血液透析質(zhì)控指標(biāo)

1、血液透析質(zhì)控指標(biāo)概概 述述國家衛(wèi)計(jì)委頒布國家衛(wèi)計(jì)委頒布醫(yī)療質(zhì)量管理辦法醫(yī)療質(zhì)量管理辦法共八章四十八條共八章四十八條2016年年11月月1日起正式施行日起正式施行什么是血液透析質(zhì)控的關(guān)鍵？什么是血液透析質(zhì)控的關(guān)鍵？結(jié)構(gòu)質(zhì)量結(jié)構(gòu)質(zhì)量人員、技術(shù)、設(shè)備、物資、信息人員、技術(shù)、設(shè)備、物資、信息醫(yī)生、護(hù)士、技師、場地、機(jī)器、水處醫(yī)生、護(hù)士、技師、場地、機(jī)器、水處理、耗材、網(wǎng)絡(luò)登記理、耗材、網(wǎng)絡(luò)登記環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量 從就診到入院、診斷、治療、療效評價(jià)從就診到入院、診斷、治療、療效評價(jià)及出院等各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理及出院等各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理日常接診和處置流程日常接診和處置流程 終末質(zhì)量終末質(zhì)量 主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)

2、綜合評價(jià)醫(yī)療終末效果的主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣優(yōu)劣 入院及出院診斷符合率、三日確診率、平均住入院及出院診斷符合率、三日確診率、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、治療結(jié)果（治愈率、好轉(zhuǎn)率、院日、醫(yī)療費(fèi)用、治療結(jié)果（治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率）、院內(nèi)感染率、有無并發(fā)癥等病死率）、院內(nèi)感染率、有無并發(fā)癥等長期生存率長期生存率質(zhì)控的目的質(zhì)控的目的促進(jìn)診療規(guī)范化促進(jìn)診療規(guī)范化促進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)化促進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)化促進(jìn)診療同質(zhì)化促進(jìn)診療同質(zhì)化質(zhì)控的關(guān)鍵質(zhì)控的關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)的閾值即為標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)的閾值即為標(biāo)準(zhǔn)追求追求“質(zhì)量、安全、效率質(zhì)量、安全、效率”透析用水生物污染檢驗(yàn)合格率透析用

3、水生物污染檢驗(yàn)合格率血液透析中心透析用水生物污染檢驗(yàn)合血液透析中心透析用水生物污染檢驗(yàn)合格的月份格的月份/季度在當(dāng)年所占的比例，合格季度在當(dāng)年所占的比例，合格標(biāo)準(zhǔn)為每月反滲水細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為每月反滲水細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)100cfu/mL；每；每3個(gè)月檢查內(nèi)毒素個(gè)月檢查內(nèi)毒素 1EU/mL；每年化學(xué)污染物檢測記錄，并；每年化學(xué)污染物檢測記錄，并符合符合血液透析和相關(guān)治療用水血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）的標(biāo)準(zhǔn)）的標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)毒素小于我省將于內(nèi)毒素小于我省將于2017年年1月月1日執(zhí)行！日執(zhí)行！ 新入透析患者新入透析患者傳染病標(biāo)志物檢測完成率傳染病標(biāo)志物檢測完成率 新入透析患者乙

4、肝病毒標(biāo)志物檢測完成率新入透析患者乙肝病毒標(biāo)志物檢測完成率新入透析患者丙肝病毒標(biāo)志物檢驗(yàn)完成率新入透析患者丙肝病毒標(biāo)志物檢驗(yàn)完成率新入透析患者梅毒螺旋體檢驗(yàn)完成率新入透析患者梅毒螺旋體檢驗(yàn)完成率新入透析患者艾滋病病毒檢驗(yàn)完成率新入透析患者艾滋病病毒檢驗(yàn)完成率定期檢查定期檢查維持性血液透析的患者乙肝病毒標(biāo)志物和丙肝病毒標(biāo)志維持性血液透析的患者乙肝病毒標(biāo)志物和丙肝病毒標(biāo)志物檢驗(yàn)完成率（每物檢驗(yàn)完成率（每6個(gè)月）個(gè)月）維持性血液透析患者的血常規(guī)定時(shí)檢驗(yàn)完成率（每維持性血液透析患者的血常規(guī)定時(shí)檢驗(yàn)完成率（每3個(gè)月）個(gè)月）維持性血液透析患者的血液生化定時(shí)檢驗(yàn)完成率（每維持性血液透析患者的血液生化定時(shí)檢驗(yàn)

