昌樂縣人民醫(yī)院心內科疾病診療規(guī)范

1、昌樂縣人民醫(yī)院心內科疾病診療規(guī)范昌樂縣人民醫(yī)院心內科急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療規(guī)范一、心肌梗死分型我科使用第三版“心肌梗死全球定義”，將心肌梗死分為5型。1型：白發(fā)性心肌梗死.由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死.患者大多有嚴重的冠狀動脈病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室

2、肥厚。3型：心臟性猝死。心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標志物檢測結果,4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneou學coronaryinterventionfPCI)相關心肌梗死中基線心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin7cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTri增高的患者，PCI術后cTn升高云20%,然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生I(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復流或2栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學表現(xiàn)。4b型：

3、支架血栓形成引起的心肌梗死。冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標志物高于正常上限。5型：外科冠狀動脈旁路移植術（coronaryarterybypassgrafting,CABG）相關心肌梗死.基線cln正?；颊?CABG后cln升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)*本指南主要闡述1型心肌梗死（即缺血相關的白發(fā)性急性STEMI）的診斷和治療。二、STEMI的診斷和危險分層L病史采集：重點詢問胸痛和相關癥狀.STE

4、MI的典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（通常超過10-20niiu）,可向左上臂、下頜“頸部、背或肩部放射：常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死（特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者既往史包括冠心病史（心絞痛，心肌梗死、CABG或PCD、高血壓、糖尿病、外科手術或拔牙史，出血性疾?。òㄏ詽?、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便、腦血管疾?。ㄈ毖宰渲小B內出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血）以及抗血小板、抗凝和溶拴藥物應用史.2.體格檢查；應密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài),有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等

5、；聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評估神經(jīng)系統(tǒng)體征。我科采用Killip分級法評估心功能（表第表IKULip心功能分級法分級癥狀與體征無明顯的心力衰竭n級有左心衰羯,肺部啰音450%肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的、線表現(xiàn)in級肺部啰音5"“肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫IV級心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學障礙（二）實驗室檢查1-心電圖,對疑似STEMI的胸痛患者，應在首次醫(yī)療接觸（firstmedicalcontact.FMC）后10min內記錄12導聯(lián)心電圖|下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做V3R-V5R和V7-Y9導聯(lián)。典型的S

6、TEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波口首次心電圖不能明確診斷時，需在10301nhi后復查,與既往心電圖進行比較有助于診斷左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2 .血清心肌損傷標志物；cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物，通常在STEM1癥狀發(fā)生后2-4h開始升高,10-24h達到峰值,并可持續(xù)升高7N14九肌酸激酶同T酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，

7、STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化口溶檢治療后梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移（14h以內）。CK-MR測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差，我科不再采用口3 .影像學檢查：超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層.值班醫(yī)生盡早聯(lián)系床旁超聲。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEM1的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學檢查結果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療.STEMI應與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑纫鸬男赝聪噼b別,向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥

8、，但無典型的STEMI心電圖變化者，應警惕主動脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點和演變過程。（三）危險分層危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級HIV級、既往心肌梗死史、心房顫

9、動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部噦音、收縮壓<100mmHg（1mmHg=0.133kPa）,心率>100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。1 縮短白發(fā)病至FMC的時間：我科提倡醫(yī)務人員是平時應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（

10、胸痛）后盡早呼叫“120”急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后。2 縮短白FMC至開通梗死相關動脈的時間：我科醫(yī)務人員倡導鄉(xiāng)村衛(wèi)生員及鄉(xiāng)村醫(yī)生積極建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關動脈時間的有效手段，應盡可能在FMC后10min內完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)轿以盒膬瓤?。確診后，優(yōu)先將發(fā)病12h內的STEMI患者送至可行直接我院（特別是FMC后90min內能實施直接PCI者），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者

11、送人心導管室行直接PCI。對不愿在我院接受治療的患者，若能在FMC后120min內完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI（圖1）。也可請有資質的醫(yī)生到我院進行直接PCI。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。30在：sTEMI：ST段抬高戮心肌梗死PCI冠狀動脈介入治療圉1SITMI患者急救流程四、人院后一般處理所有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機械并發(fā)癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。STEMI伴劇

