醫(yī)療糾紛的防范與處理

1、醫(yī)療糾紛的防范與處理董長瑞近年來，醫(yī)患矛盾日益突出，醫(yī)療糾紛在各級各類醫(yī)療機構(gòu)中的發(fā)生率呈上升趨勢，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，使醫(yī)患雙方在精力、財力等各方面受到極大損耗，產(chǎn)生許多不良影響。是什么原因造成了醫(yī)療糾紛發(fā)生率的上升？我們應(yīng)該采取什么措施來降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生？發(fā)生醫(yī)療糾紛后應(yīng)怎樣處理，下面將分別敘述。第一講 醫(yī)療糾紛的概念醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因產(chǎn)生分歧而向衛(wèi)生行政部門或司法機關(guān)提請?zhí)幚硭鸬募m紛。從性質(zhì)上可分為：有過失的醫(yī)療糾紛和無過失的醫(yī)療糾紛；從內(nèi)容上可分為：醫(yī)療誤會、醫(yī)療意外、醫(yī)療事故。所謂醫(yī)療誤會：是指在診療過程中，病員或家屬對醫(yī)療后果或者過程不滿意，并認為醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)

2、務(wù)人員的工作有過失、應(yīng)當承擔責任而引起的糾紛。在這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)的診療處置沒有任何過錯，患者得到的診治是準確的、及時的，醫(yī)療合同得到了正常、完全的履行，雙方本不應(yīng)發(fā)生任何爭議，只是由于患者方面的誤解、懷疑或者醫(yī)療機構(gòu)的其他工作失誤，導致發(fā)生糾紛。所謂醫(yī)療意外：是指在醫(yī)療活動中，患者由于病情或者體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預料和防范的不良后果。但其構(gòu)成醫(yī)療意外的前提條件必須是醫(yī)務(wù)人員和現(xiàn)代醫(yī)學科學技術(shù)所不能預見和避免的，而且醫(yī)療行為在主觀上不存在過失。那么，什么是醫(yī)療事故？根據(jù)國務(wù)院"醫(yī)療事故處理條例"第二條的規(guī)定："在本條例所稱的醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療

3、活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。"根據(jù)上述定義，醫(yī)療事故的構(gòu)成要件包括以下幾點：一、主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員這里所說的"醫(yī)療機構(gòu)"，是指取得"醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證"的機構(gòu)；這里所說的"醫(yī)務(wù)人員"，是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，如醫(yī)師和護士等。二者缺一不可，否則就構(gòu)成了非法行醫(yī)。比如某醫(yī)院的醫(yī)生下班后在家私自行醫(yī)，雖個人有執(zhí)業(yè)資格，但機構(gòu)未獲得執(zhí)業(yè)許可，此類行為就屬非法行醫(yī)。二、行為是違法的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、

4、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的過錯，如果是嚴格按照各項法規(guī)、規(guī)范實施的醫(yī)療行為，即使造成患者人身損害，也不構(gòu)成醫(yī)療事故，如青霉素皮試假陰性的病人，注射青霉素后發(fā)生過敏性休克，經(jīng)及時搶救無效死亡。三、過失造成患者人身損害這里有兩點應(yīng)當注意：一是"過失"造成的，而不是故意；二是對患者要有"人身損害"后果。先談"過失"問題：故意和過失是行為人在主觀上兩種根本不同屬性的心理狀態(tài)，醫(yī)療事故的主體在主觀心理狀態(tài)上必須是過失而不是故意。如果醫(yī)務(wù)人員為了達到某種目的，利用診療護理手段故意殺害或傷害病員，那就不是簡單的醫(yī)療事故，而是視情節(jié)、后果構(gòu)成民事

5、侵權(quán)或者刑事犯罪。所以，醫(yī)療事故的主體必須有診療護理工作中違反法規(guī)、規(guī)范的過失。一般來說，醫(yī)療事故主體在診療護理工作中的過失，有以下三種情況：第一種情況是疏忽大意的過失。這種過失是指在醫(yī)療事故發(fā)生中，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位責任以及技術(shù)水平，應(yīng)當預見到和可以預見到自己的行為可能造成對病員的危害結(jié)果，因為疏忽大意而未能預見到；或者對于危害病員生命、健康的不當做法，應(yīng)當做到有效防范，因為疏忽大意而未能做到，致使危害發(fā)生。比如不執(zhí)行或不正確執(zhí)行規(guī)章制度和履行職責，對危重病員推諉、拒治；對病史采集、病員檢查、處理漫不經(jīng)心，馬虎草率；或擅離職守；或遇到不能勝任的技術(shù)操作，既不請示，也不請人幫忙，一味蠻干；或擅

6、自做無指征和有禁忌證手術(shù)和檢查等，而造成了對病員的危害結(jié)果。例如：有一個科大夫，在一次左腿腓骨病灶剔除手術(shù)中，違反操作規(guī)范，將神經(jīng)切斷7厘米，導致病人膝關(guān)節(jié)以下無知覺，很快左腿便萎縮了，這就是疏忽大意的醫(yī)療事故。作為一名醫(yī)師，應(yīng)當懂得神經(jīng)應(yīng)該有效剝離，不然很容易導致危險，該外科大夫?qū)Υ宋ｋU應(yīng)事先預見到，卻因疏忽大意未能預見到。第二種情況是過于自信的過失。這種過失是指醫(yī)務(wù)人員在診療護理工作中，雖然已經(jīng)預見到自己的行為可能給病員造成危害結(jié)果，但是輕信自己的技術(shù)、經(jīng)驗或有利的客觀條件能夠避免或者克服，因而導致了判斷上和行為上的失誤，致使病員的危害結(jié)果發(fā)生。例如一外科大夫，經(jīng)驗豐富，且技術(shù)高明，在一次

7、手術(shù)過程中，病員曾再現(xiàn)心力衰竭等危險征兆，經(jīng)其采取急救措施，危險排除，按慣例應(yīng)當停止手術(shù)，分期進行，但醫(yī)師認為憑其高超的技術(shù)再次排除險情，打算將手術(shù)一次做完，結(jié)果第二次險情出現(xiàn)后，采取緊急措施搶救無效死亡。本案中，外科大夫由于過于自信，而在技術(shù)上判斷失誤，構(gòu)成了過于自信的過失責任。第三種情況是技術(shù)過失。這種過失是根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的相應(yīng)職稱或相似情況下的一般水平，由于能力不及或經(jīng)驗不足而在診療護理工作中發(fā)生失誤，導致對病員危害結(jié)果的產(chǎn)生。對技術(shù)的要求是一個變量，隨著社會普遍水平的提高而提高，不依個人來判斷，而且要結(jié)合社會同等水平的普遍標準來判斷。例如：有一病人因腹痛到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，鄉(xiāng)醫(yī)師診斷為胃穿孔