5、完成率（每3個(gè)個(gè)月）月）維持性血液透析患者的血清鐵蛋白定時(shí)檢驗(yàn)完成率（每維持性血液透析患者的血清鐵蛋白定時(shí)檢驗(yàn)完成率（每6個(gè)月）個(gè)月）定期檢查定期檢查維持性血液透析患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度定時(shí)維持性血液透析患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度定時(shí)檢驗(yàn)完成率（每檢驗(yàn)完成率（每6個(gè)月）個(gè)月）維持性血液透析患者的維持性血液透析患者的iPTH定時(shí)檢驗(yàn)完成率定時(shí)檢驗(yàn)完成率（每（每6個(gè)月）個(gè)月）維持性血液透析患者的維持性血液透析患者的Kt/V和和URR記錄完成記錄完成率（每率（每6個(gè)月）個(gè)月）乙型肝炎和丙型肝炎的發(fā)病率乙型肝炎和丙型肝炎的發(fā)病率維持性血液透析患者中每年新增乙型肝維持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎占

6、同期血液透析患者數(shù)量炎和丙型肝炎占同期血液透析患者數(shù)量的比率的比率 %100同期血液透析患者數(shù)量型肝炎患者數(shù)量每年新增乙型肝炎和丙乙型肝炎和 丙型肝炎的發(fā)病率高血壓控制率高血壓控制率每年年底存活的透析前血壓每年年底存活的透析前血壓140/90mmHg的的60歲以下患者和血壓歲以下患者和血壓150/90mmHg的的60歲以上患者占總血液透歲以上患者占總血液透析患者數(shù)量的比率析患者數(shù)量的比率140/90mmHg；150/90mmHg腎性貧血控制率腎性貧血控制率每年年底存活的血紅蛋白每年年底存活的血紅蛋白100g/L的患者的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率占總血液透析患者數(shù)量的比率 %100100g/

7、L血液透析患者數(shù)量的患者數(shù)量血紅蛋白腎性貧血控制率中國血液透析登記患者中國血液透析登記患者HbHb達(dá)標(biāo)水平達(dá)標(biāo)水平*全國血液透析信息登記系統(tǒng) 血鈣控制率血鈣控制率每年年底存活的血鈣水平在的患者占總每年年底存活的血鈣水平在的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率血液透析患者數(shù)量的比率%1002.50mmol/L-2.10血液透析患者數(shù)量的患者數(shù)量血鈣控制率%1002.50mmol/L-2.10血液透析患者數(shù)量的患者數(shù)量血鈣控制率鈣、磷每月檢查一次，鈣、磷每月檢查一次，PTH每每3個(gè)月檢查一次個(gè)月檢查一次CaP55mg2/dL22/L2) 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn): 矯正鈣血清總矯

8、正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度白蛋白濃度g/dl) 血鈣（血清校正鈣）：注意避免低蛋白血癥的影響血鈣（血清校正鈣）：注意避免低蛋白血癥的影響 CKD 3-5D期患者建議血清校正鈣維持在正常范圍期患者建議血清校正鈣維持在正常范圍血磷控制率血磷控制率每年年底存活的血磷水平在的患者占總每年年底存活的血磷水平在的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率血液透析患者數(shù)量的比率%100血液透析患者數(shù)量的患者數(shù)量1.78mmol/L-1.13血磷水平在血磷控制率iPTH控制率控制率每年年底存活的每年年底存活的iPTH水平在水平在150-600pg/ml的患者占總血液透析患者數(shù)量的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率

9、的比率%100pg/ml 600-150iPTHiPTH血液透析患者數(shù)量的患者數(shù)量水平在控制率 最后修改為正常值上限的最后修改為正常值上限的2-9倍倍與患者死亡率增加相關(guān)的與患者死亡率增加相關(guān)的iPTH范圍范圍患者患者1-基本資料基本資料n患者男，患者男，34歲，歲，TX，身高，身高172cm，體重，體重65Kgn腎衰竭原發(fā)病慢性腎炎，維持性血液透析透析腎衰竭原發(fā)病慢性腎炎，維持性血液透析透析5月月n透析方案：每周透析方案：每周HD 4hx3次，次，HDF/2周周nKt/V、透析液、透析液Ca n平時(shí)未服用磷結(jié)合劑平時(shí)未服用磷結(jié)合劑n伴隨輕度踝關(guān)節(jié)酸脹伴隨輕度踝關(guān)節(jié)酸脹n伴隨疾?。耗I性貧血、腎