12、烈胸痛患者應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時間隔5min重復1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ摺Ｎ?、再灌注治療(一)溶栓治療1總體考慮：溶栓治療快速、簡便，在接受PCI條件的患者或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于人院后溶栓。對發(fā)病3h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。決定是否溶栓治療時，應綜合分析預期風險效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨

13、床及血液動力學特征、合并癥、出血風險、禁忌證和預期PCI延誤時間。左束支傳導阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并有心室梗死)患者溶栓獲益較大。2 適應證：(1)發(fā)病12h以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120min,無溶栓禁忌證；(2)發(fā)病1224h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若患者不愿意接受PCI應進行，溶栓治療；(3)計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療；(4)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高)不應采取溶栓治療；(5)STEMI發(fā)病超過12h,癥狀已緩解或消失的患者不應給予

14、溶栓治療。3 禁忌證：絕對禁忌證包括：(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；(2)已知腦血管結構異常；(3)顱內惡性腫瘤；(4)3個月內缺血性卒中(不包括4.5h內急性缺血性卒中)；(5)可疑主動脈夾層；(6)活動性出血或出血素質(不包括月經(jīng)來潮)；(7)3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(8)2個月內顱內或脊柱內外科手術；(9)嚴重未控制的高血壓收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg，對緊急治療無反應。相對禁忌證包括：(1)年齡A75歲；(2)3個月前有缺血性卒中；(3)創(chuàng)傷(3周內)或持續(xù)>10min心肺復蘇；(4)3周內接受過大手術；(5)4周內有內臟出血；

15、(6)近期(2周內)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；(9)活動性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物國際標準化比值(INR)水平越高，出血風險越大。4溶栓劑選擇：應采用特異性纖溶酶原激活劑。我科采用瑞通力18mg靜脈注靜脈注射，半小時后重復一次。但其半衰期短，為防止梗死相關動脈再阻塞需聯(lián)合應用肝素(2448h)。5 劑量和用法：瑞通力：18mgiv半小時后重復一次6 療效評估：溶栓開始后60180min內應密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標包括：(1)6090min內心電圖抬高的ST段至少回落50%。cTn峰

16、值提前至發(fā)病12h內，CK-MB酶峰提前到14h內。(3)2h內胸痛癥狀明顯緩解。(4)23h內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯(atrio-ventricularblock，AVB)、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞（TIMI01級）。7溶栓后處理：對于溶栓后

17、患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（324h內）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；對于不同意進行造影并干預者，可放在一周以后。8出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（0.9%1.0%）。高齡、低體質量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。一旦發(fā)生顱內出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D2聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內壓；4h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血

18、時間異?？勺们檩斎? 8U血小板。（二）介入治療開展急診介入的心導管室每年PCI量n100例，主要操作者具備介入治療資質且每年獨立完成PCIn50例。開展急診直接PCI的醫(yī)院應全天候應診。對STEMI，我科全天候應診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間w90min。1：直接PCI:I：(1)發(fā)病12h內(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者；(2)伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者；(3)常規(guī)支架置人；(4)-般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈人路，重癥患者可考慮經(jīng)股動脈人路。n：(1)發(fā)病1224h內具有臨床和(或)心電圖進行性缺血證據(jù)；(2)除心原性休克或梗死相關動脈

19、PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應僅對梗死相關動脈病變行直接PCI；(3)冠狀動脈內血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸；(4)直接PCI時首選藥物洗脫支架(DES)。m：(1)無血液動力學障礙患者，不應對非梗死相關血管進行急診PCI；(2)發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI；(3)我科不推薦常規(guī)使用主動脈內氣囊反搏泵(intra-aorticballoonpump，IABP)；(4)不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置。2:未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI(癥狀發(fā)病24h):病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、白發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定的患者建

20、議行PCI治療。左心室射血分數(shù)(LVEF)<0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規(guī)行PCI；STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)的患者也應考慮行PCI。對無白發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCI。對梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學和心電穩(wěn)定患者，我科不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI。3STEMI直接PCI時無復流的防治：綜合分析臨床因素和實驗室測定結果，有利于檢出直接PCI時發(fā)生無復流的高?；颊摺醚ǔ槲鼘Ч?、避免支架置人后過度擴張、冠狀動脈內注射

