血透室規(guī)章制度

1、血透室工作制度1、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。2、進(jìn)入透析室必須衣帽整齊，更換拖鞋，嚴(yán)格出入流程。 3、嚴(yán)格限制家屬的探視，保持透析室環(huán)境整潔，空氣清新。4、掌握患者的詳細(xì)病情，密切觀察病情變化，掌握治療經(jīng)過、特殊處理及治療反應(yīng)。5、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及各項(xiàng)操作規(guī)程。6、按健康宣教執(zhí)行單積極做好宣教工作，記錄并簽名。7、嚴(yán)格執(zhí)行各組組長的職責(zé)，實(shí)行分工負(fù)責(zé)制。 8、每月舉行七個一（一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，一次護(hù)理查房，一次護(hù)理質(zhì)量討論，一次衛(wèi)生大檢查，一次護(hù)理安全討論，一次護(hù)理理論考核，一次操作考核），要求每位護(hù)士均參加。9、加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高?？扑?。 血透室護(hù)理質(zhì)量

2、管理制度1、血透室護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行三級監(jiān)控，即：科護(hù)士長-護(hù)士長-護(hù)理組長，各組均有對應(yīng)的監(jiān)控項(xiàng)目，實(shí)行全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。2、各護(hù)理監(jiān)控小組在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對各組護(hù)理質(zhì)量的自查，每周對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行督查，結(jié)果記錄在科室“質(zhì)量自控”本上。3、護(hù)士長每周對重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行抽查，記錄在科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)本上，每月對全科護(hù)理質(zhì)量做全面檢查并進(jìn)行討論，記錄在護(hù)理質(zhì)量督察本上。4、護(hù)士長每月對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，改進(jìn)，跟蹤監(jiān)控，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、護(hù)士長每月將每組護(hù)理質(zhì)量檢查情況按分?jǐn)?shù)高低進(jìn)行排列，并實(shí)行適當(dāng)獎勵，記錄在科室個人檔案中。6、護(hù)理質(zhì)量工作考核結(jié)果作為每位護(hù)士的考核內(nèi)容，與每月獎金掛

3、鉤。血透室護(hù)理安全管理制度1、認(rèn)真落實(shí)各級護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合科室情況，制定切實(shí)可行的防范措施。2、科室設(shè)安全員，每周進(jìn)行安全檢查。護(hù)士長每月組織科內(nèi)人員進(jìn)行護(hù)理安全分析，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時處理。3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。5、每天進(jìn)行安全評估，做好標(biāo)識。對高危透析患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時加床檔、約束帶，確保安全。6、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(及時檢查、及時維修、及時補(bǔ)充)，搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。  &

4、#160;7、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。8、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。9、對科室水、電、氣加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電、漏氣；如有損壞及時維修。10、機(jī)休人員24小時保持手機(jī)通常，20分鐘到達(dá)科室。11、透析用品處于備用狀態(tài)。血透室護(hù)理工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度1、各類用藥嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對制度。2、熟悉本科室常規(guī)藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并執(zhí)行相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。3、對輸血、輸液病人嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格床頭交接班。出現(xiàn)輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血、輸液，報告醫(yī)生及護(hù)士長，及時準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，同時根據(jù)情況，按照相

5、關(guān)要求封存有關(guān)藥物和血制品。4、對于高危、疑難透析患者及新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，護(hù)士長應(yīng)組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行病例討論，對薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)檢查。5、對誘導(dǎo)及不規(guī)律透析患者，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察，加強(qiáng)健康宣教。6、科室定期召開護(hù)理人員工作會議，討論重點(diǎn)環(huán)節(jié)檢查情況，原因分析及整改措施。血透室搶救藥品、物品管理制度1、搶救車清潔、規(guī)范、整齊、放置于固定位置。2、搶救儀器設(shè)專人管理，定期保養(yǎng)，每周清潔、檢查、并有記錄。3、所有藥品及一次性使用醫(yī)療用品無過期。4、搶救藥品、物品由專人請領(lǐng)、保養(yǎng)及保管。5、搶救藥品應(yīng)在搶救車內(nèi)定量、定位置、保證基數(shù)，標(biāo)簽清晰，無過期。6、搶救物品如舌鉗、開口器等需高壓滅

