志，表明患者具有傳染性。 抗-HBe 出現(xiàn)于 HBeAg 消失后，抗-HBe 陽性表明傳染性減弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或攜帶者中，雖抗-HBe 陽性，血循環(huán)中仍可檢出 HBV DNA ，表明抗-HBe 陽性并不一定無傳染性。慢性肝炎、

18、肝硬化及肝癌患者抗-HBe 檢出率依次增加，表明抗-HBe 陽性并不一定預后良好。 實驗室檢查實驗室檢查(3)HBcAg 與抗-HBc ： HBcAg 是 HBV 的核心成分，含有病毒核酸。 HBcAg 陽性時表示病毒復制，有傳染性。由于循環(huán)中 HBcAg 外面包裹 HBsAg ，以及少量游離的 HBcAg 可轉(zhuǎn)化為 HBeAg 或與抗HBc 結(jié)合成免疫復合物，因此用一般方法不能從患者血清中檢出 HBcAg ，而只有在肝細胞中才能檢出。隨著檢測技術的提高，當 Dane 顆粒經(jīng)去垢劑處理后， HBcAg 可以釋放出來。 HBsAg 高滴度、 HBeAg 與 DNA 聚合酶陽性者， HBcAg 多

19、為陽性。實驗室檢查實驗室檢查 抗-HBc 是乙肝病毒核心抗原的總抗體，感染 HBV 后最早出現(xiàn)的是 IgM 型核心抗體(抗-HBc IgM ) ，高效價的抗-HBc IgM 是 HBV 急性或近期感染的重要標志，在慢性肝炎炎癥活動期也常呈陽性反應。核心抗體不是中和抗體，抗HBc IgG 可持續(xù)多年，是既往受 HBV 感染的指標，檢測抗-HBc 可提高 HBV 感染者的檢出率，有助于診斷及流行病學調(diào)查。 (4)HBV DNA 和 DNA 聚合酶： 應用核酸雜交技術可直接檢測 HBV DNA ，有的患者即使 HBsAg 、 HBeAg 陰性而 HBV DNA 為陽性，仍表明 HBV 在復制，具有傳

20、染性。實驗室檢查實驗室檢查 DNA 聚合酶在病毒復制過程中起反轉(zhuǎn)錄酶作用，其活性越高，表示病毒復制活動越旺盛。測定 DNA 聚合酶可以較靈敏地反映抗病毒藥物的療效。 HBv 的現(xiàn)癥感染，可根據(jù)下列任何一項指標陽性而確立： 血清 HBsAg 陽性；血清 HBV DNA 或 DNA 多聚酶陽性；血清 IgM 抗-HBc 陽性； 肝內(nèi) HBcAG和(或) HBsAg 陽性，或 HBV DNA 陽性。其他輔助檢查其他輔助檢查 常規(guī)做腹部B超，了解肝臟等情況。診斷診斷 對乙型肝炎患者、HBsAg攜帶者病情明顯波動或進行性惡化時，以及重型肝炎患者應考慮HDV同時或重疊感染的可能性，確診有賴于實驗室檢查。

21、1.急性HDV/HBV同時感染 急性肝炎病人，除急性HBV感染標志陽性外，血清抗-HDIgM陽性，抗-HDIgG低滴度陽性；或血清和(或)肝內(nèi)HDAg、HDV-RNA陽性。 2.HDV/HBV重疊感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV-RNA和(或)HDAg陽性；或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度陽性；或肝內(nèi)HDV-RNA和(或)HDAg陽性。鑒別診斷鑒別診斷 須與慢性乙肝、丙肝相鑒別。治療治療 迄今尚無滿意的抗丁型肝炎病毒治療藥物。國外有報告應用基因重組的干擾素，劑量高達9106U，每周3次肌內(nèi)注射，療程12個月，治療慢性HDV/HBV感染，可使50%的病人生化異常得以

