醫(yī)院內部控制風險評估咨詢實施方案.docx

1、醫(yī)院內部控制風險評估咨詢實施方案公立醫(yī)院內部控制管理辦法已于2021年1月1日起施行。對比于2012年財政部的文件來說，其范圍已經(jīng)從經(jīng)濟活動拓展到了相關業(yè)務活動。從范圍內容上來說，除了財政部規(guī)定的六大項之外，還涵蓋了醫(yī)療業(yè)務、科研業(yè)務、教學業(yè)務、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務、醫(yī)聯(lián)體業(yè)務、信息化建設業(yè)務等6項具體內容。這已經(jīng)屬于全面內部控制的范疇，也是未來行政事業(yè)單位內部控制基本規(guī)范的發(fā)展方向。一：風險評估具體要求1. 風險評估，是指醫(yī)院全面、系統(tǒng)和客觀地識別、分析本單位經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動存在的風險，確定相應的風險承受度及風險應對策略的過程。2. 風險評估至少每年進行一次；外部環(huán)境、業(yè)務活動、經(jīng)濟活動或管

2、理要求等發(fā)生重大變化的，應當及時對經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動的風險進行重新評估。3. 醫(yī)院內部審計部門或確定的牽頭部門應當自行或聘請具有相應資質的第三方機構開展風險評估工作，風險評估結果應當形成書面報告，作為完善內部控制的依據(jù)。二：評價依據(jù)1. 財政部關于印發(fā)行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）的通知（財【2012】21號）;2. 財政部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見（財社【2015】263號）；3. 財政部關于全面推進行政事業(yè)單位內部控制建設的指導意見（財會【2015】24號）;4. 關于開展行政事業(yè)單位內部控制基礎性評價工作的通知（財會【2016】11號）；

3、5. 黨政主要領導干部和國有企事業(yè)單位主要領導人員經(jīng)濟責任審計規(guī)定；政府會計制度政府會計準則6. 公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法(國衛(wèi)財務發(fā)2020)30號)7. 公立醫(yī)院內部控制管理辦法(國衛(wèi)財務發(fā)202031號)其他三：風險評估具體方面單位層面的風險評估應當重點關注以下方面：(1) 內部控制組織建設情況。包括是否建立領導小組，是否確定內部控制職能部門或牽頭部門；是否建立部門間的內部控制溝通協(xié)調和聯(lián)動機制等。(2) 內部控制機制建設情況。包括經(jīng)濟活動的決策、執(zhí)行、監(jiān)督是否實現(xiàn)有效分離；權責是否對等；是否建立健全議事決策機制、崗位責任制、內部監(jiān)督等機制。(3) 內部控制制度建設情況。包括內部

4、管理制度是否健全，內部管理制度是否體現(xiàn)內部控制要求，相關制度是否有效執(zhí)行等。(4) 內部控制隊伍建設情況。包括關鍵崗位人員是否具備相應的資格和能力；是否建立相關工作人員評價、輪崗等機制；是否組織內部控制相關培訓等。(5) 內部控制流程建設情況。包括是否建立經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動的內部控制流程；是否將科學規(guī)范有效的內部控制流程嵌入相關信息化系統(tǒng)；內部控制方法的應用是否完整有效等。(6) 其他需要關注的內容。1. 業(yè)務層面的風險評估應當重點關注以下方面：(1) 預算管理情況。包括在預算編制過程中醫(yī)院內部各部門之間溝通協(xié)調是否充分；預算編制是否符合本單位戰(zhàn)略目標和年度工作計劃；預算編制與資產(chǎn)配置是否

5、相結合、與具體工作是否相對應；是否按照批復的額度和開支范圍執(zhí)行預算，進度是否合理，是否存在無預算、超預算支出等問題；決算編報是否真實、完整、準確、及時等。(2) 收支管理情況。包括收入來源是否合法合規(guī)，是否符合價格和收費管理相關規(guī)定，是否實現(xiàn)歸口管理，是否按照規(guī)定及時提供有關憑據(jù)，是否按照規(guī)定保管和使用印章和票據(jù)等；發(fā)生支出事項時是否按照規(guī)定程序審核審批，是否審核各類憑據(jù)的真實性、合法性，是否存在使用虛假票據(jù)套取資金的情形等。(3) 政府采購管理情況。包括是否實現(xiàn)政府采購業(yè)務歸口管理；是否按照預算和計劃組織政府采購業(yè)務；是否按照規(guī)定組織政府采購活動和執(zhí)行驗收程序；是否按照規(guī)定保管政府采購業(yè)務相