8、，應(yīng)立即手術(shù)，打開腹腔后，沒有發(fā)現(xiàn)胃穿孔，就又縫合上，診斷為腸粘連。這是由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平與經(jīng)驗不足，在診斷中發(fā)生失誤，導致對病員造成不必要的傷害，但這種傷害不是由于醫(yī)務(wù)人員主觀上的過錯，而是因為技術(shù)水平的限制導致其在認識上就存在不足，如果換一名經(jīng)驗豐富、知識水平較高的醫(yī)生，這種情況就完全可以避免。四、過失行為和損害后果之間存在因果關(guān)系醫(yī)療事故是由過失引起的，而這種過失必須是具有違法性和危害性雙重特點，且二者之間要有直接的因果關(guān)系，所謂"直接的因果關(guān)系"是指引起和被引起的關(guān)系，沒有這種必然的引起和被引起的關(guān)系，就不能認定為醫(yī)療事故。不要忘記，絕大多數(shù)患者到醫(yī)療機

9、構(gòu)就醫(yī)，本身就患有這樣那樣的疾病，或者因某些其他原因、意外事故到醫(yī)療機構(gòu)接受治療和搶救，有些比較復雜，是由多種原因造成的，這就要具體分析各種原因的不同地位和作用，找出具有直接因果關(guān)系的原因加以認定。例如：一病人受致命刀傷送醫(yī)院急救，醫(yī)務(wù)人員誤用藥后病人死亡，經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定，病人死亡的直接原因是致命刀傷引起的，而不是藥品，醫(yī)務(wù)人員誤用藥品的行為與病人死亡之間無直接的因果關(guān)系。上面談了醫(yī)療事故的概念和構(gòu)成要件，下面談一下有哪些情形不構(gòu)成醫(yī)療事故。當醫(yī)療行為與損害存在因果關(guān)系時，如果能夠除外醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實施的醫(yī)療行為不存在違法性和主觀過失，就不構(gòu)成醫(yī)療事故。如給患者使用青霉素，

10、醫(yī)務(wù)人員在用藥前根據(jù)技術(shù)操作規(guī)程給患者做了青霉素過敏試驗，且試驗結(jié)果為陰性，注射后觀察30分鐘無不良反應(yīng)讓患者離院，患者在回家途中，發(fā)生了嚴重青霉素遲發(fā)過敏反應(yīng)，出現(xiàn)嚴重過敏休克死亡。雖然患者的死亡與注射青霉素有直接因果關(guān)系，但醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為不存在違法和主觀過失，則患者的死亡就不屬于醫(yī)療事故。但假如這個患者發(fā)生過敏性休克在院內(nèi)或發(fā)生過敏反應(yīng)后被人送回醫(yī)院，由于搶救設(shè)施不齊備，或者搶救措施不得力而造成患者死亡，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔相應(yīng)責任。鑒于醫(yī)療活動中，有許多不良后果是在醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為不存在違法和主觀過失的情況下發(fā)生，因此，"醫(yī)療事故處理條例"規(guī)定有下列情形之一的，不屬于

11、醫(yī)療事故：1、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果。當患者處于生命垂危，搶救工作具有時間的急迫性、診斷措施和搶救條件的限制性，此時，醫(yī)療人員對患者的病情、準備采取的急救措施很難按照疾病診療程序作出全面、準確的判斷，因此，在這種情況下，為了搶救患者的生命而采取的緊急救治措施所造成的不良后果，不應(yīng)當構(gòu)成醫(yī)療事故，否則將不利于患者生命的搶救。但滿足這種情況的前提條件首先必須是情況緊急，患者存在生命危險，且這種危險迫在眉睫，稍有懈怠或猶豫，將失去搶救時機；其次所采取的緊急救治措施應(yīng)是所面臨條件下別無其他選擇的。2、在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)病意外。醫(yī)療

12、意外事件常見的有兩種類型：（1）發(fā)生的不良后果，與醫(yī)療行為有關(guān)：前述給患者使用青霉素的案例，醫(yī)療行為符合醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和藥典要求，患者的死亡屬于醫(yī)療行為有關(guān)的醫(yī)療意外。（2）發(fā)生的不良后果，與醫(yī)療行為無關(guān)：例如患者進行腿部針炙治療時突發(fā)腦血管破裂死亡，這種情形屬于與醫(yī)療行為無關(guān)的醫(yī)療意外。醫(yī)療事故與醫(yī)療意外給患者造成的損害后果雖然相同，但前者在醫(yī)療行為中存在過錯，而后者的發(fā)生可能與醫(yī)療行為無關(guān)，或雖然與醫(yī)療行為有關(guān)，但醫(yī)療行為不存在過錯。由于醫(yī)療事故與醫(yī)療意外的后果相同，但對醫(yī)療意外，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不承擔責任，因此，在不良后果的原因認定上與患者親屬的意見分歧常常較大，極容易形成醫(yī)療糾紛

13、。3、在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果。其本意除包括醫(yī)療意外事件外，還包括醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為不存在主觀過失，對醫(yī)療措施和可能出現(xiàn)的不良后果履行了告知義務(wù)，患者及其親屬也履行了知情、同意手續(xù)，且已針對預料到的不良后果制定了相應(yīng)的防范措施的情況下，仍然發(fā)生了難以避免的不良后果，如出現(xiàn)并發(fā)癥。并發(fā)癥的構(gòu)成前提是醫(yī)療行為無過失，不良后果事先能夠預料，患者及其親屬充分知情同意，采取了積極預防措施，但不良后果由任何技術(shù)水平的醫(yī)務(wù)人員去實施操作均會發(fā)生。如蘭尾穿患者，施行蘭尾切除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)腸粘連，經(jīng)常腹脹、腹痛，而腸粘連這種不良后果是事先能夠預料到的，但卻是難以避免的。再如

