風(fēng)濕熱、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過敏性紫癜

1、 風(fēng)風(fēng) 濕濕 熱熱 Rheumatic Fever 概述概述 風(fēng)濕熱（風(fēng)濕熱（rheumatic feverrheumatic fever） A A族乙型溶血性鏈球菌族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的感染后發(fā)生的全身結(jié)締組織全身結(jié)締組織的非化膿性的非化膿性炎性疾病炎性疾病, ,為常見的風(fēng)濕性疾病。為常見的風(fēng)濕性疾病。 主要表現(xiàn)為：心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅主要表現(xiàn)為：心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)，以斑及皮下小結(jié)，以心臟損害最為嚴(yán)重和多見心臟損害最為嚴(yán)重和多見，反復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病變。作可導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病變。發(fā)病情況：發(fā)病情況：發(fā)病率下降發(fā)病率下降病情變輕病情

2、變輕, ,不典型不典型可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎臨床表現(xiàn)的變遷：臨床表現(xiàn)的變遷：A A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎的并發(fā)癥族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎的并發(fā)癥約約0.3%0.3%3%3%病例于病例于1 14 4周后發(fā)生風(fēng)濕熱，取決于：周后發(fā)生風(fēng)濕熱，取決于：鏈球菌在咽部存在的時間鏈球菌在咽部存在的時間致病菌株致病菌株患兒遺傳學(xué)背景患兒遺傳學(xué)背景免疫復(fù)合物致?。号c鏈球菌抗原模擬的自身免疫復(fù)合物致病：與鏈球菌抗原模擬的自身抗原與鏈球菌抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積抗原與鏈球菌抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于人體關(guān)節(jié)滑膜、心肌、心內(nèi)膜，激活補體產(chǎn)于人體關(guān)節(jié)滑膜、心肌、心內(nèi)膜，激活補體產(chǎn)生炎

3、性病變。生炎性病變。細胞免疫反應(yīng)異常：細胞免疫反應(yīng)異常： T T淋巴細胞對心肌的毒性作用；淋巴細胞對心肌的毒性作用； 淋巴細胞增殖反應(yīng)降低、自然殺傷細胞功能增強；淋巴細胞增殖反應(yīng)降低、自然殺傷細胞功能增強； 扁桃體單核細胞對鏈球菌抗原的免疫反應(yīng)異常。扁桃體單核細胞對鏈球菌抗原的免疫反應(yīng)異常。 莢膜：透明質(zhì)酸酶細胞壁：M蛋白、M相關(guān)蛋白 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 細胞膜：蛋白、脂質(zhì)、糖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)心肌心肌心內(nèi)膜心內(nèi)膜下丘腦下丘腦/尾核尾核心肌心肌A A組組鏈球菌鏈球菌相同的抗原性，產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng)相同的抗原性，產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng)鏈球菌感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)鏈球菌感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng) 病變過程分急性滲出

4、期、增生期、病變過程分急性滲出期、增生期、硬化期，三期可交錯存在，持續(xù)約硬化期，三期可交錯存在，持續(xù)約4 46 6個月。個月。v急性滲出期（急性滲出期（ 1 1個月左右）個月左右） 部位：心臟、關(guān)節(jié)、皮膚部位：心臟、關(guān)節(jié)、皮膚 病理：組織水腫、變性或壞死，炎性細胞病理：組織水腫、變性或壞死，炎性細胞 浸潤，纖維素及漿液滲出。浸潤，纖維素及漿液滲出。 v 增生期（增生期（3 34 4個月）個月） 部位：心肌和心瓣膜，還可分布于肌肉部位：心肌和心瓣膜，還可分布于肌肉 及結(jié)締組織（皮下小結(jié)）及結(jié)締組織（皮下小結(jié)） 病理：風(fēng)濕小體（病理：風(fēng)濕小體（Aschoff body)Aschoff body)，

5、是風(fēng)濕，是風(fēng)濕 熱的病理診斷依據(jù)，表明風(fēng)濕活動。熱的病理診斷依據(jù)，表明風(fēng)濕活動。風(fēng)濕小體模式圖風(fēng)濕小體模式圖纖維素樣物質(zhì)纖維素樣物質(zhì)多核巨噬細胞多核巨噬細胞淋巴細胞v 硬化期硬化期 （2 23 3個月）個月） 部位：二尖瓣主動脈瓣部位：二尖瓣主動脈瓣 三尖瓣三尖瓣 病理：纖維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜病理：纖維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜 損害最突出，在瓣膜的閉鎖線上出現(xiàn)贅損害最突出，在瓣膜的閉鎖線上出現(xiàn)贅 生物，使瓣膜增厚。生物，使瓣膜增厚。 一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) 心臟炎（心臟炎（40% 40% 50%50%） 關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)炎（50% 50% 60%60%） 舞蹈?。ㄎ璧覆。? %3 %1