6、菌后備用。7、搶救藥品及物品用后及時補(bǔ)充，便于緊急時使用。8、設(shè)有專用清點(diǎn)本，每日清點(diǎn)搶救藥品和搶救物品數(shù)量、有效期及包裝、性能完好性，并登記簽字。9、封存管理的搶救車按照搶救車封存管理規(guī)定進(jìn)行清點(diǎn)簽字。10、護(hù)士長定期檢查搶救藥品數(shù)量及物品性能并記錄。血透室護(hù)理人力資源調(diào)配制度1、護(hù)士長根據(jù)各班工作量及性質(zhì)實(shí)行彈性排班，配備一定人力 2、科室如發(fā)生重大搶救等特殊事件需臨時調(diào)配人員，護(hù)士應(yīng)服從護(hù)士長臨時調(diào)配。3、星期天及夜間備有機(jī)休護(hù)士，科室專用手機(jī)，24小時保持通暢，隨叫隨到，手機(jī)號碼張貼在血透室門口。4、護(hù)士長不在時，如遇特大搶救，值班護(hù)士應(yīng)及時向護(hù)士長匯報，護(hù)士長應(yīng)能及時趕到現(xiàn)場，協(xié)助指

7、導(dǎo)和做好人員調(diào)配工作，并酌情向護(hù)理部匯報。5、護(hù)士休息不宜積累，原則上每月結(jié)清，保證工作正常運(yùn)行。6、凡請病、事假2天以內(nèi)必須提前告知護(hù)士長，護(hù)士長未安排好之前，不準(zhǔn)離崗。血透室新護(hù)士崗前培訓(xùn)制度1、科室設(shè)有專人負(fù)責(zé)新護(hù)士崗前培訓(xùn)。2、帶教老師根據(jù)培訓(xùn)計劃及內(nèi)容在規(guī)定時間內(nèi)實(shí)施培訓(xùn)。3、新護(hù)士在培訓(xùn)期間要嚴(yán)格記錄學(xué)習(xí)內(nèi)容。4、培訓(xùn)內(nèi)容要在規(guī)定時間內(nèi)完成。5、培訓(xùn)結(jié)束經(jīng)考核合格后方可值班。血液透析患者健康教育制度1、 隨機(jī)性指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士在治療、護(hù)理、巡視病房的過程中，進(jìn)行針對性指導(dǎo)。 2、 計劃性指導(dǎo)： 由責(zé)任護(hù)士與患者一對一交談，耐心解答患者的疑問，針對個別病例逐項(xiàng)指導(dǎo)，協(xié)助制訂個

8、體健康指導(dǎo)方案。 責(zé)任護(hù)士每月通過小組形式座談，以病房為單位，病員之間進(jìn)行交流，相互學(xué)習(xí)、相互支持、相互監(jiān)督、相互勉勵，共同分享經(jīng)驗(yàn)，采納健康的生活方式和行為。 書面教育，責(zé)任護(hù)士通過健康教育執(zhí)行單、發(fā)放健康教育手冊、使患者和家屬了解疾病的相關(guān)知識，提高治療的依從性，以樂觀的態(tài)度積極接受治療。血透室接診制度1、對于第一次透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢測。2、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液透析室有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定，并簽署治療知情同意書。3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確

9、標(biāo)識。4、首次透析的患者由主管醫(yī)師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和劑量、透析頻率等。5 、告知患者要注意透析期間體重增長情況，有無出血跡象，病情變化及用藥情況，以便下次透析前告知主管醫(yī)師或接診護(hù)士及時調(diào)整。6、長期病人由接診護(hù)士接診后稱體重、測血壓、脈搏，能夠自行計算脫水量的病人可直接進(jìn)入透析間，不能自行計算脫水量的由護(hù)士根據(jù)透析單位上的透析前體重和干重計算脫水量。7、如果病人血壓明顯低于基礎(chǔ)血壓或嚴(yán)重高血壓時，護(hù)士不能擅自上機(jī)，要請示醫(yī)生，進(jìn)行處理。血透室消毒隔離工作制度1、間保持清潔整齊，布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)。2、進(jìn)入透析間、治療室、水處理室，必須衣帽整齊，非工