21、替羅非班、鈣拮抗劑等藥物有助于預防或減輕無復流。在嚴重無復流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學。（三）CABG當STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術修復時可選擇急診CABG，應盡快聯(lián)系心胸外科。六、抗栓治療STEMI的主要原因是冠狀動脈內斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要。（一）抗血小板治療1 阿司匹林：通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg,繼以75100mg

22、/d長期維持。2 P2Y12受體抑制劑：干擾二磷酸腺苷介導的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12體不可逆結合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應給予負荷量替格瑞洛180mg,以后90mg/次，每日2次，至少12個月（I,B）;或氯毗格雷600mg負荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個月（I,A）。腎功能不全（腎小球濾過率<60ml/min）患者無需調整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡w75歲，應給予氯毗格雷300m

23、g負荷量，以后75mg/d,維持12個月(I,A)。如年齡75歲，則用氯毗格雷75mg,以后75mg/d,維持12個月。挽救性PCI或延遲PCI時，P2Y12抑制劑的應用與直接PCI相同。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯毗格雷75mg、1次/d,或替格瑞洛90mg、2次/d,至少12個月。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應在術前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯毗格雷至少5d,急診時至少24h(I.B);替格瑞洛需停用5d,急診時至少停用24h。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應用氯吡格雷600mg負荷

24、量，以后每天75mg。(二)抗凝治療1直接PCI患者：靜脈推注普通肝素(70100U/kg)，維持活化凝血時間(activatedclottingtime,ACT)250300s。聯(lián)合使用GPHb/ma受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素(5070U/kg),維持ACT200250s?；蛘哽o脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mgkg.1h。1靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)，并維持至PCI后34h，以減低急性支架血栓形成的風險51。出血風險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPHb/nia受體拮抗劑。使用肝素期間應監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥?；?/p>

25、達肝癸鈉有增加導管內血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇。2 靜脈溶栓患者：應至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運重建）。建議（1）靜脈推注普通肝素4000U,繼以1000U/h滴注，維持APTTl.52.0倍（約5070s）;（2）根據(jù)年齡、體質量、肌酊清除率（CrCl）給予依諾肝素。年齡<75歲的患者，靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大劑量100mg）;年齡n75歲的患者僅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大劑量75mg）。如CrCl<30ml/min，則不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg。3 溶栓后PCI患者：可繼續(xù)靜

26、脈應用普通肝素，根據(jù)ACT結果及是否使用GPIIb/ma受體拮抗劑調整劑量。對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在812h之間，則應靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg。4 發(fā)病12h內未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者：須盡快給予抗凝治療。目前我院沒有，建議藥學部購進。5 .預防血栓栓塞：CHA,DS,-VASc評分A2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療，但須注意出血。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制INR

27、在2.02.5。出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療。七、其他藥物治療（一）抗心肌缺血1.B受體阻滯劑：有利于縮小心肌梗死面積，減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應在發(fā)病后24h內常規(guī)口服B受體阻滯劑。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，23d后換用相應劑量的長效控釋制劑。以下情況時需暫緩或減量使用B受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高?；颊撸挲g>70歲、收縮壓<120mmHg、竇性心率>110次/min）;（3）其他相對禁忌證：P-R間期>

28、0.24s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應性氣道疾病。發(fā)病早期有B受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應在24h后重新評價并盡早使用；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學穩(wěn)定時，可使用B受體阻滯劑（I，C）；STEMI合并頑固性多形性室性心動過速（室速），同時伴交感興奮電風暴表現(xiàn)者可選擇靜脈（3受體阻滯劑治療。2硝酸酯類：靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（I，B）。如患者收縮壓<90mmHg或較基礎血壓降低30%、嚴重心動過緩（50次/min）或心動過速（100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應使用硝酸酯類藥物（田

29、，C）。靜脈滴注硝酸甘油應從低劑量（510ug/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每510min增加510ug）,直至癥狀控制、收縮壓降低10mmHg（血壓正常者）或30mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應密切監(jiān)測血壓（尤其大劑量應用時），如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓w90mmHg,應降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為27mg/h，初始劑量為30ug/min，如滴注30min以上無不良反應則可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。使用硝酸酯類藥物時可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動過速和低血壓等不良反應。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制B受體阻滯劑的應用時