6、0%10%） 皮膚癥狀（皮膚癥狀（7%7%）一般表現(xiàn)急性患者半數(shù)以上病前急性患者半數(shù)以上病前1 15 5周有咽炎、扁周有咽炎、扁桃體炎或猩紅熱感染史。桃體炎或猩紅熱感染史。二、二、心臟炎心臟炎 40% 40%50%50%心肌、心內(nèi)膜、心包均可受累。心肌、心內(nèi)膜、心包均可受累。首次風(fēng)濕熱發(fā)作時，一般于起病首次風(fēng)濕熱發(fā)作時，一般于起病1 12 2周內(nèi)出現(xiàn)周內(nèi)出現(xiàn)心臟炎癥狀，需嚴(yán)密觀察。心臟炎癥狀，需嚴(yán)密觀察。 心肌炎 輕重不一心動過速，第一心音減弱；心動過速，第一心音減弱；心臟擴大，心尖搏動彌散，聞及奔馬律；心臟擴大，心尖搏動彌散，聞及奔馬律；心尖部可聽到心尖部可聽到輕度輕度收縮期吹風(fēng)樣雜音或主動

7、脈瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音或主動脈瓣區(qū)舒張中期雜音；舒張中期雜音；ECGECG：P-RP-R間期延長，間期延長，ST-TST-T改變；改變；心包炎心包炎 心前區(qū)疼痛、呼吸困難及端坐呼吸；心前區(qū)疼痛、呼吸困難及端坐呼吸；心包摩擦音、心音遙遠、心前區(qū)搏動消失；心包摩擦音、心音遙遠、心前區(qū)搏動消失；心包填塞的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝臟腫大；心包填塞的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝臟腫大；一旦有心包炎表現(xiàn)，提示有嚴(yán)重心臟損害，易發(fā)生心力一旦有心包炎表現(xiàn)，提示有嚴(yán)重心臟損害，易發(fā)生心力衰竭；衰竭； 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 50%50%60%60%特點：為多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)：有紅、腫、熱、痛和功能障礙,不典型的僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)

8、痛；發(fā)病很少超過1個月不留畸形心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎二尖瓣區(qū)出現(xiàn)全收縮期二尖瓣區(qū)出現(xiàn)全收縮期吹風(fēng)樣吹風(fēng)樣雜音雜音心尖區(qū)有柔和、短促的舒張中期雜音心尖區(qū)有柔和、短促的舒張中期雜音 主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音 反復(fù)發(fā)作后造成永久性瓣膜損害反復(fù)發(fā)作后造成永久性瓣膜損害. 舞蹈病舞蹈病Chorea u 3-10u四肢和面部肌肉為主的輕重不等的不自主、不協(xié)調(diào)、無目的快速運動；u興奮、集中注意力加重，入睡后消失；u可單獨或與其他并存；自限性，病程平均三個月。 皮膚癥狀皮膚癥狀環(huán)形紅斑環(huán)形紅斑: : 少見少見; ;環(huán)形或半環(huán)形邊界清楚的淡色紅斑，環(huán)形或半環(huán)形邊界清楚的淡色紅斑，時隱時現(xiàn)，

9、可持續(xù)數(shù)周。時隱時現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周。皮下小結(jié)皮下小結(jié): 5%: 5%，常伴心臟炎，常伴心臟炎; ;發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面及枕、發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面及枕、額、脊突處額、脊突處; ;直徑直徑0.10.11cm, 1cm, 質(zhì)硬不痛，質(zhì)硬不痛，2 24 4周消失。周消失。其它皮疹其它皮疹: : 蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑。蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑。 .其它表現(xiàn)其它表現(xiàn) 風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎、腎炎、腦炎等風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎、腎炎、腦炎等 鏈球菌感染證據(jù)鏈球菌感染證據(jù) 咽拭子培養(yǎng)咽拭子培養(yǎng)ASOASO 抗脫氧核糖核酸酶（抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNase B)anti-DNase B) 抗鏈球菌激酶（抗鏈球菌激