10、性高血壓、伴隨疾?。耗I性貧血、腎性高血壓、CKD-MBDn肝功能：肝功能：ALT 31U/L、AST 27U/L、ALB 41g/L（未發(fā)表的（未發(fā)表的 ）患者患者1治療半月后治療半月后n使用溉純使用溉純2周后周后PTH 下降超過下降超過60%n關(guān)節(jié)酸痛癥狀消失關(guān)節(jié)酸痛癥狀消失n患者溉純減量，患者溉純減量，3ug tiw減量為減量為1ug biw治療治療3周后周后n 患者患者PTH達(dá)標(biāo)，患者購買達(dá)標(biāo)，患者購買2盒藥物用完，要求停溉純盒藥物用完，要求停溉純n口服蓋三醇口服蓋三醇0.25ug qd，不用降磷藥物，不用降磷藥物n動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察PTH、電解質(zhì)、電解質(zhì)口服骨化醇治療后指標(biāo)變化口服骨化醇

11、治療后指標(biāo)變化n 患者患者1月內(nèi)月內(nèi)PTH達(dá)標(biāo)，對溉純反應(yīng)好達(dá)標(biāo)，對溉純反應(yīng)好n患者患者7周后蓋三醇改為周后蓋三醇改為1ug 隔日口服隔日口服n患者患者PTH達(dá)標(biāo)后換口服治療療效仍不理想達(dá)標(biāo)后換口服治療療效仍不理想患者患者1病史特點(diǎn)及治療小結(jié)病史特點(diǎn)及治療小結(jié)n青年男性患者，透析齡短，血磷水平控制可青年男性患者，透析齡短，血磷水平控制可n對口服骨化三醇沖擊治療療效差，針劑反應(yīng)好對口服骨化三醇沖擊治療療效差，針劑反應(yīng)好n分析可能原因分析可能原因l口服藥物患者容易漏服，依從性差口服藥物患者容易漏服，依從性差l口服藥物吸收差口服藥物吸收差n患者患者PTH下降快，對溉純反應(yīng)較好，考慮患者初下降快，對溉

12、純反應(yīng)較好，考慮患者初始劑量偏大，但鈣磷升高不明顯，亦證明了藥物始劑量偏大，但鈣磷升高不明顯，亦證明了藥物的安全性的安全性患者患者2-基本資料基本資料n患者女，患者女，67歲，歲，XHW，身高，身高156cm，體重，體重39Kgn維持性血液透析透析維持性血液透析透析4年半年半n透析方案：每周透析方案：每周HD 4hx3次，次，HDF/2周周nKt/V大于、透析液大于、透析液Ca n2015年年4月月13日血，服用蓋三醇日血，服用蓋三醇2.5ug biwn2015年年5月月10日血，日血，PTH 1149pg/ml，下旬開，下旬開始用帕立骨化醇始用帕立骨化醇治療前后相關(guān)指標(biāo)變化治療前后相關(guān)指標(biāo)變

13、化n 3個(gè)月后患者個(gè)月后患者PTH達(dá)標(biāo)，患者改為口服藥物治療達(dá)標(biāo)，患者改為口服藥物治療n繼續(xù)監(jiān)測鈣磷、繼續(xù)監(jiān)測鈣磷、PTHn勝普樂針劑勝普樂針劑 5ug 首次，后首次，后5ug iv biwqw （共（共15支藥物）支藥物）n同時(shí)使用碳酸鑭同時(shí)使用碳酸鑭 500mg bid病例病例2總結(jié)及提示總結(jié)及提示n帕立骨化醇對骨化三醇沖擊無效的患者效帕立骨化醇對骨化三醇沖擊無效的患者效果顯著，對鈣磷影響較小果顯著，對鈣磷影響較小n隨著治療，帕立骨化醇劑量可逐漸降低，隨著治療，帕立骨化醇劑量可逐漸降低，以較小劑量維持，仍然能保持理想的抑制以較小劑量維持，仍然能保持理想的抑制PTH效果效果患者患者3-疑難病

14、例分享（外院轉(zhuǎn)入）疑難病例分享（外院轉(zhuǎn)入）n患者女，患者女，62歲，歲，LDX，身高，身高155cm，體重，體重55Kgn腎衰竭原發(fā)病高血壓腎損害，腎衰竭原發(fā)病高血壓腎損害，MHD 5年年n透析方案：每周透析方案：每周HD 4hx3次次nKt/V1.2 、透析液、透析液Ca n伴隨疾?。耗I性貧血、腎性高血壓、伴隨疾?。耗I性貧血、腎性高血壓、CKD-MBDn伴隨癥狀：全身多處關(guān)節(jié)酸痛、身材萎縮伴隨癥狀：全身多處關(guān)節(jié)酸痛、身材萎縮患者患者3（外院轉(zhuǎn)入）（外院轉(zhuǎn)入）n患者既往高血壓，后出現(xiàn)透析低血壓，睡眠差，患者既往高血壓，后出現(xiàn)透析低血壓，睡眠差，長期服用米多君治療長期服用米多君治療n2014年年