6、關檔案等。(4) 資產(chǎn)管理情況。包括是否實現(xiàn)資產(chǎn)歸口管理并明確使用責任；是否定期對資產(chǎn)進行清查盤點，對賬實不符的情況是否及時處理；是否按照規(guī)定處置資產(chǎn)等。(5) 建設項目管理情況。包括是否實行建設項目歸口管理；是否按照概算投資實施基本建設項目；是否嚴格履行審核審批程序；是否建立有效的招投標控制機制；是否存在截留、擠占、挪用、套取建設項目資金的情形；是否按照規(guī)定保存建設項目相關檔案并及時辦理移交手續(xù)等。(6) 合同管理情況。包括是否實現(xiàn)合同歸口管理；是否建立并執(zhí)行合同簽訂的審核機制；是否明確應當簽訂合同的經(jīng)濟活動范圍和條件；是否有效監(jiān)控合同履行情況，是否建立合同糾紛協(xié)調機制等。(7) 醫(yī)療業(yè)務管

7、理情況。包括醫(yī)院是否執(zhí)行臨床診療規(guī)范；是否建立合理檢查、合理用藥管控機制；是否建立按規(guī)定引進和使用藥品、耗材、醫(yī)療設備的規(guī)則；是否落實醫(yī)療服務項目規(guī)范；是否定期檢查與強制性醫(yī)療安全衛(wèi)生健康標準的相符性；是否對存在問題及時整改等。(8) 科研項目和臨床試驗項目管理情況。包括是否實現(xiàn)科研或臨床試驗項目歸口管理；是否建立項目立項管理程序，項目立項論證是否充分；是否按照批復的預算和合同約定使用科研或臨床試驗資金；是否采取有效措施保護技術成果；是否建立科研檔案管理規(guī)定等。(9) 教學管理情況。是否實現(xiàn)教學業(yè)務歸口管理；是否制定教學相關管理制度;是否按批復預算使用教學資金，是否專款專用等。(10) 互聯(lián)網(wǎng)

8、診療管理情況。包括實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務歸口管理；是否取得互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務準入資格；開展的互聯(lián)網(wǎng)診療項目是否經(jīng)有關部門核準；是否建立信息安全管理制度；電子病歷及處方等是否符合相關規(guī)定等。(11) 醫(yī)聯(lián)體管理情況。包括是否實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體業(yè)務歸口管理；是否明確內部責任分工;是否建立內部協(xié)調協(xié)作機制等。(12) 信息系統(tǒng)管理情況。包括是否實現(xiàn)信息化建設歸口管理；是否制定信息系統(tǒng)建設總體規(guī)劃；是否符合信息化建設相關標準規(guī)范；是否將內部控制流程和要求嵌入信息系統(tǒng)，是否實現(xiàn)各主要信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通、信息共享和業(yè)務協(xié)同；是否采取有效措施強化信息系統(tǒng)安全等。四：風險評估程序重點部門、科室座談調研。1. 結合醫(yī)院提供

9、相關制度資料，對醫(yī)院內部控制組織建設情況、內部控制機制建設情況、內部控制制度建設情況、內部控制隊伍建設情況、內部控制流程建設，預算管理情況、收支管理情況、政府采購管理情況、資產(chǎn)管理情況、建設項目管理情況、合同管理情況、醫(yī)療業(yè)務管理情況、科研項目和臨床試驗項目管理情況、教學管理情況、互聯(lián)網(wǎng)診療管理情況、醫(yī)聯(lián)體管理情況、信息系統(tǒng)管理情況等合法合規(guī)性、全面性、重要性、適應性進行風險初步診斷。2. 結合醫(yī)院提供相關會議紀要、招標采購文件、合同、驗收表單、發(fā)票等資料，對內部控制相關制度是否有效執(zhí)行；是否組織內部控制相關培訓；是否將科學規(guī)范有效的內部控制流程嵌入相關信息化系統(tǒng)；是否按照批復的額度和開支范圍