10、酶（ASKASK） 抗透明質(zhì)酸酶（抗透明質(zhì)酸酶（AHAH） 風(fēng)濕熱活動指標(biāo)風(fēng)濕熱活動指標(biāo) 血沉增快血沉增快C-C-反應(yīng)蛋白和粘蛋白增高反應(yīng)蛋白和粘蛋白增高白細胞計數(shù)增高白細胞計數(shù)增高心臟損害依據(jù)心臟損害依據(jù) X X線檢查線檢查 : : 嚴(yán)重的出現(xiàn)心胸比例增大。嚴(yán)重的出現(xiàn)心胸比例增大。心電圖心電圖: : 常見常見P-RP-R間期延長和間期延長和I I-AVB-AVB，可出現(xiàn)，可出現(xiàn)ST-TST-T改變及低電壓，心律失常改變及低電壓，心律失常; ; 超聲心動圖超聲心動圖: : 可顯示有無瓣膜增厚、水腫、可顯示有無瓣膜增厚、水腫、 狹窄和關(guān)閉不全，心臟增狹窄和關(guān)閉不全，心臟增 大及心包積液大及心包積

11、液; ;.鑒別診斷鑒別診斷與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別：與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別：幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；非特意性肢痛非特意性肢痛;感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎一般治療和護理一般治療和護理無心臟炎患兒臥床休息無心臟炎患兒臥床休息2 2周周心臟炎無心衰患兒臥床休息心臟炎無心衰患兒臥床休息4 4周周心臟炎伴心衰患兒臥床休息至心功能恢復(fù)后心臟炎伴心衰患兒臥床休息至心功能恢復(fù)后3 34 4周周清除鏈球菌感染清除鏈球菌感染 青霉素青霉素 im im 或或 iv 2iv 2周周青霉素過敏改用其它有效抗生素青霉素過敏改用其它有效抗生素抗風(fēng)濕藥物治療抗風(fēng)濕藥物治療 ：水楊酸類藥物：水楊酸類藥物 適用于無心

12、臟炎者，常用阿司匹林適用于無心臟炎者，常用阿司匹林急性期急性期 8080100 mg/100 mg/（kgdkgd）（最大）（最大3g/d3g/d）至體溫正常、關(guān)節(jié)癥狀消失、實驗室活至體溫正常、關(guān)節(jié)癥狀消失、實驗室活動指標(biāo)正常，可逐漸減量，療程動指標(biāo)正常，可逐漸減量，療程4 48 8周周 抗風(fēng)濕藥物治療抗風(fēng)濕藥物治療 ：腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素風(fēng)濕熱心臟型的首選風(fēng)濕熱心臟型的首選重癥：重癥： 氫化可的松或甲基強的松氫化可的松或甲基強的松 強的松強的松 2mg/2mg/（kgdkgd） (60mg/d),(60mg/d),2 24 4周減量周減量早期、足量，療程早期、足量，療程8 8121

13、2周周停藥前用阿司匹林替代，防反跳停藥前用阿司匹林替代，防反跳心力衰竭的治療心力衰竭的治療 強調(diào)大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用強調(diào)大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用慎用洋地黃類藥物（快速制劑、不飽和、不維持）慎用洋地黃類藥物（快速制劑、不飽和、不維持） 血管活性藥物、利尿劑血管活性藥物、利尿劑舞蹈病的治療舞蹈病的治療 無特效藥物無特效藥物心理支持，鎮(zhèn)靜劑心理支持，鎮(zhèn)靜劑 初發(fā)的預(yù)防（一級預(yù)防）初發(fā)的預(yù)防（一級預(yù)防） 增強體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染增強體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染居住環(huán)境通風(fēng)，避免潮濕居住環(huán)境通風(fēng)，避免潮濕急性咽炎、扁桃體炎在未明確病原菌之前急性咽炎、扁桃體炎在未明確病原菌之前及猩紅熱均應(yīng)及時用抗生素治療及猩紅熱

