康復(fù)科病歷書(shū)寫(xiě)要求

1、 康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求如下： 一、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求和格式（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、病史可靠性等。（住址要具體到門(mén)牌號(hào)）。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。不要超過(guò)20字。（三）現(xiàn)病史：應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度）。3.伴隨癥狀

2、：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。6.發(fā)病以來(lái)日常生活活動(dòng)能力（ADL）描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地

3、，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)背景及心理社會(huì)適應(yīng)狀況等內(nèi)容?；颊呷绻悄X癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況等。這部分執(zhí)行的結(jié)果對(duì)于ICF的應(yīng)用能提供資料。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史及遺傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏

4、、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢等。（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科疾病特點(diǎn)重點(diǎn)記錄專(zhuān)科特殊情況。某病沒(méi)有出現(xiàn)癥狀和體征不必填寫(xiě),一律用斜杠在空格處封閉,不能漏項(xiàng)。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特征則不填相關(guān)項(xiàng)目。具體說(shuō)明如下：1、“高級(jí)腦機(jī)能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫(xiě)；2、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌張力”處：對(duì)患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進(jìn)行填寫(xiě)。3、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測(cè)定等對(duì)患者肢體肌力情況進(jìn)行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力

5、。對(duì)于周?chē)窠?jīng)的病損，要按肌群詳細(xì)填寫(xiě)。4、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“關(guān)節(jié)活動(dòng)度”處：對(duì)患者各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況自行描述，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。5、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。（九）入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分

6、析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。注意疾病診斷書(shū)寫(xiě)在前，功能診斷書(shū)寫(xiě)在后。 如：1、腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期）， 右側(cè)肢體偏癱 混合性失語(yǔ) ADL部分依賴(lài) 2、高血壓?。?級(jí) 極高危）這樣描述符合病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)疾病譜和一段時(shí)間住院患者疾病構(gòu)成比的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。 （十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師簽名。（十一）書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)間。格式示例入院記錄普通格式廣西 醫(yī)院入 院 記 錄 住院號(hào) 姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 民族： 籍貫： 出生地： 戶(hù)籍所在地 職業(yè)： 單位：

7、電 話(huà)： 身份證號(hào)碼： 住址： 省（區(qū)） 市（州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 街（路、村、組） 號(hào)入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 病史陳述者： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個(gè)人史： 月經(jīng)及婚育史： 家族史： 體 格 檢 查T(mén) P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 體重 Kg一般情況： 皮膚粘膜： 淋巴結(jié)： 頭部及其器官： 頸部： 胸部： 胸廓： 肺臟： 心臟： 周?chē)埽?腹部： 肛門(mén)、直腸、外生殖器： 脊柱四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)： 專(zhuān)科情況： 輔 助 檢 查 血尿常規(guī)： 血液生化： 心電圖： B超、X光及其他特殊檢查結(jié)果： 初步診斷：1 2 入院時(shí)病例分型： 醫(yī)師職稱(chēng)或類(lèi)別 簽

8、名： 年 月 日 時(shí) 分修正診斷：1 2 補(bǔ)充診斷：1 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時(shí)病例分型修正： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時(shí)二、首次病程記錄和日常病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求和格式（一）首次病程記錄要求 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（首診醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（二）首次病程記錄內(nèi)容1、一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時(shí)、分）急診或非急診入院。2、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。3、初步診斷：包括主要、次要的疾病，對(duì)待查病

9、例應(yīng)列出可能性較大的診斷。4、診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)。如腦卒中后康復(fù)病歷則應(yīng)提出定位診斷及定性診斷。5、鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱(chēng)及鑒別要點(diǎn)。對(duì)診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診。6、診療計(jì)劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、藥物治療，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師制定康復(fù)計(jì)劃，提出注意事項(xiàng)。（三）日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項(xiàng)資料對(duì)病情和治療作出的分析和判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計(jì)劃。包括下列各項(xiàng)：1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀(guān)感覺(jué)和醫(yī)務(wù)人員客觀(guān)檢查所見(jiàn)，如患者的癥狀、體征，尤其

10、是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對(duì)發(fā)生變化的原因加以分析討論?；颊呖祻?fù)訓(xùn)練進(jìn)展過(guò)程，如存在問(wèn)題，提出問(wèn)題并制定相應(yīng)康復(fù)治療以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。2、診療計(jì)劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計(jì)劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；患者入院后3天內(nèi)完成康復(fù)功能初級(jí)評(píng)定，并制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃及訓(xùn)練方法，記錄康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展明顯情況或無(wú)明顯進(jìn)展情況應(yīng)及時(shí)記錄，并分析原因，制定下一步治療方案。3、各種會(huì)診的意見(jiàn)及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專(zhuān)頁(yè)的“會(huì)診單”外，（見(jiàn)會(huì)診記錄節(jié)），當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)

