心理咨詢個(gè)案表來訪者登記表

1、來 訪 者 登 記 表下面需要填寫的內(nèi)容為您一般資料，望如實(shí)填寫。您并且不必?fù)?dān)心內(nèi)容被泄漏，因?yàn)槟愕牡怯洷韮?nèi)容是被嚴(yán)格保密的。編號(hào)：姓名：      性別：年齡：民族婚姻狀況 現(xiàn)住地： 職業(yè)：學(xué)歷：籍貫：  家庭情況：通訊地址電話 需要接受幫助的主要問題：最近三個(gè)月，是否發(fā)生對(duì)你有重大意義的事件（如親友去世、法律訴訟、失戀等）：  當(dāng)前問題的歷史：                

2、60;         醫(yī)療及心理咨詢史 日期                        時(shí)間 咨詢師初診接待記錄表（首次）姓名：性別：年齡：編號(hào)：日期： 來訪者對(duì)其不適的主觀描述（S） 咨詢師對(duì)求助者的服飾、外貌等的描述（O）咨詢師對(duì)咨詢過程的要點(diǎn)記錄（A）   咨詢小結(jié)：    &

3、#160;     本次咨詢作業(yè)和 下次咨詢的計(jì)劃（P） 特別注意事項(xiàng)： 備注：   第（ ）次咨詢記錄表來訪者姓名：日期： 咨詢方式 是否施測心理測驗(yàn)及其結(jié)果：本次咨詢討論主題：本次咨詢師咨詢目的： 本次會(huì)談要點(diǎn)： 家庭作業(yè)： 下次會(huì)談?dòng)?jì)劃主題： 咨詢師本次咨詢的感觸及內(nèi)心活動(dòng)：                    

4、0;   會(huì)談接連作業(yè)表1 上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些重要的問題？你從中學(xué)到了什么？（13句話）                                                      

5、                                                                      

6、                                                                     

7、                                                               2上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦?？你有什么事不?/p>

8、講嗎？                                                                    

9、0;                                                                     

10、0;                                                                     

11、;                                   3你的這一周怎么樣？與其他周相比，你這一周的心境如何？（13句話）                         

12、                                                                     

13、                                                                     &

14、#160;                                                                    &#

15、160;        4這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論？（13句話）                                                      

16、;                                                                      

17、;                                                                     

18、                                                  5你想要將什么問題列入日程？（13句話）              &

19、#160;                                                                     &

20、#160;                                                                    &#

21、160;                                                                   

22、60;                    6你做了或沒做什么家庭作業(yè)？                                            

23、0;                                                                     

24、0;                                                                     

25、;                   （第  次 咨詢        您的編號(hào)是 ：       ）  心 理 咨 詢 協(xié) 議1.      協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程,保證心理咨詢的有效進(jìn)行。2.      協(xié)議雙方議定，咨詢費(fèi)用的收取是以咨詢時(shí)間計(jì)算的。3.

26、      咨詢時(shí)間從_年_月_日起算，咨詢地點(diǎn)_。每次咨詢_分鐘，每周咨詢_次。4.      _年_月_日收到來訪者咨詢預(yù)付款_元， 可以咨詢_次。如果中途來訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時(shí)_   元 收費(fèi)，剩余費(fèi)用可以退回。特殊情況下的費(fèi)用,由協(xié)議雙方協(xié)商。5.      來訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時(shí)間。來訪者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間到達(dá)心理咨詢室接受咨詢或治療。6.      來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間,必須提前24小時(shí)通知，否則該次咨詢時(shí)間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。7.      來訪者如果在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到，咨詢