14、均應(yīng)及時用抗生素治療 復(fù)發(fā)的預(yù)防（二級預(yù)防）復(fù)發(fā)的預(yù)防（二級預(yù)防） 長效青霉素（長效青霉素（120 120 萬萬u im u im ，1 1次次/3/34 4周）周） 無心臟損害者：無心臟損害者：5 5年（最好至年（最好至2525歲）歲） 有心臟損害者：終身有心臟損害者：終身對青霉素過敏者可選用紅霉素對青霉素過敏者可選用紅霉素 影響預(yù)后因素：影響預(yù)后因素： 是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的頻率是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的頻率 是否進行長期正規(guī)青霉素預(yù)防是否進行長期正規(guī)青霉素預(yù)防 首次風(fēng)濕熱發(fā)作時是否有心臟受累首次風(fēng)濕熱發(fā)作時是否有心臟受累幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎.幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以慢性關(guān)節(jié)炎為特征的兒童疾病。JRA不同于成人

15、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，它比成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有更多、更突出的全身癥狀，但多數(shù)患兒預(yù)后良好，僅約20%患兒可能留下關(guān)節(jié)永久損害及嚴(yán)重殘疾。.JRA在歲以內(nèi)相對罕見，其他各年齡組均可發(fā)生，但各種類型又有其相對集中的年齡：類風(fēng)濕因子（RF）陽性多關(guān)節(jié)炎和少關(guān)節(jié)炎型多發(fā)生于年長兒（歲）；RF陰性多關(guān)節(jié)炎和全身型可發(fā)生在任何年齡；少關(guān)節(jié)炎型多發(fā)生在歲以內(nèi)，8歲男孩的少關(guān)節(jié)炎可能是幼年強直性脊柱炎（JAS）早期表現(xiàn)。.各亞型間性別比例也不盡相同：多關(guān)節(jié)兩型與少關(guān)節(jié)型患兒中以女性居多，少關(guān)節(jié)型（或JAS早期）以男孩為主，而全身型JRA患兒男女比例較為接近。.【病因與發(fā)病機理】 JRA病因不清，與感染誘發(fā)易感人群產(chǎn)生

16、異常的免疫反應(yīng)有關(guān)：（一）感染因素 病毒感染、肺炎支原體、沙眼衣原體、細菌感染誘發(fā)有關(guān)。（二）遺傳因素 遺傳特性決定了個體在一定條件下是否發(fā)生異常免疫反應(yīng)及反應(yīng)類型、程度。特別是人類白細胞抗原（HLA）。如少關(guān)節(jié)型HLA-B27陽性率達75% ，HLA-A2與兒童早期發(fā)作的JRA有關(guān)。.（三）免疫因素 部分患兒血清和關(guān)節(jié)滑膜液中存在自身抗體；關(guān)節(jié)滑膜液中有IgG包涵體和類風(fēng)濕因子吞噬細胞；血清免疫球蛋白上升；外周血CD4+T細胞克隆擴增；炎癥性細胞因子明顯增高等。（四）其他因素 寒冷、潮濕、疲勞、營養(yǎng)不良、外傷、精神因素均可能與發(fā)病有關(guān)?！静∫蚺c發(fā)病機理】.【病理】早期病變關(guān)節(jié)呈非特異性水腫、

17、充血、纖維蛋白滲出、淋巴細胞和漿細胞浸潤，反復(fù)發(fā)作后滑膜組織壞死、或纖維組織增厚呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔突起，附著于軟骨上并向軟骨延伸形成血管翳，從而破壞關(guān)節(jié)軟骨；反復(fù)、連續(xù)的炎癥侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，致關(guān)節(jié)面粘連融合，并被纖維性或骨性結(jié)締組織所代替，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、變形；受累關(guān)節(jié)周圍可以發(fā)生肌腱炎、肌炎、骨質(zhì)疏松、骨膜炎。.淋巴結(jié)呈非特異性濾泡增生和生發(fā)中心增多；胸膜、心包膜及腹膜可見纖維性漿膜炎；皮疹部位毛細血管有炎癥細胞浸潤，皮下小結(jié)中心為壞死組織、纖維素和免疫復(fù)合物以及增生的纖維細胞、肉芽腫；眼部病變可見虹膜睫狀體炎及肉芽腫樣浸潤?！静±怼?【臨床表現(xiàn)】（一）全身型幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（systemic