15、10月外院查月外院查PTH2100pg/ml左右，給予溉左右，給予溉純針劑純針劑3ug tiw 共共2-3月治療，睡眠無改善、月治療，睡眠無改善、PTH無明顯變化后停用無明顯變化后停用n外院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤，雙側(cè)外院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤，雙側(cè)4個(gè)腺瘤，直個(gè)腺瘤，直徑均大于徑均大于1cmn建議手術(shù)，患者考慮費(fèi)用及中風(fēng)后遺癥，活動(dòng)不建議手術(shù)，患者考慮費(fèi)用及中風(fēng)后遺癥，活動(dòng)不變，暫拒絕變，暫拒絕甲狀旁腺腺瘤甲狀旁腺腺瘤皮膚鈣化皮膚鈣化患者患者3治療轉(zhuǎn)歸治療轉(zhuǎn)歸n患者來我院后，充分與患者溝通，建議治療方案患者來我院后，充分與患者溝通，建議治療方案l首選手術(shù)切除，或超聲消融首選手術(shù)切除，或超聲消融l

16、次選藥物治療：可選用擬鈣劑蓋平和次選藥物治療：可選用擬鈣劑蓋平和/或帕立或帕立骨化醇，或蓋平聯(lián)用骨化三醇等骨化醇，或蓋平聯(lián)用骨化三醇等n患者選用帕立骨化醇，患者選用帕立骨化醇，15ug tiw，我院查，我院查PTH最最高達(dá)高達(dá)5583pg/ml，使用帕立后，使用帕立后PTH下降，睡眠緩下降，睡眠緩解，治療解，治療1月后月后PTH下降到下降到4468pg/ml頭顱骨板樟增厚，背景頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒鹽和胡椒”或或“蟲蛀蟲蛀”樣現(xiàn)象樣現(xiàn)象相鄰椎體面骨質(zhì)硬化，相鄰椎體面骨質(zhì)硬化，腹主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化腹主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者術(shù)后患者術(shù)后2個(gè)月情況個(gè)月情況n再次與患者及家屬充分溝通，講清疾病對生命的再

17、次與患者及家屬充分溝通，講清疾病對生命的威脅，患者要求克服困難行手術(shù)威脅，患者要求克服困難行手術(shù)n術(shù)后當(dāng)日術(shù)后當(dāng)日PTH32pg/ml，隨后逐漸上升，術(shù)后，隨后逐漸上升，術(shù)后2月月326pg/mln患者血壓較前好轉(zhuǎn)，仍有透析低血壓，睡眠、食患者血壓較前好轉(zhuǎn)，仍有透析低血壓，睡眠、食欲明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后欲明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后2月干體重增長公斤月干體重增長公斤n間斷靜脈鈣劑治療（最多每日間斷靜脈鈣劑治療（最多每日8支葡萄糖酸鈣針支葡萄糖酸鈣針劑靜脈使用，同時(shí)口服鈣爾奇、碳酸鈣）劑靜脈使用，同時(shí)口服鈣爾奇、碳酸鈣）術(shù)前頭顱骨板樟增厚，背景術(shù)前頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒鹽和胡椒”或或“蟲蛀蟲蛀”樣樣現(xiàn)象現(xiàn)象

18、術(shù)后頭顱骨病變一定程度術(shù)后頭顱骨病變一定程度好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)術(shù)前相鄰椎體面骨質(zhì)硬化，術(shù)前相鄰椎體面骨質(zhì)硬化，腹主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化腹主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化術(shù)后術(shù)后2月椎體面骨質(zhì)硬化，月椎體面骨質(zhì)硬化，腹主動(dòng)脈鈣化好轉(zhuǎn)腹主動(dòng)脈鈣化好轉(zhuǎn)血管鈣化的評估血管鈣化的評估腹主動(dòng)脈鈣化評分腹主動(dòng)脈鈣化評分腹主動(dòng)脈鈣化評分舉例腹主動(dòng)脈鈣化評分舉例病例病例3治療小結(jié)及啟示治療小結(jié)及啟示n血管鈣化危害大，血管鈣化危害大，CKD-MBD患者應(yīng)注意早期、患者應(yīng)注意早期、規(guī)律監(jiān)測，可選用腹主動(dòng)脈鈣化評分（實(shí)用）規(guī)律監(jiān)測，可選用腹主動(dòng)脈鈣化評分（實(shí)用）n患者有手術(shù)指征時(shí)一定要和患者及家屬充分溝患者有手術(shù)指征時(shí)一定要和患者及家屬充分溝通，講清疾病危害通，講清疾病危害-致殘、致