中醫(yī)內(nèi)科學(xué)關(guān)格

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)關(guān)格第一頁，共47頁。概 述第二頁，共47頁。脾腎虛衰，氣化不利，而致濁邪內(nèi)蘊(yùn)的一類病癥。臨床以小便不利與嘔吐小便不利與嘔吐并見為特點(diǎn)。多見于水腫、癃閉、淋證等的晚期，為內(nèi)科重癥。第三頁，共47頁。張仲景：小便不通與吐逆為主癥稱為關(guān)格。巢元方：大小便俱不通稱為關(guān)格。張銳：上有吐逆，下有大小便不通稱為關(guān)格。第四頁，共47頁。歷史沿革第五頁，共47頁。指脈象靈樞終始篇：人迎四盛，且大且數(shù)，名曰溢陽，溢陽為外格。脈口四盛，且大且數(shù)者，名曰溢陰，溢陰為內(nèi)關(guān)，內(nèi)關(guān)不通，死不治。人迎與太陰脈口俱盛四倍以上，名曰關(guān)格。第六頁，共47頁。指病理靈樞脈度篇：陰氣太盛，則陽氣弗能榮也，故曰關(guān)。陽氣太盛，

2、則陰氣弗能榮也，故曰格。陰陽俱虛，不能相榮，陰陽俱虛，不能相榮，故曰關(guān)格。故曰關(guān)格。第七頁，共47頁。巢元方 關(guān)格則陰陽氣否，結(jié)于腹內(nèi)，腹脹，氣不行于大小腸，故關(guān)格而大小便不通也。又風(fēng)邪在三焦，三焦約者，則小腸痛內(nèi)閉，大小便不通。 為后世通腹泄?jié)岱ǖ倪\(yùn)用奠定了基礎(chǔ)。第八頁，共47頁。孫思邈病機(jī)：中焦實(shí)熱閉塞。 下焦熱結(jié)。治療：應(yīng) “開關(guān)格，通隔絕” ， 用大黃泄熱湯， 首個(gè)應(yīng)用大黃通腑邪濁治療關(guān)格。第九頁，共47頁。 張銳 主證： 關(guān)格病上有吐逆，下有大小便 不通。 張景岳張景岳 病因：酒色傷腎，情欲傷精。 病機(jī)：真陰敗竭，元海無根。第十頁，共47頁。清、何廉臣癥候：頭痛而暈，視力蒙朧，耳鳴耳

3、聾， 惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝 發(fā)癲癇狀，甚或神昏痙厥，不省人 事，循衣摸床攝空。病機(jī)：溺毒入血，血毒上腦。第十一頁，共47頁。范 圍第十二頁，共47頁。急性腎功能衰竭原因：腎前性：失血、休克、創(chuàng)傷等。腎 性：藥物：氨基甙類、其他抗生素。 毒物：魚膽、毒蕈、 感染：敗血癥、出血熱等。腎后性：梗阻：前列腺肥大、腫瘤等。第十三頁，共47頁。慢性腎功能衰竭原發(fā)性：各種原發(fā)性腎小球疾?。?IgA 病、膜性腎病等。繼發(fā)性：糖尿病、高血壓、 狼瘡腎、紫癜腎、 腫瘤性腎損傷、藥物性(抗菌素、化療) 腎盂腎炎、尿路結(jié)石第十四頁，共47頁。病因病機(jī)第十五頁，共47頁。一病因水腫、淋證、癃閉、消渴、感冒、血

4、證、哮證、積聚、鼓脹、痹證等。第十六頁，共47頁。二病機(jī)脾腎虧虛，濁邪壅塞各種疾病各種疾病脾腎陽虛，氣不化精，陽不化水，內(nèi)生水濁脾腎陽虛，氣不化精，陽不化水，內(nèi)生水濁壅塞三焦，泛濫五臟壅塞三焦，泛濫五臟第十七頁，共47頁。二病機(jī)陽損及陰，濁邪泛濫肝腎陰虛肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動濁邪內(nèi)盛，蒙蔽心竅濁邪內(nèi)盛，蒙蔽心竅痰濁化熱，熱入血分痰濁化熱，熱入血分痰濁壅肺痰濁壅肺濁邪上逆，惡心嘔吐濁邪上逆，惡心嘔吐氣化不利，少尿無尿氣化不利，少尿無尿壅塞三焦壅塞三焦泛濫五臟泛濫五臟第十八頁，共47頁。辨證論治第十九頁，共47頁。辨脾腎虛損的程度 較輕 較重病機(jī)：脾陽虛為主 脾腎陽虛癥候：嘔吐頻繁 尿少尿閉 面白神疲

5、 面黑浮腫 乏力納呆 形寒水腫預(yù)后：治療效好 治療效差第二十頁，共47頁。辨濁邪性質(zhì)寒濕 濕熱嘔吐稀涎色白 嘔吐穢濁色黃大便溏薄 大便干結(jié)苔白膩 苔黃膩嘔吐納呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄嘔吐納呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄第二十一頁，共47頁。 是否累及他臟肝風(fēng)內(nèi)動：手足抽搐內(nèi)陷心包：神昏譫語痰濁壅肺：咳嗽氣急 面白唇淡 腹瀉不止 心悸心慌第二十二頁，共47頁。輔助檢查腎功能：肌酐、尿素氮、尿酸、 Ccr 尿滲、24h尿蛋白血清電解質(zhì)：鈉、鉀、氯、CO2-CP血常規(guī)：RBC、HbB超：雙腎大小肝功：白蛋白其他：血壓第二十三頁，共47頁。類證鑒別第二十四頁，共47頁。關(guān)格與癃閉