18、onset juvenile rheumatoid arthritis，Sys-JRA） 又稱急性發(fā)作型（Still型），約占JRA患兒的 20%。 發(fā)熱是全身型的突出特征。每日12次體溫升高，達3940，每天體溫可降至正常或接近正常，患兒發(fā)熱時表現(xiàn)出重病容，熱退后玩耍如常。發(fā)熱可續(xù)數(shù)周，甚至數(shù)月。. 皮疹是Sys-JRA另一特征，約95%患兒發(fā)生。一般在高熱時出現(xiàn)，熱退后消失，不留痕跡，皮疹多呈淡紅色斑點，或環(huán)形紅斑，見于身體任何部位包括手腳心，偶在皮膚抓傷后出現(xiàn)搔癢。 關(guān)節(jié)表現(xiàn)可以是典型的關(guān)節(jié)炎，或只有關(guān)節(jié)痛。全身癥狀突出時關(guān)節(jié)癥狀常被忽視，一般在高熱時疼痛更加明顯，而熱退時關(guān)節(jié)癥狀隨之改

19、善。. 多數(shù)患兒心包炎和胸膜炎病變輕微，肝、脾、淋巴結(jié)常有不同程度腫大，類似惡性疾病。 其他：彌漫性血管內(nèi)凝血綜合征是全身型JRA潛在的致死性并發(fā)癥；可發(fā)生嚴(yán)重腹痛，可能是腸系膜淋巴結(jié)病變或腹膜炎引起的癥狀；中樞神經(jīng)病變可表現(xiàn)為驚厥，行為異常，有時也見腦電圖異常；肺部病變以間質(zhì)改變?yōu)橹鳌?（二）類風(fēng)濕因子陰性多關(guān)節(jié)型JRA（seronegative polyarticular juvenile rheumatoid arthritis） 女孩多見，約25%30%JRA患兒在發(fā)病的幾個月內(nèi)出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎（5個以上），而無明顯全身性表現(xiàn)，且RF檢測陰性。病變關(guān)節(jié)除脊柱關(guān)節(jié)外幾乎所有的關(guān)節(jié)均可受累，手

20、足掌的小關(guān)節(jié)、頸椎，髖關(guān)節(jié)受累也不少見。關(guān)節(jié)癥狀多表現(xiàn)為腫脹、疼痛、發(fā)熱、觸痛、活動障礙、晨僵。病變關(guān)節(jié)一般不發(fā)紅。關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有大量滲出，明顯骨膜炎癥將使關(guān)節(jié)癥狀非常突出。 . 本型關(guān)節(jié)外表現(xiàn)沒有全身型JRA突出，但在疾病活動期也可有低熱、全身不適、激惹、生長滯緩、輕度貧血及很少見的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。 活動性關(guān)節(jié)炎可持續(xù)數(shù)月，數(shù)年，也可在幾乎完全緩解后再發(fā)。80%90%的患兒最終緩解或僅存留輕微慢性病變，很少造成永久的損傷。.（三）類風(fēng)濕因子陽性多關(guān)節(jié)型JRA（seropositive polyarticular juvenile rheumatoid arthritis） 女孩多見，只有約10%J

21、RA表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎伴類風(fēng)濕因子（RF）陽性。多數(shù)人在疾病活動時RF呈高效價陽性結(jié)果。RF陽性患兒年齡多在歲以上，關(guān)節(jié)病變形式與RF陰性型多關(guān)節(jié)炎及成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類似。本型至少有50%左右的患兒發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，本型容易發(fā)現(xiàn)皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，少數(shù)還發(fā)生類風(fēng)濕性血管炎。本型患兒HLA類型與成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有很大程度一致性，如HLA-DR4陽性率均增高。全身癥狀可見低熱，不適，體重下降，生長延遲等。.（四）少關(guān)節(jié)型JRA（pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis） JRA患兒中有40%50%左右在病初6個月內(nèi)甚至整個病程中僅限于一個或很少

22、幾個（個）關(guān)節(jié)受累，且通常發(fā)生大關(guān)節(jié)病變，呈不對稱分布。就關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)而言少關(guān)節(jié)型與多關(guān)節(jié)型并無差別，組織學(xué)改變均以滑膜炎癥為基礎(chǔ)。臨床上少關(guān)節(jié)型可進一步分為二型： .1少關(guān)節(jié)型JRA 本型以小女孩多見，約占JRA患兒的25%30%，以膝、踝、肘大關(guān)節(jié)病變多見，手指小關(guān)節(jié)病變常以不對稱形式出現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)受累少見，不會發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎持續(xù)時間雖長，但程度一般較輕。其中的80%患兒在整個病程中只有個關(guān)節(jié)受累，且關(guān)節(jié)功能始終良好。受累關(guān)節(jié)周圍的骨組織受刺激后過度增生，導(dǎo)致雙腿長度不等而呈跛行，若不注意給予理療可能因關(guān)節(jié)周圍組織攣縮，發(fā)生屈曲障礙。. 本型全身癥狀極少，主要并發(fā)癥為慢性虹膜睫狀體炎。

