論我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與完善

1、編號(hào)（學(xué)號(hào)）： 論我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與完善摘要: 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，是保障公民的醫(yī)療權(quán)和生命權(quán)的重要制度；它不僅關(guān)系到我國(guó)未來(lái)人力資源的發(fā)展，而且關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在建立之后，我國(guó)參保公民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯降低，生活質(zhì)量顯著提高。然而，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在著很多不足，從而極大地限制了該項(xiàng)制度在更大范圍內(nèi)發(fā)揮作用。改革我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為發(fā)揮該項(xiàng)制度優(yōu)越性的迫切需求。筆者就我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不足，提出一些建議，希望能夠?qū)υ撝贫鹊母母镉兴鶐椭?。關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn), 不足, 完善Social medical treatment

2、insurance system in our countryAbstract : Social medical treatment insurance system in our country is the main component of social security system, it is safeguard citizens the right to life and the right of important medical system; It is not only related to the development of human resources in ou

3、r country in the future, and related to the stability of the society. Insurance of social medical treatment system in after the establishment of the medical treatment charge of China ginseng protect citizens burden reduced significantly, and the quality of life has improved significantly. However, o

4、ur country social medical insurance system, there are also many shortage, thus greatly limits the system in wider range play a role. Reform of China's social medical insurance system become the system play the advantages of urgent need. The author of the social medical treatment insurance system

5、 in our country is insufficient, puts forward some Suggestions, in hopes of the reform of the system of the help. key words : medical insurance， Insufficient， perfect . 目 錄1引言12 我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展史及現(xiàn)狀12.1我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展簡(jiǎn)史12.1.1公費(fèi)醫(yī)療改革12.1.2勞保醫(yī)療改革22.1.3現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度22.2我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀32.2.1醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策體系基本形成32.2.2多層次的醫(yī)療保

6、障體系基本建立32.2.3有效制約與激勵(lì)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)新機(jī)制運(yùn)行正常32.2.4醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作開(kāi)始起步32.2.5統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)開(kāi)局良好33 我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的主要問(wèn)題33.1醫(yī)療保險(xiǎn)形式多，管理機(jī)構(gòu)重疊，管理混亂、成本高33.2醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者管理大于服務(wù)43.3醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理方式嚴(yán)重制約了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展43.4醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的核定方式既不科學(xué)也不人道43.5醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)重經(jīng)濟(jì)效益輕社會(huì)效益，缺乏服務(wù)意識(shí)43.6醫(yī)療保障各參保對(duì)象享受的待遇不公平53.7醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)上分歧嚴(yán)重53.7.1對(duì)藥品使用的理解不同53.

7、7.2對(duì)患者治療方案的理解不同53.7.3對(duì)核定住院人次的理解不同53.7.4對(duì)醫(yī)院是否賠錢的認(rèn)知不同64 改善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體措施64.1統(tǒng)一管理形式，采取屬地管理的辦法64.2組成權(quán)威的醫(yī)療專家組，規(guī)范藥品及高耗材的使用和工作64.3增加醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的透明度64.4加強(qiáng)醫(yī)保管理人員及醫(yī)師的培訓(xùn)64.5將商業(yè)保險(xiǎn)引入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的嘗試65結(jié)論7參考文獻(xiàn)8致謝9第 II 頁(yè) 共 II 頁(yè)1引言完善的社會(huì)保障體系是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的重要支柱，關(guān)系改革、發(fā)展、穩(wěn)定的全局。雖然經(jīng)過(guò)多年的不斷改革，我國(guó)的社會(huì)保障體系得到了一定的改善，但還是存在著一系列問(wèn)題。其中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的極度不

8、完善就引發(fā)了一系列的社會(huì)問(wèn)題。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，是指職工及供養(yǎng)直系親屬因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)提供必要的醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)保障的制度。職工的病傷、生育、養(yǎng)老等都會(huì)遇到醫(yī)療問(wèn)題，它是疾病、傷殘、生育、養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)中一項(xiàng)最重要內(nèi)容，是健康的保障。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施幾十年來(lái)，對(duì)于保障職工的身體健康、減輕職工的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定，在我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活中曾發(fā)揮了重要作用。但隨著改革開(kāi)放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的弊端也日漸暴露出來(lái)。所以，有待完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還需要不斷地改善、創(chuàng)新