6、關(guān)格 癃閉必有嘔吐 無嘔吐多種病因所致 可導(dǎo)致關(guān)格尿量減少，尿無疼痛尿量減少，尿無疼痛第二十五頁，共47頁。關(guān)格與走哺 關(guān)格 走哺 病機(jī)：脾腎陽虛 實(shí)熱壅滯腸道主癥：嘔吐伴小便不通 嘔吐伴大便不通嘔物：飲食痰涎 先飲食痰涎， 后膽汁糞便伴隨癥：多種多樣 腹痛為主嘔嘔 吐吐 飲飲 食食 痰痰 涎涎第二十六頁，共47頁。治療原則第二十七頁，共47頁。 攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧扶正：補(bǔ)益脾腎祛邪：降濁，即通利大便 化濁，即化痰祛濕第二十八頁，共47頁。內(nèi)服外治內(nèi)服：湯藥、成藥外治：灌腸、藥浴、針灸、理療等。第二十九頁，共47頁。 分型論治第三十頁，共47頁。本證 累及他臟脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾腎陽虛，寒濕內(nèi)

7、蘊(yùn)肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動脾腎陽虛，痰濁壅肺腎病及心，邪陷心包第三十一頁，共47頁。一脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)主癥：尿少，惡心嘔吐。尿色黃赤。伴隨癥：面色晦滯，倦怠乏力，不思飲食，腰酸 膝軟，頭痛寐差。苔脈：苔薄黃膩而干燥，脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。治法：健脾益腎，清熱化濁。處方：無比山藥丸合黃連溫膽湯。加減：尿少加滋腎通關(guān)丸。第三十二頁，共47頁。脾腎陽虛，寒濕內(nèi)盛主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。尿清。伴隨癥：上述癥+形寒，肢冷，便溏。苔脈：苔白滑，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)脾腎，化濕降濁。處方：溫脾湯合吳茱萸湯。加減：嗜睡，神昏加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志。第三十三頁，共47頁。肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動主癥：同上。+手足抽搦，甚則抽搐。伴

8、隨癥：頭痛頭暈，目眩。 牙宣鼻衄(共癥)苔脈：苔黃膩焦黑而干，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)。處方：杞菊地黃丸合羚羊鉤藤湯。加減：大便秘結(jié)，加生大黃。第三十四頁，共47頁。脾腎陽虛，痰濁壅肺主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。尿清。 咳嗽氣急，痰聲漉漉，倚息不能平臥。伴隨癥：形寒肢冷，汗出不止，肌膚甲錯(cuò)。苔脈：苔薄舌淡，脈沉細(xì)。治法：健脾滲濕，溫化痰飲。處方：苓桂術(shù)甘湯加減。加減：兼風(fēng)寒，合用小青龍湯。第三十五頁，共47頁。腎病及心，邪陷心包主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。 心悸胸悶，心前區(qū)痛。 嗜睡、神昏譫語。伴隨癥：形寒肢冷，肌膚甲錯(cuò)。苔脈：苔白膩，脈沉緩。治法：豁痰降濁，辛溫開竅。處方：滌痰湯合

9、蘇合香丸。加減：痰熱壅盛改用安宮牛黃丸。第三十六頁，共47頁。癥候分析關(guān)格主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。 肝風(fēng)內(nèi)動： 痰濁壅肺： 邪陷心包：伴隨癥：面色晦滯，倦怠乏力，不思飲食，腰酸膝軟， 頭痛頭暈，寐差。 形寒，肢冷，便溏。 牙宣鼻衄，肌膚甲錯(cuò)。 各各型型主主癥癥手足抽搦，甚則抽搐。手足抽搦，甚則抽搐?？人詺饧?，痰聲漉漉，倚息不能平臥?？人詺饧?，痰聲漉漉，倚息不能平臥。心悸胸悶，心前區(qū)痛。心悸胸悶，心前區(qū)痛。嗜睡、神昏譫語。嗜睡、神昏譫語。第三十七頁，共47頁。其他治法灌腸：附子、黃芪、黨參、太子參、 生大黃、 生龍牡、 六月雪、蒲公英、敗醬草、 丹參、紅花、當(dāng)歸、 第三十八頁，共47頁。其他

10、治法藥?。焊阶印⒋簏S、黨參、黃芪、澤瀉、 茯苓、地骨皮。 桂枝50、地膚子200、當(dāng)歸100、大 黃粉100、蘇打粉250第三十九頁，共47頁。轉(zhuǎn) 歸第四十頁，共47頁。肌酐走勢圖首先理解關(guān)格的腎功能狀態(tài)一帶病延年：第四十一頁，共47頁。一帶病延年，長期治療。二命門衰竭。 換一種生活方式： 血液凈化：血液透析 腹膜透析第四十二頁，共47頁。預(yù)防與護(hù)理第四十三頁，共47頁。預(yù)防1 積極治療原發(fā)病(水腫、淋證、癃閉、消渴等) 及各種病況(見范圍)2 積極治療導(dǎo)致腎損害疾病的普通疾?。焊忻?、 慢性咽喉炎、慢性胃腸炎、皮膚感染、哮喘等。3 避免濫用藥物（某些中草藥、補(bǔ)藥），慎用腎 毒性藥物(氨基甙類、止痛劑、化療藥物)。第四十四頁，共47頁。急性腎功能衰竭原因：腎前性：失血、休克、創(chuàng)傷等。腎 性：藥物：氨基甙類、其他抗生素。 毒物：魚膽 感染：敗血癥、出血熱等。腎后性：梗阻：前列腺肥大、腫瘤等。第四十五頁，共47頁。慢性腎功能衰竭原發(fā)性：各