《上海市居住證》積分申請(qǐng)表

1、流水號(hào):上海市居住證積分申請(qǐng)表申 請(qǐng)人： 申請(qǐng)單位：組織機(jī)構(gòu)代碼 ：申請(qǐng)日期：上海市人力資源和社會(huì)保障局承諾及授權(quán)1、單位了解上海市居住證積分管理有關(guān)規(guī)定，本單位承諾所填表格中的內(nèi)容及所提交的書(shū)面材料確系真實(shí)。2、單位授權(quán)并配合人力資源社會(huì)保障部門(mén)對(duì)本單位申請(qǐng)材料中的相關(guān)信 息進(jìn)行核查。根據(jù)上海市居住證管理辦法、上海市居住證積分管理試行辦法 一旦發(fā)現(xiàn)虛假或偽造，并承擔(dān)一切后果。（單位蓋章）年 月 日承諾及授權(quán)1、本人了解上海市居住證積分管理有關(guān)規(guī)定，本人承諾所填表格中內(nèi)容 及所提交的書(shū)面材料確系真實(shí)。2、本人授權(quán)并配合人力資源社會(huì)保障部門(mén)對(duì)本人申請(qǐng)材料中的相關(guān)信息進(jìn) 行核查。據(jù)上海市居住證管理

2、辦法 、上海市居住證積分管理試行辦法， 一旦發(fā)現(xiàn)虛假或偽造，已獲得的上海市居住證和積分按規(guī)定予以注銷，不再 享受相關(guān)待遇，并承擔(dān)一切后果。本人（簽字）年 月 日上海市居住證積分申請(qǐng)表姓 名曾用名性別民族政治面貌婚姻狀況居住證有效期限公民身份號(hào)碼戶籍地 址固定電話在本市居住地址手機(jī)號(hào)碼就 業(yè) 信 息丿匕、單位代碼聘用（勞動(dòng)）合同簽訂日期單位名稱聘用（勞動(dòng)）合同起始日期現(xiàn)從事崗位聘用（勞動(dòng)）合同終止日期?申 領(lǐng) 人 簡(jiǎn) 歷從?起始年月終止年月在何地區(qū)、何單位、何部門(mén)從事何種工種、任何職石、石治4辛出白上匕首次就業(yè)前的畢.業(yè)學(xué)校起填是否與外省市原工作單位保留勞動(dòng)關(guān)系、聘用關(guān)系、任用關(guān)系配偶 信息姓名

3、文化程度是否外籍人士（軍人）身份證號(hào)碼（護(hù)照號(hào)、軍官號(hào)）是否本市常住戶籍婚姻登記日期戶籍地址是否享受積分相關(guān)待遇工作單位職務(wù)子女 信息姓名性別在讀情況身份證號(hào)碼是否享受積分相關(guān)待遇戶籍地址子女 信息姓名性別在讀情況身份證號(hào)碼是否享受積分相關(guān)待遇戶籍地址子女 信息姓名性別在讀情況身份證號(hào)碼是否享受積分相關(guān)待遇戶籍地址以下為與居住證積分證明材料相對(duì)應(yīng)的指標(biāo)項(xiàng)目（可自愿提供）教育 背景文化程度畢業(yè)院校是否全日制應(yīng)屆畢業(yè)生所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時(shí)間社會(huì) 保險(xiǎn)最近連續(xù)3年在本市繳納 職工社會(huì)保險(xiǎn)基數(shù)在本市工作并繳納 職工社會(huì)保險(xiǎn)月份社會(huì)保險(xiǎn)與個(gè)人所得 稅繳費(fèi)基數(shù)合理對(duì)應(yīng)繳費(fèi)單位與建立勞動(dòng)（聘 用）關(guān)系的單位是否一

4、致/專業(yè) 技術(shù) 職務(wù) 任職 資格任職資格系列名稱資格名稱獲得日期資格證書(shū)與所聘崗位 是否相符專業(yè) 技術(shù) 職業(yè) 資格職業(yè)資格系列名稱獲得日期在滬注冊(cè)（聘用） 日期資格證書(shū)與所聘崗位 是否相符職業(yè) 工種職業(yè)工種名稱職業(yè)工種等級(jí)獲得日期資格證書(shū)與所從事工作 崗位是否相符投資投資的企業(yè)名稱注冊(cè)資金（萬(wàn)元）個(gè)人投資 金額（萬(wàn)元）個(gè)人投 資時(shí)間占企業(yè) 份額（%）聘用本市戶 籍人員（最 近連續(xù)3年）最近連續(xù)3年在 滬納稅總額（萬(wàn)元）123本人 獲獎(jiǎng) 情況獲得本市委辦局等市級(jí)機(jī)關(guān)專項(xiàng)性表彰獎(jiǎng)勵(lì)頒獎(jiǎng)單位獲獎(jiǎng)日期獲得本市委辦局等市級(jí)機(jī)關(guān)綜合性表彰獎(jiǎng)勵(lì)頒獎(jiǎng)單位獲獎(jiǎng)日期獲得省部級(jí)及以上表彰獎(jiǎng)勵(lì)頒獎(jiǎng)單位獲獎(jiǎng)日期城市 必

5、需 公共 服務(wù) 領(lǐng)域在本市特定公共服務(wù)領(lǐng)域（環(huán)衛(wèi)）工作的單位及部門(mén)在本市從事環(huán)衛(wèi)工作起止時(shí)間重點(diǎn) 遠(yuǎn)郊 區(qū)域 工作 居住在本市重點(diǎn)遠(yuǎn)郊區(qū)域（臨港地區(qū)）的工作單位及部門(mén)、居住地址在重點(diǎn)遠(yuǎn)郊地區(qū)工作起止時(shí)間減分3年內(nèi)提供虛假材料（內(nèi)容）被記錄時(shí)間減扣分?jǐn)?shù) （扣減150分/次）5年內(nèi)有行政拘留記錄（內(nèi)容）行政拘留時(shí)間減扣分?jǐn)?shù) （扣減50分/次）指標(biāo)5年內(nèi)是否有刑事犯罪記錄（內(nèi)容）刑事犯罪時(shí)間減扣分?jǐn)?shù) （扣減150分/次）申請(qǐng)人是否有違反國(guó)家及本市計(jì)劃生育政策行為記錄承諾人簽字：申請(qǐng)人是否有其他違反國(guó)家法律法規(guī)的行為記錄承諾人簽字：?jiǎn)挝恍畔⒌怯洷韱挝淮a（組織機(jī)構(gòu)代碼）單位名稱法人（負(fù)責(zé)人）姓名法人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話電子郵件人事部門(mén)