14、重要功能區(qū)部位的腦腫瘤手術(shù)治療，術(shù)后都有可能出現(xiàn)部分機體功能障礙。由于并發(fā)癥是醫(yī)務(wù)人員事先能夠預見，事先醫(yī)務(wù)人員會向患者及其親屬進行全面告知，患者和患者親屬有一定的思想準備，所以并發(fā)癥引起的糾紛沒有醫(yī)療意外引起的醫(yī)療糾紛激烈。4、無過錯輸血感染造成不良后果。"中華人民共和國獻血法"要求，使用血液及血液制品前，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須對患者或其親屬進行輸血風險教育，詳細交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播疾病、輸血反應(yīng)等情況，方可使用血液及血液制品。在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，采血機構(gòu)對無償獻血者進行病原微生物學指標檢查時，只能對獻血者和血液進行病毒抗體檢測，但獻血者被病毒感

15、染，到其血液病毒抗體檢測呈現(xiàn)陽性反應(yīng)需要一定時間，一般為20-180天左右。從病毒感染到血清中病毒抗體轉(zhuǎn)陽這段時間，雖然檢測不出病毒抗體，但其血液已有病毒存在，具有傳染性，這段時間稱為血液檢測的"窗口期"。使用處于"窗口期"，且檢測"合格"的血液時，便會造成輸血傳播性疾病。由于受醫(yī)學科學技術(shù)和檢測手段的限制，部分經(jīng)血液途徑傳染疾病尚未被全面認識，只能對獻血者和血液進行病毒抗體檢測，并不能完全排除丙型肝炎、艾滋病等的早期感染。因此，經(jīng)輸血感染疾病的可能性和危險性是不能完全避免的，國際上的發(fā)達國家也不例外。所以，在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員在給

16、患者輸血時履行了相應(yīng)的告知義務(wù)，患者及其親屬充分知情同意，即使發(fā)生了經(jīng)血液途徑傳播疾病，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不需要承擔責任。5、因患方原因延誤診療導致不良后果。在醫(yī)療活動中，由于患方不配合，延誤診療工作而造成患者出現(xiàn)不良后果的，不屬于醫(yī)療事故中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不承擔責任，這是因為患者受到的"損害"與醫(yī)療機構(gòu)的"行為"沒有因果關(guān)系，患者及其親屬故意或過失的行為才是患者所受損害的原因?；颊呒捌溆H屬不配合診療工作的常見行為有不主動如實了向醫(yī)務(wù)人員陳述病情、癥狀、病史，或者不遵守醫(yī)囑服藥及接受必要的檢查、處置等。診療活動中應(yīng)注意，患者及其親屬不配合診療工作時

17、，如：拒絕接受醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員必須將醫(yī)囑內(nèi)容的具體情況、對患者治療的目的、意義，如果拒絕接受醫(yī)囑可能會發(fā)生的不良后果，以及對此醫(yī)療機構(gòu)將不承擔責任的情況向患者及其親屬告知，使患者及親屬充分知情，并將此過程如實記錄，醫(yī)患雙方簽字后存入病歷檔案。6、因不可抗力造成不良后果。"民法通則"第153條規(guī)定的"不可抗力"，是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。"民法通則"107條明確規(guī)定："因不可抗力不能履行合同或者造成他人損害的，不負民事責任，法律另有規(guī)定的除外。"醫(yī)療活動中，不良后果要被確認為不可抗力所致時，應(yīng)具備

18、以下三個基本條件：第一，不良后果必須獨立存在于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為之外，既非醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為所派生，亦不為醫(yī)務(wù)人員的意志所左右，如晚期惡性腫瘤患者死亡。第二，患者病情必須是不良后果事實上的發(fā)生原因，如大面積心肌梗死病人出現(xiàn)心臟破裂死亡。第三，醫(yī)務(wù)人員按其現(xiàn)有的能力，盡到必要的義務(wù)和關(guān)注，仍不能對病情的自然轉(zhuǎn)歸及其引發(fā)的后果加以控制或克服。醫(yī)務(wù)人員對于病情重篤、疾病晚期衰竭瀕臨死亡或疑難危重患者，利用各種醫(yī)療手段，采取各種治療方案救治病人，爭取把百分之一的希望變?yōu)楝F(xiàn)實，但絕大多數(shù)情況下因不可抗力而死亡也在所難免，這主要是疾病的自然轉(zhuǎn)歸所致，即便醫(yī)務(wù)人員采取任何措施也無法阻止患者死亡。第二講 醫(yī)療

19、糾紛發(fā)生的原因醫(yī)療糾紛是因患者及家屬對醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)不滿意，與醫(yī)方發(fā)生的爭執(zhí)。由此可見，患者與醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)(即醫(yī)患雙方)是構(gòu)成醫(yī)療糾紛的兩大因素，下面先談患方因素。一、患方因素1、患者法律意識增強。隨著社會的進步、普法工作的深入，人們的法律意識逐漸增強，并且，人們獲得有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識的渠道也很暢通，因此，一些患者努力學習相關(guān)法律法規(guī)，對患者有利的法律、法規(guī)，他們比專業(yè)人員還要精通，更不要說醫(yī)務(wù)人員，只要醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)稍出現(xiàn)差錯或有違規(guī)之處，醫(yī)療糾紛就無法避免。2、患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高?，F(xiàn)在，人們的生活水平越來越高，在物質(zhì)生活得到充分滿足的同時，人們對各種服務(wù)

20、質(zhì)量的要求也越來越高，其中就包括對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的要求?；颊卟粌H要求醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度要好，對疾病治療的效果也提出很高要求，他們常常比照相似病人的治療效果(通常是效果比較好的病例)，如果達不到同等水平，他們就對醫(yī)務(wù)人員的治療方案、措施、技術(shù)等產(chǎn)生懷疑，進而發(fā)展成醫(yī)療糾紛。3、故意找茬想免交住院費或獲得賠償。由于這種原因引發(fā)的醫(yī)療糾紛所占比例也不小，這部分患者一般是家庭經(jīng)濟條件比較差，而住院治療的費用又很高，患者支付不起醫(yī)療費，只好通過故意指責醫(yī)院出現(xiàn)差錯或事故，達到不交納醫(yī)療費用的目的。二、醫(yī)方因素1、法律知識缺乏，自我保護意識淡薄。與患者掌握法律法規(guī)的程度相比，醫(yī)務(wù)人員的法律知識十分

