胸痹從肝論治概論

1、胸痹從肝論治概論 【摘要】本文以中醫(yī)臟腑相關(guān)理論為基礎(chǔ)，從心肝的生理病理聯(lián)系論述胸痹可以從肝論治，并闡述胸痹從肝論治的病因病機(jī)及辨證論治，是對(duì)胸痹治療方法的一種擴(kuò)充。 【關(guān)鍵詞】胸痹;從肝論治;生理病理基礎(chǔ);病因病機(jī);分證論治 胸痹屬冠心病心絞痛、心肌梗死的范疇，是中老年人的常見病、多發(fā)病。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胸痹的發(fā)生與長(zhǎng)期高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖等因素密切相關(guān)。但與此同時(shí)，心理社會(huì)因素在胸痹發(fā)病中的地位也逐漸得到了人們的重視。本文從七情致病和臟腑相關(guān)的角度出發(fā)，提出胸痹的發(fā)生與肝臟疏泄、藏血功能失調(diào)有密切關(guān)系，并歸納相關(guān)文獻(xiàn)資料就胸痹從肝論治做一概述。 1胸痹從肝論治的生理病

2、理基礎(chǔ) 1.1心肝兩臟生理功能密切相關(guān)肝主藏血、藏魂、主疏泄，心主血脈、藏神，心氣推動(dòng)血液運(yùn)行于脈中，以流注全身，而血行于脈中亦賴于肝之疏泄，故血證論云:“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。王冰曰:“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝藏。何者?肝主血海故也”。由此可知肝除藏血外，亦有調(diào)節(jié)外周血量的功能。肝藏魂，心藏神，心主宰著人體一切精神意識(shí)思維活動(dòng)，但亦與肝的疏泄功能密切相關(guān)，肝之疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，心情亦開朗。 1.2心肝的經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系足厥陰肝經(jīng)與手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)均交于胸中，正如醫(yī)貫云:“凡脾、胃、肝、膽各有一系，系于心包絡(luò)之旁，以通于心。

3、”靈樞經(jīng)別云:“足少陽(yáng)之脈，繞髀入毛際，合于厥陰，別者，入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝貫心?！币陨暇f明心肝在生理上通過經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系;反之，心肝亦通過經(jīng)絡(luò)在病理上相應(yīng)，正如陳無(wú)擇云:“十二經(jīng)絡(luò)，外感六淫，則其氣閉塞足厥陰心痛，兩脅急，引小腹連陰股相引痛?！?1.3五行相生關(guān)系的傳變?cè)谖逍袑W(xué)說中，肝屬木，心屬火，且木生火，故肝為母臟，心為子臟。五行相生之傳變含“母病及子”與“子病及母”兩方面。若心火太旺，勢(shì)必耗木過多，而致木之不足屬子病及母;而肝木不足，生火無(wú)力，致火勢(shì)衰微則屬母病及子1。 1.4從肝論治的病理研究通過臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，長(zhǎng)期惱怒、憂思以及精神緊張可造成高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)紊亂，

4、引起垂體交感腎上腺系統(tǒng)調(diào)控異常，使兒茶酚胺分泌量明顯升高，引起血液系統(tǒng)高黏傾向，血小板聚集增加;另外，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)紊亂，可使交感特異性通路調(diào)節(jié)異常，從而引起血管運(yùn)動(dòng)功能紊亂，血管緊張性升高，微循環(huán)嚴(yán)重障礙2，均可使心肌缺血缺氧而致心痛。 1.5從時(shí)間醫(yī)學(xué)談從肝論治變異型心絞痛多發(fā)于休息時(shí)，無(wú)明顯誘因。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)變異型心絞痛發(fā)作有明顯的時(shí)間規(guī)律性:多發(fā)生在后半夜，凌晨睡眠欲醒或醒來時(shí)3，或清晨稍活動(dòng)（如翻身、穿衣、洗臉、刷牙）時(shí)，而白天進(jìn)行較多大量活動(dòng)（如快走、慢跑、騎自行車）時(shí)往往不發(fā)作4。素問臟氣法時(shí)論曰:“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜;”平旦由肝所主，肝為心之母，平旦肝木當(dāng)旺，陽(yáng)氣