9、和發(fā)展。2 我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展史及現(xiàn)狀2.1我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展簡(jiǎn)史1952年政務(wù)院發(fā)布的關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示確立了新中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度，由起初適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員逐步擴(kuò)大到革命傷殘軍人和大學(xué)生。1951年頒布的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例確立了適用于國(guó)有企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬的勞保醫(yī)療制度。1969年以后，勞保醫(yī)療費(fèi)不再在企業(yè)之間調(diào)劑，實(shí)際上成為“企業(yè)勞保醫(yī)療”。1956年參加勞保醫(yī)療的國(guó)有企業(yè)職工1600萬(wàn)人。2.1.1公費(fèi)醫(yī)療改革公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知。改革的主要內(nèi)容是將

10、原來(lái)完全由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國(guó)家財(cái)政為主，國(guó)家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。這種做法一方面沒(méi)有全面推開(kāi)，許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷的制度；另一方面，一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時(shí)，還需自己籌措資金予以彌補(bǔ)，但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的，它沒(méi)有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外，公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。2.1.2勞保醫(yī)療改革勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動(dòng)部召開(kāi)的全國(guó)部分省市勞保醫(yī)療制度改革會(huì)議。會(huì)議確定的改革方向是：實(shí)行國(guó)家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)，逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1992年勞動(dòng)部頒發(fā)了關(guān)于試行職工大病醫(yī)

11、療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的意見(jiàn)，所謂大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌是指選擇某些醫(yī)學(xué)上劃為大病、醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支較大的病種。到1993年底，全國(guó)已有225個(gè)市縣、262萬(wàn)職工參加了大病統(tǒng)籌。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行，沒(méi)有涉及國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，但是它為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。2.1.3現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度1993年11月中共十四屆三中全會(huì)通過(guò)了中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定，由此中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了新的階段。1994年4月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)，并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn)，之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市，到1998年已有50多個(gè)

12、城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年12月國(guó)務(wù)院發(fā)布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，決定頒布之后，全國(guó)范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。1998年國(guó)務(wù)院決定頒布以后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在全國(guó)推開(kāi)，到2000年底，全國(guó)349個(gè)地級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)中，有320個(gè)地、市出臺(tái)了實(shí)施方案，其中有284個(gè)地、市開(kāi)始組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)達(dá)到4300萬(wàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面從原來(lái)的國(guó)有企業(yè)和部分集體企業(yè)職工擴(kuò)大到城鎮(zhèn)幾乎所有有雇傭關(guān)系的職工身上；將原來(lái)的由國(guó)家和企業(yè)包攬改革為政府、企業(yè)、職工三方責(zé)任分擔(dān)，強(qiáng)化了個(gè)人的保障意識(shí)；使原來(lái)

13、的單位和企業(yè)保險(xiǎn)通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌、建立社會(huì)統(tǒng)籌基金逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；建立了適合中國(guó)國(guó)情的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；實(shí)行屬地化管理原則，打破了國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)以及不同所有制企業(yè)之間的界限，保證了醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化和公平化等等。2.2我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀2.2.1醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策體系基本形成以國(guó)務(wù)院1998年12月下發(fā)的國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)（1998）44號(hào)）以下稱決定為依據(jù)，從中央到省區(qū)市到各統(tǒng)籌地區(qū)，制定了改革的配套政策、實(shí)施方案和管理措施。其主要內(nèi)容涵蓋了制度框架和基本政策，各類人員基本保障與保障的待遇規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理辦法等。這些制