30、，則不應使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高；24h內曾應用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙）的患者易發(fā)生低血壓，應避免使用。3鈣拮抗劑：我科不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果（3受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應用非二氫毗咤類鈣拮抗劑（Ha,C）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用B受體阻滯劑的基礎上可應用地爾硫革（Ha,C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和B受體阻

31、滯劑的基礎上應用長效二氫毗咤類鈣拮抗劑（nb,C）。（二）其他治療1 ACEI和ARB:ACEI主要通過影響心肌重構、減輕心室過度擴張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌證的STEMI患者均應給予ACEI長期治療。早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時限應視病情而定。應從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代。不推薦常規(guī)聯(lián)合應用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI°ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓9

32、0mmHg、嚴重腎功能衰竭（血肌酊265umol/L）、雙側腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI過敏或導致嚴重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。2 醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療的基礎上使用。對STEM后LVEFW0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酊男性221umol/L（2.5mg/dl）,女性w177umol/L（2.0mg/dl）,血鉀w5.0mmol/L的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑（I，A）。3他汀類藥物：除調脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者人院后應盡早開始他汀類藥物治療，且無需考

33、慮膽固醇水平。八、右心室梗死有心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)。右胸前導聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高A0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應記錄右胸前導聯(lián)心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預防和治療原則是維持有效的有心室前負荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑。若補液5001000ml后血壓仍不回升，應靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房顫及AVB時應盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應盡早施行再灌注治療。九、并發(fā)癥及處理（一）心力衰竭急性STEMI并發(fā)心力衰竭患者臨床上常表現(xiàn)呼

34、吸困難（嚴重時可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。應給予吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時血氣測定、心電監(jiān)護。值班醫(yī)生要聯(lián)系床旁X線胸片可估價肺淤血情況。并聯(lián)系床旁超聲，超聲心動圖除有助于診斷外，還可了解心肌損害的范圍和可能存在的機械并發(fā)癥（如二尖瓣反流或室間隔穿孔）。輕度心力衰竭（KillipII級）時，利尿劑治療常有迅速反應。如呋塞米2040mg緩慢靜脈注射，必要時14h重復1次。合并腎功能衰竭或長期應用利尿劑者可能需加大劑量。無低血壓患者可靜脈應用硝酸酯類藥物。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應在24h內開始應用ACEI，不能耐受時可改用ARB

35、。嚴重心力衰竭（Killipm級）或急性肺水腫患者應盡早使用機械輔助通氣。適量應用利尿劑。無低血壓者應給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量（10ug/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺（515ugkg.1min'1）和（或）多巴酚丁胺。如存在腎灌注不良時，可使用小劑量多巴胺（<3ugkg-1min-1）。STEMI合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應考慮早期血運重建治療。STEMI發(fā)病24h內不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險。合并快速房顫時可選用胺碘酮治療。（二）心原性休克通常由于大面積

36、心肌壞死或合并嚴重機械性并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）所致。心原性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神狀態(tài)改變；嚴重持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg或平均動脈壓較基礎值下降n30mmHg）伴左心室充盈壓增高（肺毛細血管嵌入壓>1820mmHg，右心室舒張末期壓>10mmHg），心臟指數(shù)明顯降低（無循環(huán)支持時<1.8Lmin-lm-2，輔助循環(huán)支持時<2.02.2Lmin-1m-2）。須排除其他原因引起的低血壓。心原性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。心原性休克的近期預后與患者血液動力學異常的程度直接

37、相關。需注意除外其他原因導致的低血壓，如低血容量、藥物導致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機械并發(fā)癥或右心室梗死。除STEMI-般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學。多巴胺<3ugkg-1min-1可增加腎血流量。嚴重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為515ugkg-1min-1，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺（310ugkg-1min-1）。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素28ug/min。（三）機械性并發(fā)癥1左心室游離壁破裂：左心室游離壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%，患者表現(xiàn)為循環(huán)“崩潰”伴電機械分離，且常在數(shù)分鐘內死亡。亞急性左心室游離壁破裂（即血栓