5、升發(fā)，則心氣、心陽(yáng)得以升發(fā)，因此冠心病患者清晨時(shí)病情多由夜間的加重轉(zhuǎn)為平靜。清晨57點(diǎn)鐘為卯時(shí)，由肝所主，為肝木當(dāng)旺，陽(yáng)氣升發(fā)之時(shí)，而較固定的在清晨發(fā)生心絞痛者，多由肝升發(fā)陽(yáng)氣無(wú)力，不足以溫煦筋脈，脈寒則收引而發(fā)作5。 2胸痹從肝論治病因病機(jī) 胸痹從肝論治的基本病機(jī)為肝心失調(diào)，即木火母子失調(diào)。具體可分為虛實(shí)二證:實(shí)證為肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、肝郁痰阻、肝郁化火、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、心脈閉阻;虛證為心肝血虛、心肝陽(yáng)虛、心肝氣虛和肝腎陰虛。 2.1情志失調(diào)由于憂思郁怒，肝失條達(dá)，則氣機(jī)郁滯;氣滯則血行不暢，導(dǎo)致心肝血瘀，阻痹脈絡(luò);肝郁日久致疏泄失常，木不疏土，則脾運(yùn)不健，聚濕生痰，痰停胸中，則阻滯心絡(luò)而致心痛;

6、若肝郁日久生熱化火，肝熱與痰濁互結(jié)，阻閉心脈而致胸痹心痛，故證治匯補(bǔ)曰:“氣郁痰火，憂恚則發(fā)，心膈大痛，次走胸痛。”若肝氣郁久化火耗傷肝陰，陰不制陽(yáng)，則肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。夾瘀結(jié)痰，閉阻心脈而致胸痹心痛。 2.2肝腎陰虛肝藏血，腎藏精，肝腎之間關(guān)系密切，有“肝腎同源”之說，故肝腎陰陽(yáng)息息相通，協(xié)調(diào)平衡。如果久病或情志內(nèi)傷，陽(yáng)亢耗陰，使腎陰虧虛，可引起肝陰不足，日久則肝腎陰液俱虧而致臟腑功能失調(diào)，故雜病源流犀燭曰:“曲運(yùn)凡機(jī)，為心之勞，其證血少，面無(wú)色，驚悸，盜汗，夢(mèng)遺，極則心痛?！?2.3心肝陽(yáng)虛肝藏血，心主血，足厥陰肝經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)有經(jīng)絡(luò)相通，因此肝經(jīng)有病可影響到心。若肝經(jīng)有寒，影響于心，

7、可使心肝同病;肝經(jīng)寒凝氣滯不解，母病及子則心陽(yáng)痹陰不通6。 2.4心肝氣虛木可生火，肝氣不足，無(wú)力資助心氣，日久則致心氣不足，無(wú)力推動(dòng)血行，以致氣虛血滯而心痛，故諸病源候論曰:“若諸陽(yáng)氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，謂之陽(yáng)虛陰厥，亦令心痛?！比魵庋〔挥脛t勢(shì)必?fù)p及陰陽(yáng)6。 2.5心肝血虛思慮過度，暗耗心血;或年老久病者，脾胃虛弱，化源不足，而致血供不足;或因熱病耗傷陰血，亦致肝血不足;木自不榮，無(wú)以生火，故心脈失養(yǎng)，導(dǎo)致胸痹心痛。 3從肝論治的分證論治 3.1心肝氣郁，氣機(jī)不暢本證多見于更年期女患者，癥見胸前區(qū)悶痛，脅肋脹滿不適，每于情志抑郁時(shí)加重，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治當(dāng)疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，方用

8、柴胡疏肝散7。 3.2氣滯血瘀，心脈痹阻丹溪心法曰:“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！笨梢娦母螝庥羧站茫瑒t氣滯不能行血，而使心絡(luò)瘀阻。臨床多表現(xiàn)為心胸悶痛或刺痛，痛有定處，伴兩脅肋脹痛，善太息或脘腹脹滿，得噯氣、矢氣則舒，舌質(zhì)黯或有瘀斑，脈弦或弦澀。治宜疏肝理氣，活血化瘀，方用血府逐瘀湯8。 3.3肝氣郁滯，痰阻心絡(luò)臨床以胸部窒悶而痛或心痛徹背，兩脅脹滿，痞氣，痰黏不爽，舌苔厚膩，脈弦滑為主癥?？捎檬韪位?，行氣通絡(luò)之法，方用瓜萎薤白白酒湯加減7。 3.4肝郁化火，痰濁內(nèi)生治宜清肝化痰法，方可選用黃連溫膽湯加減。以心胸悶痛或灼痛，痰多而黏，口干口苦，心煩易怒，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅，苔黃膩