21、缺乏，并且沒有學習相關(guān)法律法規(guī)的想法。同時，醫(yī)務(wù)人員沒有自我保護的意識，言談舉止毫無顧慮、毫不避諱，以至辛辛苦苦干了工作，最后卻成了被告。2、醫(yī)療機構(gòu)管理不善。醫(yī)療機構(gòu)的管理者同樣缺乏對醫(yī)療糾紛的發(fā)生的警惕性。因規(guī)章制度不健全、工作程序不明確、對員工的培訓不到位等管理上的漏洞和缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛數(shù)不勝數(shù)。造成的后果也十分慘痛。3、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識差。在醫(yī)療過程中，有些醫(yī)務(wù)人員沒有把為患者服務(wù)的宗旨落到實處，或者言語生硬、或者態(tài)度惡劣、服務(wù)不到位，這自然引起患者對醫(yī)務(wù)人員的反感，對醫(yī)療機構(gòu)的不滿，平時對你笑臉相待，一旦你在工作中出現(xiàn)一點失誤，他就對你進行"報復"，從而引起醫(yī)療

22、糾紛。4、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)低。由于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)低，對疾病診斷不明，治療方案誤差等導致患者出現(xiàn)不良后果，從而引起醫(yī)療糾紛。5、醫(yī)務(wù)人員責任心不強。由于醫(yī)務(wù)人員不負責任，出現(xiàn)脫崗、違反技術(shù)操作規(guī)程等，造成患者產(chǎn)生不良后果引發(fā)醫(yī)療糾紛，這種醫(yī)療糾紛是最沒有爭議的一種情況，醫(yī)方不僅要負民事責任，當事人可能還要負刑事責任，受到法律制裁。除患方和醫(yī)方兩大因素外，還有一些其它因素間接造成了醫(yī)療糾紛的增多。一是社會因素?，F(xiàn)在，由于個別醫(yī)療機構(gòu)中的一些不良現(xiàn)象，例如收受紅包、藥品回扣等時有報道，因此醫(yī)病機構(gòu)在人們心中的地位逐漸下降，形象在向負面發(fā)展。同時，患者被視為弱勢群體，受到社會各方廣泛同情和支持，從而

23、增強了患方向醫(yī)方"討公道"的想法和決心，引起醫(yī)療糾紛增多。二是立法因素。"執(zhí)業(yè)醫(yī)師法"、"醫(yī)療事故處理條例"等法律法規(guī)的頒布與實施，對作為強勢群體的醫(yī)病機構(gòu)進行了規(guī)范與約束，而對作為弱勢群體、受到保護的患者一方卻缺少約束機制，在發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，患方哪怕是無理取鬧，也沒有相應(yīng)的制裁措施，醫(yī)方只能賠著財力、耗著時間去應(yīng)付。三是新聞媒體的誤導。長期以來，新聞媒體對衛(wèi)生系統(tǒng)給予了大量的、客觀公正的宣傳報道，但個別新聞媒體在報道醫(yī)療糾紛時，不作認真調(diào)查，只聽一面之詞或僅憑主觀想象，就給醫(yī)療糾紛定型，甚至不負責任的進行炒作，誤導了一些患者，引發(fā)

24、了醫(yī)療糾紛。第三講 如何防范醫(yī)療糾紛從醫(yī)療糾紛發(fā)生的醫(yī)方因素來看，既有醫(yī)療機構(gòu)管理者的原因，也有醫(yī)務(wù)人員個人的原因，如何防范醫(yī)療糾紛，對于管理者來講 ，應(yīng)注意抓好以下幾點：一、強化醫(yī)務(wù)人員思想和醫(yī)德醫(yī)風教育。在新形勢下，醫(yī)療糾紛的防范首先要加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風的教育，樹立以人為本，一切為了患者，為了患者一切的新思想觀念，樹立白衣天使的光輝形象，使醫(yī)患之間建立起一種友情、親情和相互信任的關(guān)系。改善服務(wù)態(tài)度，加強醫(yī)患之間溝通，徹底扭轉(zhuǎn)個別醫(yī)院門難進，臉難看，話難聽的不良局面。二、強化專業(yè)技術(shù)，健全規(guī)章制度，狠抓落實強化醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)，是防范各類醫(yī)療糾紛發(fā)生的根本。健全各項規(guī)章制度和診療護理

25、規(guī)范是控制和減少醫(yī)療糾紛隱患的必要手段。從提高專業(yè)技術(shù)人員的素質(zhì)入手，降低醫(yī)療高風險，是減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的基礎(chǔ)。各類專業(yè)技術(shù)人員不僅要加強自身專業(yè)技術(shù)的學習，更重要的是要提高對各類疾病的預測風險機制，減少突發(fā)的危險因素，特別要避免搶救過程中的失誤。同時要認真落實衛(wèi)生部及醫(yī)院內(nèi)部統(tǒng)一制定的診療護理規(guī)范和各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，學習相關(guān)法律法規(guī)，有效發(fā)揮各項制度的可操作性，以控制醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生。例如：在我們實際工作中，由于醫(yī)護人員小的疏忽，或小的過失、處方寫錯住院號、床位號、以及填寫報告單時間誤差，醫(yī)囑記錄用藥劑量失誤等，都會引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。如某醫(yī)院一產(chǎn)婦因心衰在醫(yī)院實施搶救過程中，

26、醫(yī)生口頭醫(yī)囑通知護士使用西地蘭注射液0.2mg(半支)靜滴，但醫(yī)生下醫(yī)囑時由于筆誤，將0.2mg寫成0.2，未寫mg，但實際每支西地蘭含量僅為0.4mg，護士在搶救過程中只用了0.2mg西地蘭，但事后發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者家屬復印病歷，卻以此為依據(jù)，提出是醫(yī)護人員用藥失誤，大劑量使用西地蘭(0.2g)造成患者死亡等。事件的發(fā)生突出反映了醫(yī)院醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，醫(yī)生筆誤，區(qū)區(qū)小誤引來醫(yī)療糾紛案。因此，完善規(guī)章制度，更主要的是重在落實，否則，達不到應(yīng)有的警示效果。三、明確管理職責，重點科室重點防范。在處理醫(yī)療糾紛時，醫(yī)院作為責任主體面對外界和患方，這是為了保護醫(yī)務(wù)人員，也是解決醫(yī)療糾紛的必要措施，但