22、持續(xù)緩解，HDV RNA受抑制，并有肝組織病理學的改善。但其遠期療效尚難鞏固。干擾素與其他抗病毒制劑聯(lián)合應用亦未能提高療效。曾有報告用膦甲酸治療HDV/HBV同時感染引起的急性重型肝炎，8例度以上肝性腦病的患者予160mg/(kgd)治療1214天有6例存活，但對慢性HDV/HBV肝炎的療效尚難肯定。治療治療 1996年Zavaglia等報告12例乙/丁重疊感染的慢性肝炎，隨機分為兩組，6例用胸腺素a，900g/m2，每周2次皮下注射，療程6個月，另6例作為空白對照。停藥后隨訪至12個月，治療組有2例ALT復常，HDV RNA轉(zhuǎn)陰，對照組無一例ALT復?；騂DV RNA轉(zhuǎn)陰，因病例數(shù)太少，尚需

23、進一步積累資料。 預后預后 HDV與HBV同時感染,預后較好,多數(shù)自限恢復,但由于與HBV的相加作用,認為并發(fā)重癥肝炎的機會比急性乙型肝炎要高。 在原有HBV感染基礎上疊加HDV感染，預后取決于原有HBV對肝臟損害程度，一般病情較重，70%90%發(fā)展為慢性肝炎。預防預防 1.乙肝疫苗接種是預防HBV感染的有力措施，也是控制HDV傳播的有效方法。 2.嚴格掌握輸血的適應證和獻血員的篩選，必要時盡可能選用由單一或少數(shù)獻血者血液分離的血清或血制品。 3.防止HDV與HBsAg攜帶者間的傳播，保護皮膚黏膜免受損傷，避免不必要的針刺。嚴禁吸毒及靜脈內(nèi)藥癮，防止和杜絕性亂也是預防丁型肝炎病毒感染的措施之一

24、。 中文別名中文別名丁肝 英文別名英文別名HDV ICD英文主題詞英文主題詞Acute delta-(super)infection of hepatitis B carrier;Chronic viral hepatitis MeSH編碼編碼D003699 MeSH英文主題詞英文主題詞Hepatitis D 定義定義由丁型肝炎病毒引起的以肝細胞炎癥壞死和肝纖維化為主要表現(xiàn)的一種傳染性疾病。丁型肝炎與乙型肝炎以重疊感染或者同時感染的形式存在。 病理解剖病理解剖HDV發(fā)病機制 （一）HDV對肝細胞的直接損傷 HDV有直接致肝細胞損害作用，病理表現(xiàn)為嗜酸性變和嗜到小體的形成，重者為亞大壞死，且在壞

25、死區(qū)域HADg陽性細胞多，如果用直接抗病毒的干擾素進行治療，病毒減少，炎癥好轉(zhuǎn)，對藥物的反應速度好于乙型肝炎，間接證明了HDV和肝細胞病變的關系。 （二）T細胞介導的免疫損傷 病理研究也發(fā)現(xiàn)，肝細胞病變與HDV感染的細胞數(shù)之間關系，當肝細胞漿含有HDAg或HBcAg時，通常有較顯著的淋巴細胞浸潤，提示丁型肝炎與乙型肝炎一樣，肝細胞損害可能與T細胞介導的免疫機制有關。病理解剖病理解剖 （三）病理改變 HDV感染時的肝臟組織學改變與其他嗜肝病毒感染引起的肝臟組織學改變相比，無明顯特異性，如氣球樣變、嗜酸性變、脂肪變或匯管區(qū)炎癥、碎屑狀壞死、橋接壞死等等。 病理生理病理生理丁型肝炎HDV的復制效率高

26、，感染的肝細胞內(nèi)含大量HDV。丁型肝炎的發(fā)病機制還未完全闡明，目前認為HDV本身及其表達產(chǎn)物對肝細胞有直接作用，但尚缺乏確切證據(jù)。另外，HDVAg的抗原性較強，有資料顯示是特異性CD8+T細胞攻擊的靶抗原，因此，宿主免疫反應參與了肝細胞的損傷。 分類分型分類分型臨床上丁型肝炎病毒感染已確認的有兩種類型：HDV與HBV同時感染（co-infection）和在HBV慢性感染的基礎上重疊感染HDV（superinfection）。另外，近兩年有個別病例報道有丁型肝炎病毒的單獨感染。 （一）HDV與HBV同時感染 常用于輸血、血制品和靜脈藥物依賴者。其潛伏期為420周。臨床表現(xiàn)與其他肝炎相似，有乏力、