38、或黏連封閉破裂口）患者常發(fā)生突然血液動力學惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時存在典型的心臟壓塞體征，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液（出血），宜立即聯(lián)系系胸外科手術治療。2室間隔穿孔：表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。彩色多普勒超聲心動圖檢查可定位室間隔缺損和評估左向右分流的嚴重程度。如無心原性休克，血管擴張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)有助于改善癥狀。外科手術為對STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機會。對某些選擇性患者也可行經(jīng)皮導管室間隔缺損封堵術。3乳頭肌功能不全或斷裂：常導致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動力學惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原

39、有雜音加重（左心房壓急劇增高也可使雜音較輕）；X線胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動圖可診斷和定量二尖瓣反流。宜在血管擴張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術治療。（四）心律失常1室性心律失常：STEMI急性期持續(xù)性和（或）伴血液動力學不穩(wěn)定的室性心律失常需要及時處理。心室顫動（室顫）或持續(xù)多形性室速應立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，也應盡早采用同步直流電復律。室顫增加STEMI患者院內病死率，但與遠期病死率無關。有效的再灌注治療、早期應用B受體阻滯劑、糾正電解質紊亂，可降低STEMI患者48h內室顫發(fā)生率。除非是尖端扭轉型

40、室性心動過速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此我科不建議在STEMI患者中常規(guī)補充鎂劑。對于室速經(jīng)電復律后仍反復發(fā)作的患者建議靜脈應用胺碘酮聯(lián)合B受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功后不需長期應用抗心律失常藥物，但長期口服（3受體阻滯劑將提高STEMI患者遠期生存率。對無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時間<30s）和加速性室性自主心律不需要預防性使用抗心律失常藥物。2房顫：STEMI時房顫發(fā)生率為10%20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應盡快控制心室率或恢復竇性心律。但禁用IC類抗心律失常藥物轉復房顫。房顫的轉復和心室率控制過程中應充分重視抗凝治療。3AVB:STEMI患者

41、AVB發(fā)生率約為7%，持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為5.3%。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往>40次mm。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關，其逸搏位點較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定。STEMI急性期發(fā)生影響血液動力學的AVB時應立即行臨時起搏術。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)內或之下發(fā)生的三度AVB；一過性房室結下二度或三度AVB患者，合并相關的束支阻滯，持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者；沒有癥狀的房室結

42、水平的持續(xù)二度或三度AVB患者。下列情況不推薦起搏器治療:無室內傳導異常的一過性AVB；僅左前分支阻滯的一過性AVB；無AVB的新發(fā)束支傳導阻滯或分支傳導阻滯；合并束支傳導阻滯或分支傳導阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB。十、出院前評估冠狀動脈病變嚴重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風險具有重要的預測價值。建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療。超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查。心肌存活性測定對STEMI后持續(xù)

43、存在左心室功能異?；颊叩闹委煵呗赃x擇和預后評估至關重要。心肌缺血的評價方法包括運動心電圖（踏車或平板運動試驗）、藥物或運動負荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動圖檢查等。正電子發(fā)射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強磁共振顯像技術對于檢測心肌纖維化具有很高的準確性，但這些技術價格昂貴且費時，建議根據(jù)患者的臨床情況選擇性使用。如患者有明顯的心肌缺血則應行冠狀動脈造影。動態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。對心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動過速診斷不明或反復發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死2448h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴重血液動力學

44、不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預后意義。LVEF<0.40、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險因素。T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號疊加心電圖等可用于評價STEMI后的心律失常，但預測心臟性猝死危險的價值有待證實。十一、二級預防與康復STEMI患者出院前，應根據(jù)具體情況制定詳細、清晰的出院后隨訪計劃，包括藥物治療的依從性和劑量調整、定期隨訪、飲食干預、心臟康復鍛煉、精神護理、戒煙計劃，以及對心律失常和心力衰竭的評估等。出院后應積極控制心血管危險因素，進行科學合理的二級預防和以運動為主的心臟康復治療，以改善患者的生活質量和遠期預后。（一）二級預防1 非藥物干預：STEMI患者應永久戒煙。合理膳食，控制總熱量和減少飽