23、虹膜炎常隱匿起病，早期用裂隙燈檢查才能診斷，病變可以累及一只或雙眼，若未及時控制病情將發(fā)生前房疤痕、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙或失明。因此應(yīng)強調(diào)定期眼科隨訪。雖慢性虹膜睫狀體炎后果嚴(yán)重，但大多數(shù)少關(guān)節(jié)型JRA患兒預(yù)后良好。 .2少關(guān)節(jié)型JRA 本型男孩居多，年齡常大于歲，約占JRA總數(shù)的15%。該型常有髖、膝、踝等大關(guān)節(jié)受累、易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)癥狀、肌腱附著處病變、HLA-B27抗原陽性及陽性家族史。 隨著病變的發(fā)展，部分患兒將累及脊柱，發(fā)生強直性脊柱炎，而另一些患兒可能僅累及周圍關(guān)節(jié)。因此國內(nèi)學(xué)者建議將以下肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?、HLA-B27陽性及陽性家族史、伴腰骶部疼痛、但無骶髖關(guān)節(jié)炎證據(jù)

24、的少關(guān)節(jié)型患兒先擬診為強直性脊柱炎早期，以利于人們提高警惕，防止漏診。除強直性脊柱炎外，炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease），Reiter病等早期均可以出現(xiàn)少關(guān)節(jié)型的臨床表現(xiàn)。. 近年采用核磁共振（MRI）技術(shù)能更為敏感地早期診斷骶髖關(guān)節(jié)炎。結(jié)合病史、HLA鑒定、腰骶疼痛、肌腱附著處炎癥、家族史及MRI檢查可以對強直性脊柱炎早期與少關(guān)節(jié)型JRA進行早期鑒別診斷。 少關(guān)節(jié)型JRA中部分患兒發(fā)生有自限的急性虹膜睫狀體炎，但很少發(fā)生永久性視力損害。少關(guān)節(jié)型病變?nèi)舨粚儆趶娭毙约怪?、Reiter氏病、炎癥性腸病的早期表現(xiàn)則很少伴有其它全身癥狀。.【輔助檢查】 炎癥反應(yīng)的證

25、據(jù) 血沉增快，急性期反應(yīng)物（CRP、IL-1和IL-6等）增高。自身抗體 類風(fēng)濕因子（RF)：陽性時提示嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變及有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。陰性時仍有75%患兒能檢出隱匿型RF。 抗核抗體（ANA） RF陰性多關(guān)節(jié)型JRA中約25%患兒ANA陽性，RF陽性多關(guān)節(jié)型JRA近75%患兒ANA陽性，少關(guān)節(jié)型中約50%患兒ANA陽性，而少關(guān)節(jié)型及全身型JRA患兒ANA極少陽性。一般而言，陽性以女孩居多。ANA可能與少關(guān)節(jié)型JRA患兒發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎有關(guān)。.其他檢查 血常規(guī) 常見輕-中度貧血，外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高，可伴類白血病反應(yīng)。 線檢查 疾病早期X線僅顯示關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附

26、近呈現(xiàn)骨膜炎。晚期才能見到關(guān)節(jié)骨破壞，當(dāng)關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞時鄰近骨組織也可能發(fā)生侵蝕，尤其是RF陽性病例，以手腕關(guān)節(jié)多見。胸部X線還可顯示全身型JRA患兒有胸膜炎或心包炎所致心影擴大，以及風(fēng)濕性肺病變。. 關(guān)節(jié)液分析和滑膜組織學(xué) 可以鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及其它少見病如類肉瘤病，滑膜腫瘤等。 骨同位素掃描、超聲波圖像及MRI 對診斷關(guān)節(jié)病變均有幫助。骨掃描有助于鑒別感染或惡性腫瘤。超聲波可以發(fā)現(xiàn)兒童關(guān)節(jié)炎時關(guān)節(jié)腔滲出和滑膜增厚。MRI能比普通X線檢查更敏感地發(fā)現(xiàn)較輕的軟骨破壞、早期骶髂關(guān)節(jié)炎和骨侵蝕。.【診斷與鑒別診斷】 JRA本身是一個除外診斷，要確診JRA至少需要觀察6周以上，尤其是關(guān)節(jié)