27、厭食、尿黃、黃疸、肝區(qū)痛及肝腫大。急性丁型肝炎的慢性化發(fā)生率與成人乙型肝炎慢性化發(fā)生率相似，為5%左右。分類分型分類分型 1、多數(shù)患者HDV復制并不顯著，血清中常一過性的檢出HBsAg和抗HDIgM，患者肝臟的病理改變輕微，臨床表現(xiàn)呈急性肝炎經(jīng)過，病程為自限性。 2、少數(shù)患者HDV復制可非常明顯，患者血清和肝組織中均可檢出HDAg，且持續(xù)時間較長，其肝臟組織有明顯的炎癥改變，臨床表現(xiàn)往往較重，但多數(shù)呈急性經(jīng)過，不發(fā)展成慢性。臨床上很難與單獨的HBV感染相區(qū)別，HDV和HBV同時感染，血清中先出現(xiàn)HBsAg，隨后出現(xiàn)HDAg，有時可見轉(zhuǎn)氨酶升高為雙相性，兩峰相間約24周，于前一峰期，可測得HDA

28、g陽性；后一峰期，出現(xiàn)抗HD陽性，提示HBV-HDV相繼引起肝損傷。分類分型分類分型 （二）慢性HBV感染者重疊感染HDV 比二者同時感染多見，約70%的重疊感染最后變?yōu)槁詳y帶者，抗HDV-IgM和IgG均升高。且HDV復制更明顯，肝炎癥狀也較同時感染重，大部分表現(xiàn)為慢性感染急性發(fā)作或病情惡化發(fā)展為重癥肝炎。 治療目標治療目標以充足的休息、營養(yǎng)為主，輔以適當藥物，避免飲酒、過勞和使用損害肝臟藥物。 疾病介紹疾病介紹 1971年意大利學者Pizzetto在肝炎病人血液中提取抗原并報告，各國學者對抗原及其相關肝炎進行了廣泛深入的研究。1984年將因子及其抗原、抗體和相關肝炎分別命名為 肝炎病毒（

29、Hepatitis D Virus，HDV），抗原（Hepatitis D Antigen，HDAg）、抗體（Anti-HD）和肝炎（Hepatitis D，HD），HDV基因組是一個單股RNA，形成一個具有完整結(jié)構的病毒顆粒，直徑為35-37nm，其外殼為乙肝表面抗原HBsAg，內(nèi)部由HDAg和HDV-RNA結(jié)成，而HDV-RNA與HBV-DNA無同源性，也不是宿主的RNA，而是HDV的基因組，目前已知HDV只有一個血清型，但HDV容易發(fā)生變異，變異所產(chǎn)生不同的毒株毒力各不相同，目前多數(shù)學者認為，HDV感染可明顯抑制HBV-DNA合成。疾病介紹疾病介紹 HDV感染可明顯抑制HBV-DNA的合

30、成。血清學檢測表明，HDAg出現(xiàn)與血清中HBV-DNA減少相一致，當HDAg表達增加時，HBV-DNA明顯減少。在HDAg表達處于高峰時，HBV-DNA常已消失，但隨著HDAg陰轉(zhuǎn)和抗-HD的出現(xiàn)，HBV-DNA又恢復到原來水平。傳染源 急性的和慢性的丁型肝炎患者以及HDV攜帶者是本病的傳染源。 丁型肝炎的潛伏期為420周。人感染HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV聯(lián)合感染或重疊感染。如既往未感染過HBV，且同時暴露HBV和HDV，則發(fā)生HBV/HDV聯(lián)合感染；如既往已感染HBV，現(xiàn)為HBsAg無癥狀攜帶者或慢性乙型肝炎者，則發(fā)生HDV重疊感染。疾病介紹疾病介紹 在HBV/HDV聯(lián)合感染時，由于H