10、作人員和家屬不得進(jìn)入血透中心。3、透析治療室和透析準(zhǔn)備室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒。4 、透析用水每月監(jiān)測細(xì)菌含量1 次，透析用水及透析液內(nèi)毒素檢測至少每3 個月1 次，化學(xué)污染物情況至少每年測定1 次， 軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行1 次，5、為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換，每次透析結(jié)束，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。6、明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少1500 mg/L 的含氯消毒劑消毒后，再用500mg/L的消毒液擦拭并清洗。7、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護(hù)

11、理人員相對固定。8、新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV 抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA 及肝功能指標(biāo)的檢測；對于HCV 抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA 及肝功能指標(biāo)的檢測。至少每6 個月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV 感染指標(biāo)。9、透析管路預(yù)沖后必須4 h 內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。10、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。11、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）

12、的規(guī)章制度。12、工作人員肝功能全套檢查為正常者方可入室工作，進(jìn)入透析間不得隨意外出，減少污染。13、廢棄的一次性物品按醫(yī)療廢物處理要求處理透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)控制度1、透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)應(yīng)少于200cfu/ml,超過50cfu/ml應(yīng)提前干預(yù)；2、透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入透析器的旁路接頭處收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)應(yīng)少于200cfu/ml,超過50cfu/ml應(yīng)提前干預(yù)；3、透析用水及透析液每三個月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測，保留標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2Eu/ml；4、純水的pH 應(yīng)維持在5 7 的正常范圍5、透析用水的化學(xué)污染物情

13、況至少每年測定1次。6、軟水硬度及游離氯檢測至少每周檢測1次，檢測指示卡比色符合要求；血透室水處理間的規(guī)章制度1、處理間環(huán)境應(yīng)清潔、整齊、無雜物。2、水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5 倍以上；地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。3、水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處應(yīng)有水槽。4、水處理機(jī)的自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)規(guī)章制度1、水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。每半年應(yīng)對水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對，此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專職工程技術(shù)人員完成。2、水處理設(shè)

14、備應(yīng)該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。每一臺水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的反滲水產(chǎn)水量、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。3、水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測結(jié)果進(jìn)行更換。4、每天應(yīng)對水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水。5、做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。血液透析機(jī)消毒規(guī)章制度（一）透析機(jī)器外部消毒1每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應(yīng)對透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500 mg/L 的含氯消毒劑或其他有效消毒劑擦拭消毒。2如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1 500 mg/L 濃度的含氯

15、消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500 mg/L 濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。3、每周徹底清潔擦拭透析機(jī)的所有物體表面，清洗空氣過濾網(wǎng)。（二）機(jī)器內(nèi)部消毒1每次透析結(jié)束時應(yīng)按照透析機(jī)使用說明書要求對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法參照不同透析機(jī)使用說明書進(jìn)行。2透析時如發(fā)生破膜，動、靜脈傳感器保護(hù)罩滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)對機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用血液透析機(jī)的日常維護(hù)制度1、血液透析機(jī)要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。2、血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每一臺血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每半年應(yīng)該對血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對。此項(xiàng)工作由機(jī)

16、器的生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完成。3、每次透析前應(yīng)該核準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，每次透析結(jié)束后按照生產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。4、每個月應(yīng)該對設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度等血透室感染控制的監(jiān)測制度（一）透析治療室物體表面和空氣監(jiān)測 每月對透析治療室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。（二）透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測（1）對于第一次透析的新入患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV 抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測，對于HCV

17、抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA 及肝功能指標(biāo)的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。（2）對長期透析的患者應(yīng)該至少每6 個月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1 次；保留原始記錄并登記。（3）對于血液透析患者存在不能解釋的肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA 和HCV-RNA 定量檢查。 （4）如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。（5）對于懷疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒檢測陰性，其后1 3 月應(yīng)重復(fù)檢測病毒標(biāo)志物。（三）建議對乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。透析治療室的規(guī)章制度1、應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）中規(guī)定