27、炎癥狀應(yīng)有慢性、持續(xù)性的特征。 以少關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)的患兒應(yīng)注意除外化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、萊姆氏關(guān)節(jié)炎。 全身癥狀多的JRA患兒應(yīng)注意與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、傳染性單核細胞增多癥及白血病、敗血癥等疾病鑒別。.【診斷與鑒別診斷】 有腰、骶部疼痛者要注意考慮兒童強直性脊柱炎、炎癥性腸病、Reiter綜合征等病。 個別JRA患兒有嚴(yán)重的肺部病變時應(yīng)注意與各型兒童細菌性、病毒性肺炎鑒別。 .【治療】 治療目的：保存關(guān)節(jié)功能和盡可能減輕關(guān)節(jié)外癥狀；對患兒及其家長進行心理支持，告訴其本病的慢性特征，讓患兒及其家長樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保證患兒正常的生長發(fā)育。. 一般治療：不主張過多的臥床休息，鼓

28、勵患兒適當(dāng)活動，盡可能象正常兒童一樣生活。采用醫(yī)療體育、理療等減輕關(guān)節(jié)強直和軟組織攣縮。為減少運動功能障礙，可于夜間入睡時以夾板固定受累關(guān)節(jié)于功能位。.眼科治療 要與眼科醫(yī)師一道聯(lián)合治療JRA患兒虹膜睫狀體炎，對JRA患兒，尤其是少關(guān)節(jié)型患兒應(yīng)每季度作一次裂隙燈檢查，局部使用皮質(zhì)激素和阿托品可以有效控制眼部的炎癥。局部用藥無效時也可以采用全身用藥或局部注射皮質(zhì)激素。. 藥物治療：藥物治療： 水楊酸制劑 水楊酸制劑以腸溶阿司匹林（ASP）為代表，推薦劑量為每日6090mg/kg，分34次服。約14周內(nèi)見效， 病情緩解后使用劑量為1030mg/kg，維持療程可達數(shù)月。副作用包括肝毒性和嚴(yán)重胃腸道反

29、應(yīng)、呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒。賴氨匹林和精氨匹林是ASP新型制劑，療效同ASP，副作用較少。. 非甾體抗炎藥（NSAID） 許多解熱鎮(zhèn)痛藥均有抗炎、抗風(fēng)濕作用，鑒于它們在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與甾體類藥物（如腎上腺皮質(zhì)激素）不同，因此這類藥物被統(tǒng)稱為非甾體類抗炎藥， ASP也屬NSAID范疇?，F(xiàn)在還沒有確切證據(jù)表明有另外那一種NSAID類藥比ASP更有效。 萘普生（每日1015mgKg，分2次）； 布洛芬（每日50mgkg，分23次）； 甲苯吡咯酸（Tolmetin, 每日2030mgkg，分34次）。但這類藥物決不能合用，共同的副作用為出血、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害。. 甲氨喋呤（Methotrexat

30、e, MTX） 近年認為MTX可以作為JRA患兒聯(lián)合治療的首選藥物，是抗葉酸制劑，其機理可能與抑制葉酸代謝、抗體合成、白三烯生成及抑制IL-1活性等作用有關(guān)。主張早期使用，以及用于NSAID治療無效的全身型或RF陽性JRA。 MTX起效時間約312周，病情緩解后仍需維持一段時間。MTX副作用包括不同程度胃腸道反應(yīng)、一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、胃炎和口腔潰瘍、消化性潰瘍、貧血和粒細胞減少等。 MTX治療JRA的推薦劑量為每周10mgm2，良好監(jiān)測下可增加劑量至30mgm2周。長期使用可能會發(fā)生淋巴細胞增殖性疾?。蝗鏐細胞淋巴瘤，EB病毒感染等。 .羥基氯喹（Hydroxycloroquine） 臨床觀察發(fā)