31、BV復制是一過性的，因此，HDV復制受到一定限制，病情呈良性自限性經(jīng)過。其臨床表現(xiàn)和生化特點類似單純HBV急性感染，但有時可見雙峰型ALT升高，分別表示HBV和HDV感染。此類急性丁型肝炎發(fā)展成慢性肝炎的危險性，并不比急性肝炎為大。 但有時HBV/HDV聯(lián)合感染可表現(xiàn)為重癥或暴發(fā)型肝炎，主要見于毒癮者。此類病人肝內(nèi)大量合成HDAg，與HBV呈相加作用，可導致肝細胞的嚴重損害。其臨床經(jīng)過較單純HBV感染更為嚴重。疾病介紹疾病介紹 HDV重疊感染多發(fā)生于慢性HBV感染者，其臨床表現(xiàn)主要取決于受感染者原是HBsAg無癥狀攜帶者，是HBV慢性肝病患者。如為HBsAg無癥狀攜帶者，則可表現(xiàn)為典型的急性H

32、BsAg陽性肝炎，但抗-HBc IgM可能陰性，病情較單純HBV感染嚴重，推測是由于HDV大量復制所致。據(jù)歐洲和美國報告，在HBsAg陽性的暴發(fā)型肝炎中，有相當比例是HDV重疊感染。此種急性丁型肝炎易發(fā)展成慢性。 如為HBV慢性肝病患者，則HDV重疊感染可與慢性肝炎發(fā)作重合。疾病介紹疾病介紹由于HBV持續(xù)感染，HDV在病人體內(nèi)不斷復制，使已受HBV損害的肝臟組織的病變更為加重，并加速向慢性活動性肝炎和肝硬化發(fā)展。傳播途徑 1、經(jīng)血或血制品傳播 2、日常生活接觸傳播 3、圍產(chǎn)期傳播 4、輸入性傳播人群易感性 人對HDV普遍易感。急性自限性丁型肝炎患者，血清中很快出現(xiàn)抗-HD IgM，但持續(xù)時間較

33、短（約1020天），且無抗-HD IgG產(chǎn)生。這可能與急性自限性HDV感染時，釋放至血液的HDV量少，或與HDV在體內(nèi)持續(xù)時間短，不足以產(chǎn)生有效的抗-HD IgG反應有關。疾病介紹疾病介紹 在慢性HDV感染時，血清中抗-HD IgM持續(xù)存在，并可產(chǎn)生高滴度抗-HD IgG，說明慢性HDV感染時，由肝組織持續(xù)或反復釋放HDAg至血循環(huán)，從而刺激機體產(chǎn)生抗-HD IgG反應。 發(fā)病機制及病理生理發(fā)病機制及病理生理 （一）HDV對肝細胞的直接損傷 HDV有直接致肝細胞損害作用，病理表現(xiàn)為嗜酸性變和嗜到小體的形成，重者為亞大壞死，且在壞死區(qū)域HADg陽性細胞多，如果用直接抗病毒的干擾素進行治療，病毒減

34、少，炎癥好轉(zhuǎn)，對藥物的反應速度好于乙型肝炎，間接證明了HDV和肝細胞病變的關系。 （二）T細胞介導的免疫損傷 病理研究也發(fā)現(xiàn)，肝細胞病變與HDV感染的細胞數(shù)之間關系，當肝細胞漿含有HDAg或HBcAg時，通常有較顯著的淋巴細胞浸潤，提示丁型肝炎與乙型肝炎一樣，肝細胞損害可能與T細胞介導的免疫機制有關。發(fā)病機制及病理生理發(fā)病機制及病理生理 （三）病理改變 HDV感染時的肝臟組織學改變與其他嗜肝病毒感染引起的肝臟組織學改變相比，無明顯特異性，如氣球樣變、嗜酸性變、脂肪變或匯管區(qū)炎癥、碎屑狀壞死、橋接壞死等等。 臨床類型臨床類型 臨床上丁型肝炎病毒感染已確認的有兩種類型：HDV與HBV同時感染（co