27、并不是解決醫(yī)療糾紛的根本所在。因此，作為責任主體，醫(yī)院內(nèi)部要認真查清事實經(jīng)過，明確責任，強化醫(yī)療責任追究制。對于在醫(yī)療過程中有過錯和失誤的責任人，要給予必要的懲戒和處罰。如：內(nèi)部處分，分擔部分賠償金或視其情節(jié)給予更嚴厲的處罰，記錄在案。同時與分管領(lǐng)導、科室負責人、科室和個人經(jīng)濟利益掛鉤，形成全員預防醫(yī)療糾紛發(fā)生的自覺行為。為了做好醫(yī)療糾紛的防范和妥善解決，醫(yī)院要有專人負責醫(yī)療糾紛的預防和處理。負責醫(yī)療糾紛處理和調(diào)解的人員要求掌握和熟悉醫(yī)療糾紛相關(guān)的法律法規(guī)和解決程序。同時更要知識面廣，專業(yè)素質(zhì)高，語言表達力強，在院內(nèi)有一定威信，善于溝通醫(yī)患雙方的思維和矛盾焦點，以便妥善處理糾紛，防止矛盾激化。

28、在工作實踐中，醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛的重點科室多為婦產(chǎn)科、骨科，其次是急診科、普外科、心腦血管病等。因此，相關(guān)負責人應(yīng)認真研究醫(yī)療糾紛發(fā)生的特點和規(guī)律。抓住重點，做到目標明確，重點防范，嚴教嚴管，避免或減少各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。四、強化法紀教育，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)。各級醫(yī)療單位在加強醫(yī)德醫(yī)風教育和職業(yè)技能培訓的同時，全面提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)尤其顯得必要。在新的"醫(yī)療事故處理條例"頒布以后，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療糾紛相關(guān)法律法規(guī)教育開展崗前培訓，是減少醫(yī)療糾紛發(fā)生和預防的重要措施?，F(xiàn)階段，隨著法制社會的不斷健全與完善，人們的自我保護和維權(quán)意識越來越高，因此，要求廣大醫(yī)務(wù)人員必須掌握一

29、定的相關(guān)法律知識。提高醫(yī)務(wù)人員的自我約束和自我保護意識。強調(diào)依靠制度規(guī)范管理人，依靠法律法紀約束人，使廣大醫(yī)護人員自覺遵紀守法，認真執(zhí)行規(guī)章制度，同時也是對醫(yī)務(wù)人員自身的有效保護。上面是從醫(yī)療機構(gòu)管理者的角度來談如何防范醫(yī)療糾紛，下面我們從醫(yī)務(wù)人員的角度來談如何防范醫(yī)療糾紛：一、加強業(yè)務(wù)訓練，注意知識更新，嚴格病歷書寫，提高技術(shù)水平。(一)在業(yè)務(wù)訓練上，重點是"三基"、"三嚴"，即加強基本理論、基本知識、基本技能的訓練，培養(yǎng)嚴肅、嚴格、嚴謹?shù)穆殬I(yè)作風。在臨床能力的培養(yǎng)上，要做到"三多"、"三會"。"三多&

30、quot;是：多聽：聽查房、會診，聽病例討論，聽學術(shù)報告；多看：看病歷、看手術(shù)操作、看學術(shù)論文；多做：做多種手術(shù)，不搶手術(shù)，不單打一。"三會"是：會做：不但會做手術(shù)操作，還會術(shù)前準備、術(shù)后處理；會講 ：會提出自己的意見、觀點、便于交流提高；會寫：從病歷到科研論文、論著，達到由理論到實踐，再向?qū)嵺`到理論的提高。在促進知識的更新上，要做到"一訂一寫一參加"。一訂：即訂專業(yè)雜志，把握學術(shù)動態(tài)，了解專業(yè)科技前沿；一寫：即寫下心得筆記、卡片，將本專業(yè)新的理論、知識和技能以心得卡片的形式記錄下來，并與過去及現(xiàn)行的對照比較，總結(jié)出不同優(yōu)劣，便于記憶復習與運用；一參加：

31、即參加專業(yè)學術(shù)會議、專題講 座及培訓班，目的是交流總結(jié)經(jīng)驗教訓，促進知識更新，提高技術(shù)水平。（二）在病歷書寫上必須做到及時、客觀、完整、準確所謂及時，就是要嚴格按照"病歷書寫基本規(guī)范"的要求，門診病歷和急診病歷要及時完成，急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。危重病人，搶救病人的首次病程錄、手術(shù)護理記錄，術(shù)后首次病程錄在術(shù)后即時完成；危重病人，搶救人的搶救記錄于搶救工作完成后6小時內(nèi)完成，記錄搶救時間要具體到分鐘。普通病人的首次病程錄應(yīng)當在患者入院后8小時完成；入院記錄，再次或多次入院記錄于患者入院24小時內(nèi)完成；出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師首

32、次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成。所謂客觀，就是醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷是，一是要如實反映病人的發(fā)病情況、病程進展、體格檢查結(jié)果、既往史、家庭史；二是不準隨意涂改原始記錄或補充、隱匿、銷毀相關(guān)的醫(yī)療文件資料，當書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，當上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，應(yīng)當保持原記錄清楚，可辯，并注明修改日期并簽名。所謂完整，不僅包括病歷形式的完整，更重要的是病歷內(nèi)容的完整，比如有的醫(yī)生寫現(xiàn)病史只有幾十個字，通過現(xiàn)病史無法了解患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，更看不出與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料，體格檢查也不反

33、映有鑒別診斷意義的陰性體征。由于時間關(guān)系不再述，請大家認真學習"病歷書寫基本規(guī)范"。所謂準確，就是不能憑主觀想象記錄病情，不許病程記錄與護理記錄所反映的病情狀況與變化時間不一致，更不許醫(yī)囑時間落后于執(zhí)行時間，以免出現(xiàn)不切合實際或自相矛盾的情況。二、加強法律法規(guī)學習，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為臨床醫(yī)生不但要知法，而且要學法、懂法、守法、用法。我國現(xiàn)行的衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件近四十部，給醫(yī)務(wù)人員直接相關(guān)的在"執(zhí)業(yè)醫(yī)師法"及其配套文件、"藥品管理法"及其實施細則，"醫(yī)病機構(gòu)管理條例"及其實施細則、"醫(yī)療事故處

34、理條例"、"傳染病防治法"及其實施細則、"護士管理辦法"、"醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法"、"臨床輸血技術(shù)規(guī)范"、"消毒管理辦法"、"醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法"、各種"診療常規(guī)"和"技術(shù)操作規(guī)程"等，醫(yī)務(wù)人員要通過這些法律、法規(guī)和部門規(guī)章制度以及常規(guī)、規(guī)程的學習，在醫(yī)療活動中做到"四化"，即行為合法化、診療規(guī)范化、工作程序化、語言文明化。醫(yī)務(wù)人員要想做到上述"四化"，首先要做到"