10、執(zhí)行預算；進度是否合理；是否存在無預算、超預算支出等問題；決算編報是否真實、完整、準確、及時；發(fā)生支出事項時是否按照規(guī)定程序審核審批；是否按照預算和計劃組織政府采購業(yè)務；是否按照規(guī)定組織政府米購活動和執(zhí)行驗收程序；是否按照規(guī)定保管政府采購業(yè)務相關檔案；是否定期對資產(chǎn)進行清查盤點，對賬實不符的情況是否及時處理；是否按照規(guī)定處置資產(chǎn)；是否按照規(guī)定保存建設項目相關檔案并及時辦理移交手續(xù)；是否實現(xiàn)合同歸口管理;是否建立并執(zhí)行合同簽訂的審核機制；是否落實醫(yī)療服務項目規(guī)范；是否按照批復的預算和合同約定使用科研或臨床試驗資金；是否按批復預算使用教學資金，是否?？顚Ｓ茫浑娮硬v及處方等是否符合相關規(guī)定；是否制

11、定信息系統(tǒng)建設總體規(guī)劃；是否將內部控制流程和要求嵌入信息系統(tǒng)，是否實現(xiàn)各主要信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通、信息共享和業(yè)務協(xié)同等合法合規(guī)性、全面性、重要性、適應性進行風險初步診斷。3. 咨詢公司全面、系統(tǒng)和客觀地識別、分析醫(yī)院經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動存在的風險，確定相應的風險承受度及風險應對策略，出具風險評估報告，作為醫(yī)院繼續(xù)完善內部控制的依據(jù)。五：風險評估方法在內部控制風險評估工作開展過程中，咨詢公司針對重要職能部門、科室和重點業(yè)務流程開展訪談調研，依據(jù)醫(yī)院提供的資料，咨詢公司通過現(xiàn)場調查、個別訪談、專題討論、實地查驗、抽樣和比較分析等方法進行。1. 本次調研評估要查閱醫(yī)院相關資料（見附件）。2. 本

12、次調研評估要訪談相關業(yè)務部門的人員，對醫(yī)院單位層面和業(yè)務層面制度、流程進行必要且充分的了解。3. 本次調研評估期間，可以針對現(xiàn)場調查、個別訪談、專題討論、實地查驗、抽樣和比較分析等方式識別、分析單位經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動存在的風險及時召開專題匯報會、內部控制工作小組專題討論會。費用醫(yī)院支付給咨詢公司總報酬為卷萬伍仟元整。1. 醫(yī)院需另行承擔咨詢人員往返醫(yī)院交通費和食宿費用。2. 報酬支付方式：本合同簽訂之日起一周內醫(yī)院需向咨詢公司支付咨詢服務費；咨詢公司完成座談調研，醫(yī)院按咨詢公司提供材料清單內容提供醫(yī)院資料，半月后交付醫(yī)院醫(yī)院風險評估及管理建議報告。醫(yī)院風險評估及管理建議報告目錄第一部分現(xiàn)狀

13、評估概況及說明一、評估過程（一）評估目的（二）評價依據(jù)（三）評估范圍（四）評價程序（五）評價方法二、總體評價三、突出問題（一）單位層面（二）預算管理（三）收入管理（四）支出管理（五）政府采購管理（六）資產(chǎn)管理（七）合同管理（八）建設項目管理（九）醫(yī)療業(yè)務管理（十）科研項目和臨床試驗項目管理（"一）教學管理（十二）互聯(lián)網(wǎng)診療管理（十三）醫(yī)聯(lián)體管理情況（十四）信息系統(tǒng)管理情況（十五）其他管理（藥品）四、整體優(yōu)化建議第二部分管理現(xiàn)狀、建議及優(yōu)化調整工作安排一、單位層面（一）管理現(xiàn)狀（二）管理建議（三）優(yōu)化整改工作安排二、預算管理（一）管理現(xiàn)狀（二）管理建議（三）優(yōu)化整改工作安排三、收入管理（一）管理現(xiàn)狀（二）管理建議（三）優(yōu)化整改工作安排四、支出管理（一）管理現(xiàn)狀（二）管理建議（三）優(yōu)化整改工作安排五、政府采購管理（一）管理現(xiàn)狀（二）管理建議（三）優(yōu)化整改工作安排六、資產(chǎn)管理（一）管理現(xiàn)狀（二）管理建議（三）優(yōu)化整改工作安排七、合同管理（一）管理現(xiàn)狀（二）管理建議（三）優(yōu)化整改工作安排八、建設項目管理（一）管理現(xiàn)狀（二）管理建議（三）優(yōu)化整改工