35、-infection）和在HBV慢性感染的基礎上重疊感染HDV（superinfection）。另外，近兩年有個別病例報道有丁型肝炎病毒的單獨感染。 （一）HDV與HBV同時感染 常用于輸血、血制品和靜脈藥物依賴者。其潛伏期為420周。臨床表現(xiàn)與其他肝炎相似，有乏力、厭食、尿黃、黃疸、肝區(qū)痛及肝腫大。急性丁型肝炎的慢性化發(fā)生率與成人乙型肝炎慢性化發(fā)生率相似，為5%左右。臨床類型臨床類型 1、多數(shù)患者HDV復制并不顯著，血清中常一過性的檢出HBsAg和抗HD IgM，患者肝臟的病理改變輕微，臨床表現(xiàn)呈急性肝炎經(jīng)過，病程為自限性。 2、少數(shù)患者HDV復制可非常明顯，患者血清和肝組織中均可檢出HDA

36、g，且持續(xù)時間較長，其肝臟組織有明顯的炎癥改變，臨床表現(xiàn)往往較重，但多數(shù)呈急性經(jīng)過，不發(fā)展成慢性。臨床上很難與單獨的HBV感染相區(qū)別，HDV和HBV同時感染，血清中先出現(xiàn)HBsAg，隨后出現(xiàn)HDAg，有時可見轉(zhuǎn)氨酶升高為雙相性，兩峰相間約24周，于前一峰期，可測得HDAg陽性；后一峰期，出現(xiàn)抗HD陽性，提示HBV-HDV相繼引起肝損傷。臨床類型臨床類型 （二）慢性HBV感染者重疊感染HDV 比二者同時感染多見，約70%的重疊感染最后變?yōu)槁詳y帶者，抗HDV-IgM和IgG均升高。且HDV復制更明顯，肝炎癥狀也較同時感染重，大部分表現(xiàn)為慢性感染急性發(fā)作或病情惡化發(fā)展為重癥肝炎。 （三）丁型肝炎的

37、臨床表現(xiàn)特點 丁型肝炎的臨床表現(xiàn)與乙型肝炎基本相同，其臨床特點如下： 1、急性肝炎的表現(xiàn)：HBsAg無癥狀攜帶者，突然出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐及ALT升高等急性肝炎的癥狀。臨床類型臨床類型 2、慢性肝炎的表現(xiàn)：合并丁型肝炎病毒感染的患者，大多數(shù)表現(xiàn)為肝炎反復發(fā)作，肝功能反復異常，患者病情進展較快。病程持續(xù)約28年。 3、重癥肝病的表現(xiàn)：HDAg陽性的患者病情多較嚴重，表現(xiàn)為慢性肝炎中、重型、肝功能失代償及重型肝炎，極少有慢性肝炎輕型。 診斷鑒別診斷鑒別 1、乙型肝炎病毒感染的患者，出現(xiàn)肝炎癥狀發(fā)作或病情活動、加重者，應考慮合并丁型肝炎病毒感染，進行相應的病原學檢測。 2、急性乙型肝炎，呈雙相

38、性轉(zhuǎn)氨酶升高。 3、有相應的肝炎臨床和血液生化表現(xiàn)。 4、病原學檢測HDV感染的診斷，必須在血清或肝組織內(nèi)找到HDV感染的標志物。 血清學檢測：急性丁型肝炎血液中HDAg持續(xù)時間較短，于起病后1460天出現(xiàn)抗-HD，并在慢性感染中長期存在?？笻D-IgM在急性丁型肝炎中短暫存在，在慢性丁型肝炎中長期存在。診斷鑒別診斷鑒別 HDAg：急性丁型肝炎時，可出現(xiàn)HDAg血癥，持續(xù)時間較短，在383天，平均21天。發(fā)病第二周為檢測血清HDAg最好時機，檢測陽性率可達100%，至第58周陽性率降至8.1%。 抗-HD：急性丁型肝炎于起病后1460天血中出現(xiàn)抗-HD，感染38周內(nèi)90%以上可測出抗HD-IgG抗體，一般滴度1:100；慢性HDV感染時，抗-HD-IgG在血中長期保持，且多呈持續(xù)高滴度，滴度1:10000；此時抗HD-IgM也持