11、簡(jiǎn)明扼要記錄會(huì)診意見(jiàn)，包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見(jiàn)以及執(zhí)行情況。4、重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對(duì)比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。5、在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目。診治過(guò)程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項(xiàng)目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體要求另頁(yè)記錄），有操作者、記錄者簽名。6、病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)、出院帶藥、出院后繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目以及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)。（四）首次病程記錄、日常病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和格式示例 病程記錄201031 8：00

12、一般項(xiàng)目： 病例特點(diǎn)： 初步診斷： 診斷依據(jù)：1 2 鑒別診斷：1 2 診療計(jì)劃： 1 2 醫(yī)師職稱(chēng)： （簽名） 201031 10：30 （簽名）三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求及格式上級(jí)醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房，查房時(shí)應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)人員參加；高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每周1次，每周1次查房記錄；主治醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每天1次，每周1-2次查房記錄。查房一般在上午進(jìn)行。上級(jí)醫(yī)師查房記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生及實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但須經(jīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師修改、審批并簽名，上級(jí)醫(yī)師審閱后簽名。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出。1對(duì)主治醫(yī)

13、師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線(xiàn)醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不同級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。（4）查房?jī)?nèi)容：要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)新的發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑，查房時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)要進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并給予具體指導(dǎo)。 （5）結(jié)合患者病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，確定診斷，并進(jìn)行初步康復(fù)功能評(píng)定，制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃。 （

14、6）對(duì)診斷不明確或治療困難的患者提請(qǐng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及專(zhuān)科會(huì)診協(xié)助解決。（7）對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請(qǐng)主任組織定期的全科查房。2對(duì)主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄的要求（1）新入院患者三日內(nèi)必須有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例必須按時(shí)限要求，落實(shí)不同級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄（以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況或無(wú)高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由科主任執(zhí)行）；查房時(shí)要求下級(jí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。（2）通過(guò)病史、全面體檢、必要的實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查、專(zhuān)業(yè)評(píng)估量表（如偏癱功能評(píng)估表、Berg-平衡量表、Barthel指數(shù)評(píng)分表），結(jié)合PT、OT和/

15、或ST、康復(fù)護(hù)士、支具師、針灸推拿醫(yī)師的分析意見(jiàn)，制定出治療的近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，再根據(jù)近期目標(biāo)確定目前的康復(fù)治療方案、治療要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。（康復(fù)訓(xùn)練包括：關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、手功能訓(xùn)練、作業(yè)療法、吞咽功能訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練等。物理治療包括：中頻脈沖電刺激、氣壓治療、紅外線(xiàn)治療、超短波治療、超聲波治療等。傳統(tǒng)保健療法包括：針灸、推拿、中藥熏藥等）。（3）解決疑難問(wèn)題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計(jì)劃、提出需要解決的問(wèn)題，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。（4）抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，檢

16、查診療中有無(wú)缺陷，糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄和上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄進(jìn)行修改、簽字。（6） 患者出院前需進(jìn)行末期康復(fù)功能評(píng)定，評(píng)估患者經(jīng)過(guò)康復(fù)治療后目前總的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。3對(duì)書(shū)寫(xiě)查房記錄和上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄進(jìn)行修改、簽字的要求：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書(shū)寫(xiě)；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房后的48小時(shí)內(nèi)對(duì)查房記錄進(jìn)行修改并在下級(jí)醫(yī)師簽名前面空格處簽字。格式示例 ：201031，10：00 主治/（副）主任醫(yī)師查房記錄 主治/（副）主任醫(yī)師簽名： 經(jīng)

17、治醫(yī)師簽名： 四、轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的書(shū)寫(xiě)要求和格式書(shū)寫(xiě)要求： 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。1轉(zhuǎn)科記錄不另立專(zhuān)頁(yè)，在病程記錄內(nèi)接著書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期（

18、2）全部住院志主要內(nèi)容的摘要：主訴；入院時(shí)情況（包括簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查等）；入院診斷；診療經(jīng)過(guò)：入院后病情演變過(guò)程需詳細(xì)書(shū)寫(xiě)，檢查化驗(yàn)結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理或造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過(guò)和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；目前情況需詳細(xì)介紹疾病或手術(shù)后恢復(fù)情況，轉(zhuǎn)科前生命體征，血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱(chēng)及病理檢查結(jié)果，診治還存在什么問(wèn)題；傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線(xiàn)，診治還存在什么問(wèn)題等事項(xiàng)。（3）目前診斷、轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見(jiàn)（注明哪科哪位醫(yī)師會(huì)診同意轉(zhuǎn)出）及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng)。（4）書(shū)寫(xiě)記錄醫(yī)師簽名。格式示例 轉(zhuǎn) 出 記 錄201031 10：00患者×××，男，26歲，因 目前診斷： 轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見(jiàn)及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng) （簽名）×××2轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)科（出）記錄之后接著