35、三少"，注意"三多"。"三少"：即少喝酒、少打牌、少閑談；"三多"：即多學法、多借鑒、多提防。因喝酒打牌閑談?wù)`事而引發(fā)的醫(yī)療事故屢見不鮮。三、把握好臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（一）診斷臨床上要認識一個疾病，作出正確診斷，有時需要作極大的努力。這就要求臨床醫(yī)生的知識面要廣，包括專業(yè)知識和社會知識?？紤]面要寬，比如輕癥和重癥、典型和不典型、簡單的和復雜的，都要考慮到。思維活動要靈活敏捷，能隨著情況變化作新考慮，不要滿足于已有材料或已有診斷；分析問題要合乎邏輯，防止主觀臆斷。要做到這些，只有多實踐、勤觀察、好學習。多實踐可以豐富經(jīng)驗、積累

36、知識；勤觀察可以發(fā)現(xiàn)問題、掌握疾病的演變規(guī)律；學習可以提高理論、使理性與感性統(tǒng)一。醫(yī)生臨診時應(yīng)有責任感，同情心和愛心，先注意聽取病人訴說，抓住要點；作啟發(fā)提問要防止主觀；檢查要全面系統(tǒng)而發(fā)展地觀察；輔助檢查要有選擇地由簡到繁，而不是先從高檔儀器檢測著手。對重點或關(guān)鍵性材料應(yīng)作必要的核實，要妥善處理矛盾的材料。處理眾多材料時要善于歸納簡化，分清哪些是疾病的表現(xiàn)，哪些是疾病的因和果，哪些是與主病無關(guān)的共存癥。診斷是治病、防病、滅病的基礎(chǔ)，切忌頭痛醫(yī)頭，不懂裝懂，或為了某種目的弄虛作假、自欺欺人。在診治過程中，應(yīng)根據(jù)病情的發(fā)展，虛心地修正原有看法，避免和少犯誤診漏診的錯誤。（二）治療治療工作要作到有

37、效、及時、徹底，必須要做好以下幾點：1、掌握好治療原則和方法，不管是內(nèi)科病人還是外科病人都離不開藥物治療，因此在用藥問題上需要全面考慮，堅持用藥原則。既要考慮到藥物對疾病局部的作用和效果，也要考慮對全身的影響。既要避免用錯藥，更應(yīng)防止濫用藥物。在用藥問題上還應(yīng)遵循醫(yī)德原則，在療效相同的情況下，低價藥優(yōu)于高價藥，能口服的盡量避免注射。在診斷未明的情況下，不要滿足于癥狀的一時緩解或消失如胃癌錯用消化性潰病的治療方案，滿足于一時的緩解，將錯過可切除的時機。2、組織好重危病人的搶救。首先平時應(yīng)做好準備工作，包括搶救器材和人員訓練、搶救方案等。搶救中一方面要嚴密觀察病情，及時處理，另一方面要適時組織會診

38、，集中大家的智慧和力量，防止判斷上的失誤。3、做好慢性病的治療工作。慢性病的處理上，既存在著治療問題，也存在著管理問題，在治療上應(yīng)千方百計，力求徹底治愈，若目前尚不能做到也應(yīng)爭取阻止病情發(fā)展，防止合并癥，最大限度地減輕病人痛苦。在管理上要對病人體貼安慰，醫(yī)護人員要善于觀察病人思想情結(jié)，勤于做心理疏導，使其安心配合治療。（三）手術(shù)質(zhì)量1、經(jīng)治醫(yī)師必須親自獲取第一手資料對手術(shù)病員（急診病員亦不除外）應(yīng)實行首診責任制，經(jīng)治醫(yī)師要對病員的診療過程負責。不經(jīng)親自詢問病歷和做體格檢查，不下診斷；不親自進行手術(shù)前準備的審核，不送病員進手術(shù)室；不親自制定或參加制定手術(shù)方案，不上臺執(zhí)刀，不親自做術(shù)后常規(guī)觀察，不

39、給手術(shù)效果下結(jié)論。2、堅持術(shù)前討論，一定不要走過場術(shù)前討論制度是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，必須堅持一例一論，切忌走過場。同時要真正做到:經(jīng)治醫(yī)師或主刀醫(yī)師不在場，術(shù)前討論不作結(jié)論；不明確手術(shù)適應(yīng)癥，就不草率下手術(shù)通知單：不訂出具體手術(shù)方案，不提出應(yīng)急措施，就不通知病員或讓家屬填寫手術(shù)同意書，不確定手術(shù)人員職責分工，手術(shù)就不開臺。在討論時還應(yīng)注意，認真分析所提出的疑點，重溫正常解剖知識及手術(shù)步驟確保手術(shù)安全。3、健全手術(shù)審批制度這里著重提出的是，對新開展的手術(shù)和重大手術(shù)，一定要嚴格審批制度。在正常情況下，凡是新開展的手術(shù)，均應(yīng)在開展之前向有關(guān)部門提交實施設(shè)計和方案，其中要附上作為依據(jù)的有關(guān)科學資料，動物實

40、驗結(jié)果，所具備的條件，準備工作情況，可行性評價等。經(jīng)審核批準方可實施。同時要注意向有經(jīng)驗的單位學習，將教訓作為借鑒，必要時請有關(guān)專家臨臺指導。特別是外出進修歸來后，想開展醫(yī)院未開展過的手術(shù)時，不能把進修單位的技術(shù)鑒定書作為唯一憑據(jù)而匆匆批準，重要的是看他的實際業(yè)務(wù)水平，審慎對待。對于特大手術(shù)及危重病員的手術(shù)亦應(yīng)經(jīng)過請示批準，尤其是做帶有破壞性的手術(shù)，未經(jīng)批準不得施行。一般手術(shù)請示報告，亦是各級醫(yī)師應(yīng)履行的職責，貫徹分級負責制可增強醫(yī)師的責任心，是保障手術(shù)安全的有力措施，切不可廢棄。4、嚴格手術(shù)操作規(guī)程，如需改變原定手術(shù)方案時務(wù)必審慎手術(shù)操作常規(guī)是經(jīng)過多年實踐的科學總結(jié)，它把各類疾病的術(shù)式規(guī)范化