18、的類環(huán)境，并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調(diào)等，保持空氣清新，必要時應(yīng)當(dāng)使用通風(fēng)設(shè)施。地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。2、應(yīng)配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或配備可移動負(fù)壓抽吸裝置。一臺透析機(jī)與一張床(或椅)稱為一個透析單元。每一個透析單元應(yīng)當(dāng)有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。3、應(yīng)當(dāng)具備雙路電力供應(yīng)。如果沒有雙路電力供應(yīng)，則停電時血液透析機(jī)應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置，使體外循環(huán)的血液回輸至患者體內(nèi)。4、配備操作用的治療車（內(nèi)含血液透析操作必備物品）、搶救車（內(nèi)含必備搶救物品及藥品）及基本搶救設(shè)備（如除顫儀、簡易呼吸器等）。血透室一次性物品的管理制度1、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用藥由藥劑科

19、統(tǒng)一采購。臨床科室不得自行購入和試用。2、一次性使用無菌透析用品由設(shè)備科統(tǒng)一采購，醫(yī)療用品只能一次性使用。3、使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，必須及時留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。4、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處置。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。血透室治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)章制

20、度1、護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求。2、治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。3、不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)。4、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。血透室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)管理制度1、立人員健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，并對體檢資料進(jìn)行整理保存。必要時注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。2、提供必要地防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護(hù)用品如口罩、帽子、防水衣、防護(hù)面罩、防護(hù)眼鏡。3、血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應(yīng)

21、當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。4、定期對工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，提高職業(yè)防護(hù)能力和處理水平。5、操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個人防護(hù)裝置。血透室患者安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性?！緦?shí)施細(xì)則】1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動的查對制度，在抽血、給藥、上機(jī)或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字，再次核對的確認(rèn)病人姓名的方法。2、在實(shí)施中心靜脈置管或有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。3、完善關(guān)鍵流程識別措施，即在

22、關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“透析證”作為識別標(biāo)識制度，在診療活動中使用“先核對透析證，再核對姓名“，作為各項(xiàng)診療操作前辯識病人的一種手段。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。【實(shí)施細(xì)則】1.正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或打電話通知的醫(yī)囑。2.只有在對危重患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實(shí)施雙重檢查。3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)三： 嚴(yán)格執(zhí)行

23、手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求?！緦?shí)施細(xì)則】1、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。2、每個床頭均配置有效、便捷的手快消，每三到五張床之間配有感應(yīng)洗手池，及感受設(shè)備。為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必要的保障。3、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒（應(yīng)用手快消）應(yīng)遵循以下方法：取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴(yán)格按照六部洗手法進(jìn)行洗手。揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。4、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒（應(yīng)用流動水洗手）應(yīng)遵循以下方法：掌心相對揉搓；手指交叉，掌心對手背揉搓；手指交叉，掌心相對揉搓；彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓5、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見

24、的污染時，應(yīng)用流動水洗手后再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。6、直接接觸患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時應(yīng)用手快消。7、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行無菌操作時，應(yīng)先洗手并戴無菌手套。目標(biāo)四：提高用藥安全?！緦?shí)施細(xì)則】1、建立搶救車內(nèi)藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度。2、科室存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，特別對于肝素高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。3、每班肝素的首劑量應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士一人在治療室內(nèi)謹(jǐn)慎配制，旁邊不得有其他人幫忙，禁止輪轉(zhuǎn)生及實(shí)習(xí)生配制。4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴(yán)格的二人核對、簽名程序，認(rèn)

25、真遵循。5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。6、科室建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為透析患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。目標(biāo)五：建立 “危急值”報告及登記制度。【實(shí)施細(xì)則】1.“危急值”項(xiàng)目至少應(yīng)包括有：肌酐、尿素氮、血鉀、血糖、血?dú)狻⒀“逵嫈?shù)，白細(xì)胞計數(shù)，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。2.“危急值”報告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。3.對屬“危急值”報告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。目標(biāo)六：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生?！緦?shí)施細(xì)則】1.對老年、行動不便和殘疾患者稱量體重或上下機(jī)時，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。2.認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度。3、密切觀察患者病情變化，要配好用好護(hù)理人力資源，透析床位與護(hù)士比35：1。如果人力配備不足，護(hù)士長應(yīng)及時進(jìn)行人力危機(jī)值報告制度。 目標(biāo)七：主動報告醫(yī)療護(hù)理安全（不良）事件?！緦?shí)施細(xì)則