31、現(xiàn)部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患兒用抗瘧藥氯喹治療有效，但一直因擔(dān)心其致視網(wǎng)膜不可逆損傷而特別慎用于兒童。而羥基氯喹則比普通氯喹副作用少得多，有人觀察使用羥氯喹年以上未見眼部疾患發(fā)生。羥基氯喹劑量為每日57mgkg。. 腎上腺皮質(zhì)激素（Corticosteroid） 皮質(zhì)激素可以減輕JRA關(guān)節(jié)炎癥狀，但不能阻止關(guān)節(jié)破壞。長期使用副作用較大，一旦停藥將會嚴(yán)重復(fù)發(fā)。由于JRA的慢性病程常致皮質(zhì)激素應(yīng)用數(shù)月、數(shù)年，其帶來的嚴(yán)重副反應(yīng)將難以避免，因而除非其它藥物宣告無效，一般避免使用激素治療。 本藥用藥指征：NSAID或其他治療無效的全身型JRA；虹膜睫狀體炎局部治療失敗者。. 激素用量： 潑尼松每日12mg/k

32、g， 危重病例可用甲基潑尼松龍沖擊，每日5mg/kg，連用3天；以后每日2.5mg/kg，連用3天，后改為潑尼松1mg/kg口服。. 免疫抑制劑（immunosuppressives） 研究表明環(huán)磷酰胺（CTX）治療成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效，國內(nèi)也有CTX治療JRA的經(jīng)驗，但仍缺乏大系列，嚴(yán)格對照的資料。一般不主張在癥狀輕，無生命危險的JRA患兒中應(yīng)用免疫抑制劑。有用環(huán)胞霉素A，硫唑嘌呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的報告，但其有效性與安全性均需慎重評價。過敏性紫癜過敏性紫癜.1 1、概述、概述 以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征 臨床表現(xiàn)為特征性皮疹，常伴關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)積液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿 多發(fā)于學(xué)

33、齡前和學(xué)齡期兒童 男孩發(fā)病率高于女孩.2、病因和發(fā)病機制、病因和發(fā)病機制病因 感 染：細菌、病毒、寄生蟲等 食物過敏：魚蝦蟹、蛋類、乳類、豆類等 藥 物：水楊酸類、抗生素、磺胺等 其 他：蟲咬、疫苗接種等.發(fā)病機理 本病的發(fā)病機理主要與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。 型變態(tài)反應(yīng)(速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)) 致敏原刺激抗體形成,產(chǎn)生IgE ,后者與肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的受體相結(jié)合 當(dāng)致敏原再次入侵機體時,即與肥大細胞上的IgE 結(jié)合,激發(fā)細胞內(nèi)一系列酶反應(yīng),釋放組胺等過敏介質(zhì)。 此外,致敏原與IgE 結(jié)合后,也能刺激副交感神經(jīng)興奮,釋放乙酰膽堿。組胺和乙酰膽堿作用于血管平滑肌,引起小動脈及毛細血管擴張,通透性增加,進

34、而導(dǎo)致出血。2、病因和發(fā)病機制、病因和發(fā)病機制.型變態(tài)反應(yīng)(抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)) 致敏原刺激漿細胞產(chǎn)生IgG(也可產(chǎn)生IgA 和IgM) IgG+抗原小分子可溶性抗原-抗體復(fù)合物能在血流中長期存在,促使血小板和嗜堿性粒細胞釋放組胺和5-羥色胺 復(fù)合物沉積在血管壁和腎小球基底膜上,激活補體,并吸引中性粒細胞,對復(fù)合物進行吞噬,并釋放溶酶體酶類物質(zhì),引起血管炎癥及組織損傷。 抗原-抗體復(fù)合物也可刺激肥大細胞和嗜堿性粒細胞,促其釋放血管活性物質(zhì),使血管通透性增加,引起局部水腫和出血。主要累及毛細血管主要累及毛細血管2、病因和發(fā)病機制、病因和發(fā)病機制.3 3、病、病 理理 廣泛的毛細血管及小動脈無菌性炎癥反應(yīng) 血管壁灶性壞死，纖維沉積 白細胞浸潤，中性粒細胞核脆碎裂，紅細胞滲出 內(nèi)皮細胞腫脹，可有血栓形成病變 累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)及胃腸道，少數(shù)涉及心、肺等臟器在皮膚和腎臟 熒光顯微鏡下可見IgA為主的免疫復(fù)合物沉積.4、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)起病前13周常有上呼吸道感染史可伴有低熱、納差、乏力等全身癥狀 首發(fā)癥狀多數(shù)以皮膚紫癜為主部分病例首先出現(xiàn)腹痛、關(guān)節(jié)炎或腎臟癥狀.4、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)（1）皮膚紫癜 病程中反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特征 多見于：四肢及臀部、對稱分布、伸側(cè)較多、