41、，是每一個手術(shù)人員尤其是術(shù)者必須遵守的法規(guī)。在手術(shù)過程中特別應(yīng)當遵循的原則是，務(wù)必要準確地確定病變部位，選擇有效而合理的方式，以不增加病員痛苦，減少組織損傷，穩(wěn)、準、輕、敏地進行操作，使手術(shù)達到預期效果。術(shù)中發(fā)生意外情況在所難免，但要嚴格請示報告制度，嚴防主觀臆斷，嚴禁自以為是，草率蠻干。器械和物品一定要規(guī)格化，要作到定位，定量，定個管理術(shù)前要清點、計數(shù)，做到參加手術(shù)人員心中有數(shù)。術(shù)中臨時增添的物品要及時登記，手術(shù)結(jié)束時，核對清楚后再關(guān)胸、腹。另外，即便是非手術(shù)性操作如骨折復位，亦應(yīng)嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，未經(jīng)X線復查，不可自信已經(jīng)復位而放置不管。原定手術(shù)方案是集體智慧的結(jié)晶，是對病員負責的具體表現(xiàn)

42、。經(jīng)集體討論制定的方案不得隨意更改。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)方案與病變不相符合時，必須立即請示，由上級醫(yī)師或經(jīng)過會診決定新的手術(shù)方案。不可擅自改變術(shù)式。一個手術(shù)的成敗，是參加手術(shù)人員集體工作和結(jié)果，每一個人都應(yīng)對手術(shù)后果負責。要有集體責任感，臺上臺下要密切配合，相互照應(yīng)，協(xié)調(diào)一致，把手術(shù)不良后果降低到最小程度。5、加強術(shù)后管理，密切觀察病情術(shù)后管理的著重點，在于嚴密觀察病情的變化。經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師應(yīng)親自做術(shù)后觀察，對出現(xiàn)的癥狀體征要及時分析，及時采取必要措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。交接班工作一定要認真，介紹病情及術(shù)中經(jīng)過要全面，需要術(shù)后注意觀察的事項要具體，為值班人員在觀察病情變化中提出重點。長期禁食

43、的病員及危重病員，要密切觀察，及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。尚未清醒及昏迷的病員，在沒有復蘇室的醫(yī)療單位，應(yīng)在床旁備有應(yīng)急復蘇器械與急救藥品。還應(yīng)注意引流管道的管理，把引流及減壓量、顏色、性狀記載清楚、作為判斷術(shù)后恢復與病情變化的依據(jù)，必要時采取緊急措施予以補救。要建立出院病員隨訪卡片，定期隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及早追蹤，盡早采取補救措施，主動防止手術(shù)后遺癥。大量病員是在門診診治，小手術(shù)多在門診實施。由于忙亂，往往忽略了對手術(shù)過程的記錄，留下了醫(yī)療失誤的漏洞。為了避免經(jīng)治醫(yī)師因?qū)η按问中g(shù)過程不清而發(fā)生誤診誤治，所以門診手術(shù)后，應(yīng)將情況作簡明扼要的記載，供他人參考。6、抓好無菌技術(shù)管理。在外科日常工

44、作中，必須牢固地樹立無菌技術(shù)觀念，要意識到感染是外科最大的危害，是手術(shù)失敗的主要原因之一，因此，要求外科醫(yī)師在各項診療工作中，應(yīng)有高度的科學性和嚴格的操作要求，任何環(huán)節(jié)脫節(jié)、失調(diào)或忽略都會影響治療效果，小則發(fā)生合并癥，大則治療失敗甚至影響病人生命，因此，病人手術(shù)前的清潔處理，嚴格的洗手過程，手術(shù)野皮膚的準備和消毒，各種器械、敷料、用品的消毒以及手術(shù)、換藥、穿刺、注射工作中的無菌操作，均不允許有絲毫的疏忽。（四）知情同意1、在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中必須履行對患方的告知義務(wù)，并盡量作到"全面告知，準確告知，通俗告知"。2、告知的內(nèi)容包括：（1）患者的

45、病情，可能的病因、病情發(fā)展的情況；(2)治療方案的選擇及實施中采用手術(shù)、治療儀器和藥品的目的、方法、預期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險等；（3）預計需要支付的費用；（4）出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時的解決程序等。告知工作須由項目實施者親自完成，不得安排他人代替。3、告知的形式：（1）口頭告知：在醫(yī)療實踐中，對操作簡單，無嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查、治療，在患者病情允許、操作者技術(shù)水平達到要求并經(jīng)充分準備的條件下，在向患者及其親屬交待檢查、治療的并征得患者及其親屬同意后，可以采取口頭告知。如：周圍淺表靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射、腦電圖、肌電圖等有創(chuàng)檢查、治療等。（2）書面告知：對操作過

46、程較為復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準確判定的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書面知情同意手續(xù)，主要包括：、實施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液及血液制品;、實施麻醉；、開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；實施臨術(shù)實驗性治療；實施手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；對患者實施化療、放療、抗癆治療等；在急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患者或親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。目前醫(yī)院所使用的格式化的術(shù)前談話記錄，內(nèi)容簡單、專業(yè)術(shù)語多、告知風險涵蓋面過大，只有醫(yī)師的談話內(nèi)容而沒有患方的談話內(nèi)容。雖有患方簽字，但在訴訟時患方常常以各種理由予以否認。術(shù)前談話應(yīng)當采取醫(yī)師和患方一問一答的方式進行和記錄

47、。其全部內(nèi)容應(yīng)包括：對患者疾病所作的診斷，患者現(xiàn)有病癥狀及原因；可以采取的治療方法，并對這些治療方法的各自優(yōu)劣與危險程度所作的分別說明；預定實施手術(shù)的內(nèi)容、時間、醫(yī)師名單；手術(shù)所伴生的危險；實施預定手術(shù)的效果及改善程度；不實施手術(shù)將發(fā)生何種后果；實施手術(shù)的醫(yī)師對不確定危險因素的把握程度；在發(fā)現(xiàn)不確定危險因素時對策準備等。術(shù)前談話內(nèi)容禁止使用開脫責任的語言。這樣的術(shù)前談話充分體現(xiàn)了患者的知情選擇權(quán)。由于內(nèi)容全面，記錄詳細，在一旦發(fā)生訴訟時就可以成為醫(yī)方的一份有效證據(jù)。4、對患方履行知情、同意手續(xù)的人員要求。目前，不少醫(yī)療機構(gòu)在與患方履行知情、同意手續(xù)時，僅從保護性醫(yī)療制度考慮，在沒有患者本人書面