9、，脈弦滑或滑數(shù)9為主癥。 3.5肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，心脈閉阻臨床多以心胸灼痛，時(shí)作時(shí)止，眩暈耳鳴，頭脹頭痛，手足顫抖麻木，口咽干，心煩易怒，舌質(zhì)黯紅或見瘀點(diǎn)，舌苔少而干，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)為主要癥狀表現(xiàn)。治宜平肝熄風(fēng)，方可選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減9。 3.6心肝氣虛，陰陽(yáng)失調(diào)癥見胸悶心悸，時(shí)有心前區(qū)疼痛，伴乏力，短氣，兩足水腫，畏寒肢冷，舌淡，脈細(xì)弱;或可見心煩失眠，夜間發(fā)熱，盜汗，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治用補(bǔ)肝益氣，調(diào)治陰陽(yáng)之法，方用益氣補(bǔ)肝湯加減（太子參、麥門冬、黃芪、熟地、白芍、丹參、女貞子、炙甘草）6。 3.7肝血不足，心脈失養(yǎng)顧氏醫(yī)鏡云:“肝心痛者，多有木火之郁，病在血分也，故色蒼蒼如死狀，以肝

10、心陰血虛為主，用參麥飲化裁。”故治用養(yǎng)陰柔肝，補(bǔ)血理氣之法。癥見心前區(qū)悶痛，心悸不寧，少寐易醒，兩目干澀，時(shí)有頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈弦細(xì)。方用醫(yī)宗金鑒之補(bǔ)肝湯加減8。 3.8肝腎陰虛，心氣不足以胸痛隱隱不休，頭昏目澀，心悸不寧，腰膝酸軟，口干咽燥，盜汗，耳鳴，舌質(zhì)淡，脈細(xì)數(shù)為主要癥狀。治用滋補(bǔ)肝腎法，方用一貫煎加減9。3.9心肝陽(yáng)虛，心脈拘攣癥見胸悶痛，遇冷發(fā)作或加劇，畏寒肢冷，神疲乏力，膽怯易驚，面色蒼白，唇黯，舌淡胖，苔白潤(rùn)，脈結(jié)代。治用溫補(bǔ)心肝法，方用桂枝加桂湯加減7。 4結(jié)語(yǔ) 歷代醫(yī)學(xué)多用祛寒宣痹、理氣和血、通陽(yáng)化痰、活血化瘀、補(bǔ)益心氣、滋陰活血和溫振心陽(yáng)法治療胸痹，此為常法。但病機(jī)千

11、變?nèi)f化，其治療也因隨證而施，且胸痹患者臨床表現(xiàn)為肝經(jīng)癥狀或肝病證候者并不少見，從肝論治?？色@得良效。明薛氏醫(yī)案求臟病云:“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！庇纱丝芍涡纳硐嚓P(guān)、病理相應(yīng)。清沈金鰲雜病源流犀燭心痛源流曰:“七情除喜之氣能散于外，余皆令肝郁而心痛?！笨梢娦乇耘c情志刺激以及肝臟之間的密切關(guān)系。本文從肝論治胸痹的方法，別于胸痹的常用方法，希望對(duì)擴(kuò)充胸痹治療方法和提高臨床療效有所裨益。 【參考文獻(xiàn)】 1于志強(qiáng).冠心病從肝論治.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，2（3）:161-162. 2李鳳文，須惠仁，張問渠，等.肝郁氣滯血瘀的臨床和實(shí)驗(yàn)研究.中醫(yī)雜志，1991，10（1）:46-48. 3陳蘊(yùn)文，孫愛民，鄭小霞.動(dòng)態(tài)心電圖檢出變異型心絞痛的臨床和心電圖分析.臨床薈萃，2003，18（15）:876-877. 4梁顯亮.變異型心絞痛20例臨床分析.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，20（3）:445. 5楊秀飛.冠心病從肝論治探討.浙江中醫(yī)學(xué)