48、授權(quán)委托情況下，即由患者近親屬代為行使知情同意權(quán)，這在法律上是無效的。從醫(yī)學倫理學的角度來說，患者行使知情同意權(quán)是指患者能夠理解診療的內(nèi)容和程序，能夠權(quán)衡它的利弊得失，能夠?qū)υ\療方案根據(jù)自己的行為能力作出決定，能夠理解自己所決定的行為將產(chǎn)生的后果。從法律的角度來說，患者具有行使知情同意權(quán)的資格就是具有完全民事行為能力，當患者具有完全民事行為能力時，知情同意權(quán)必須由患者本人作出方為有效，其他人員不得代為行使。但如果當一個有完全行為能力的患者在其受疾病打擊，情緒低落不穩(wěn)定時，或因患者年老、文化教育水平較低等因素影響其對治療辦法的理解，或在說明情況后可能造成患者不安或給醫(yī)療活動帶來不良影響時，應(yīng)當采

49、用授權(quán)代理人來代為行使知情同意權(quán)的辦法來解決這一問題?；颊呶写砣藭r，應(yīng)由患者本人和擬委托代理人共同簽署授權(quán)委托代理書；被委托人代理人應(yīng)向醫(yī)療機構(gòu)提交個人身份證、證明與患者關(guān)系的戶籍資料等有關(guān)材料。醫(yī)院只對患者本人或者委托代理人告知。5、特殊情況下的知情同意手續(xù)和處理方法（1）、對急診、危重患者，擬實施搶救性的手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液有血液制品、實施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續(xù)又與親屬無法取得聯(lián)系，或其親屬短時間內(nèi)不能來院履行有關(guān)手續(xù)，但病情又不允許等待時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，填寫有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）志愿書，經(jīng)科室領(lǐng)導簽署意見后，報醫(yī)院領(lǐng)導批準實施。（2）、在患者

50、不能行使民事行為能力時，如果出現(xiàn)患者親屬不同意醫(yī)療機構(gòu)擬對患者實施的搶救性治療措施，如急診手術(shù)、氣管插管、使用呼吸機、血液透析、輸血、用藥等，由經(jīng)治醫(yī)師向患者親屬明確告知不接受搶救性治療可能出現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對此不承擔責任，并用專用病案紙詳細記錄，由經(jīng)辦醫(yī)師和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意患者親屬的要求。（3）對急診、危重患者正在實施搶救性治療措施，患者親屬要求終止治療，但患者又不能行使民事行為能力時的處置。要求接患者出院的，經(jīng)治醫(yī)師要將親屬意見立即報科室領(lǐng)導，由患者所在科室主治醫(yī)師以上人員，將終止治療后可能出現(xiàn)的不良后果向患者親屬充分交代清楚，明確告知由此造成不良后果醫(yī)院不承擔責

51、任。爾后將醫(yī)師意見、親屬意見用專用病案紙詳細記錄，由經(jīng)辦醫(yī)師和患者親屬簽名，即時存入病歷檔案，方可同意親屬的要求。對于靠人工輔助器械維持生命的患者（如使用呼吸機等），其親屬要求繼續(xù)留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械（如停止使用呼吸機、撥出氣管插管等），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當拒絕患者親屬要求。（五）醫(yī)患溝通診療疾病、恢復健康是醫(yī)患雙方的共同目的。然而，由于在些病人對醫(yī)務(wù)人員不理解，挑毛病、鬧糾紛、索補償，醫(yī)務(wù)人員也不得不把病人當作潛在的"起訴者"和"假想敵"，導致醫(yī)患關(guān)系在某些方面比較緊張，很不正常，而醫(yī)患溝通渠道不通暢、交流不充分是造成這種狀況的原因之一。1、

52、更新觀念，換位思考。擯棄"求我看病"、"唯我獨尊"的心理狀態(tài)，消除傳統(tǒng)的"求醫(yī)"觀念與要求平等的觀念之間的沖撞。順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學模式，變"以疾病為中心，重病不重人"為"以病人為中心"。高度重視病人對健康權(quán)、咨詢權(quán)、隱私權(quán)、知情權(quán)關(guān)注程度日益提高的現(xiàn)實，消除在疾病診療過程中"誰說了算"的摩擦。充分考慮到病人在醫(yī)學知識上的匱乏和外行這一特點，即使遇到"低級"問題、"兒科"問題，也應(yīng)耐心禮貌，把"話"說到，把"理&q

53、uot;講 清。2、建立醫(yī)患溝通的機制。把加強醫(yī)患溝通與交流和落實知情同意一樣，作為基礎(chǔ)醫(yī)療工作的重要組成部分，納入質(zhì)量目標管理，定形式、定內(nèi)容、定標準、定分工，組織溝通技巧培訓，進行檢查監(jiān)督，及時反饋講 評。3、創(chuàng)造醫(yī)患溝通交流條件。定期如開醫(yī)患座談會，真心實意地傾聽病人對診療工作、服務(wù)保障、病區(qū)管理等各方面的意見和建議，并及時加以改進，召開病友聯(lián)誼會，由醫(yī)務(wù)人員宣講 康復知識、解答病人問題，病人之間交流心得體會，增加病人自身戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的信任與信賴；合理設(shè)計、發(fā)放問卷調(diào)查表，了解病人的滿意程度、潛在要求和心中的遺憾，作為醫(yī)院進行持續(xù)質(zhì)量改進的依據(jù)；開設(shè)健康學校，深入街道、

54、社區(qū)開展健康教育、咨詢服務(wù)，普及醫(yī)療保健知識，健康促進、宣傳溝通。四、加強醫(yī)德修養(yǎng)及醫(yī)學倫理人文知識的汲取醫(yī)德修養(yǎng)的目的是通過對醫(yī)學倫理道德原則、規(guī)范和標準的學習、涵養(yǎng)鍛煉、臨床實踐和自我"改造"，逐步形成高尚的醫(yī)德品質(zhì)，包括反省、自查、自我批評、自我解剖，從而達到醫(yī)德修養(yǎng)中的境界，以樹醫(yī)德新風，奉行醫(yī)德義務(wù)。臨床醫(yī)生職業(yè)道德在"醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法"中規(guī)定為：救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計地為患者解除病痛；尊重患者的人格與權(quán)利，對待患者不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁；文明禮貌服務(wù)。舉止端正，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼患者；廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以權(quán)謀私；為患者保守秘密；相互學習，團結(jié)協(xié)作；嚴謹務(wù)實，奮發(fā)進取，鉆研技術(shù)，精益求精。第四講 如何處理醫(yī)療糾紛一、及時報告凡發(fā)生醫(yī)療糾紛，無論是事故、意外或誤會，