14、度的建立，使醫(yī)療保險(xiǎn)改革有章可循，納入了規(guī)范化的軌道。2.2.2多層次的醫(yī)療保障體系基本建立全國(guó)大部分地區(qū)已經(jīng)建立了基本醫(yī)療保障制度，一些地方實(shí)施了大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法，半數(shù)以上地區(qū)出臺(tái)了公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策，一些地區(qū)還建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有些地區(qū)正在研究建立社會(huì)醫(yī)療救助。2.2.3有效制約與激勵(lì)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)新機(jī)制運(yùn)行正常通過(guò)建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和醫(yī)療待遇保障機(jī)制，增強(qiáng)了患者自我保障意識(shí)，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，保證了參保人員的基本醫(yī)療需求，醫(yī)療資源的浪費(fèi)嚴(yán)重和醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)得到遏制。2.2.4醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作開(kāi)始起步各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工

15、作已經(jīng)起步，方便就醫(yī)、改善服務(wù)、細(xì)化協(xié)議、加強(qiáng)監(jiān)督等工作取得進(jìn)展，初步形成了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與風(fēng)險(xiǎn)防范的規(guī)范，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)月報(bào)制度基本建立，部分城市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)測(cè)工作已經(jīng)啟動(dòng)，華東地區(qū)保險(xiǎn)信息協(xié)作網(wǎng)正在籌建。2.2.5統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)開(kāi)局良好初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障管理職能的歸并和統(tǒng)一，逐級(jí)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，逐步建立健全了醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，多數(shù)地區(qū)配備了信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，絕大多數(shù)地區(qū)從制度運(yùn)行之初就實(shí)現(xiàn)了社會(huì)化管理服務(wù)。3 我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的主要問(wèn)題3.1醫(yī)療保險(xiǎn)形式多，管理機(jī)構(gòu)重疊，管理混亂、成本高目前存在的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)形式主要有：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、

16、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路職工醫(yī)療保險(xiǎn)等。負(fù)責(zé)管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)主要有：勞動(dòng)保障部門（分為省、市、縣三級(jí)進(jìn)行管理）、衛(wèi)生行政管理部門、鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。各管理機(jī)構(gòu)各自為政，互不通氣，醫(yī)療保險(xiǎn)制度各不相同、核算方法不統(tǒng)一。由于管理機(jī)構(gòu)重疊，造成工作人員臃腫、醫(yī)療保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了適應(yīng)不同的醫(yī)療政策，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，配合多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作和檢查監(jiān)督，不得不通過(guò)增加工作人員等來(lái)完成該項(xiàng)工作，結(jié)果大大提高了醫(yī)院的管理成本。3.2醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者管理大于服務(wù)在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付款制度，所以，要規(guī)范供、需、保三方的責(zé)、權(quán)、利，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)

17、構(gòu)作為代表政府管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)構(gòu)，同時(shí)擁有管理和服務(wù)兩項(xiàng)職能，即既有對(duì)醫(yī)療單位醫(yī)療行為和參保人就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督、約束的職能，也有對(duì)醫(yī)療單位及時(shí)提供資金和對(duì)參保人及時(shí)報(bào)賬等服務(wù)職能。但現(xiàn)實(shí)卻是該機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人約束、監(jiān)督的權(quán)力同為后兩者提供服務(wù)的義務(wù)不對(duì)等。3.3醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理方式嚴(yán)重制約了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展 隨著科學(xué)的、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的保健意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，對(duì)醫(yī)學(xué)的要求也越來(lái)越高，經(jīng)過(guò)廣大醫(yī)務(wù)人員艱苦卓絕的探索，發(fā)現(xiàn)并采用了許多新型醫(yī)療技術(shù)，但這些造福人類的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)本身的造價(jià)就非常昂貴，醫(yī)院無(wú)法控制。例如：為患者更換臟器、植入高值耗材以及部分材料的使用等，而醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)將其

18、視作過(guò)度醫(yī)療，從而使醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)利益和人道主義面前陷入兩難境地，影響了對(duì)患者的治療。3.4醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的核定方式既不科學(xué)也不人道 目前，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)采取的管理辦法是定額管理，即定統(tǒng)籌比例、定住院人次、定人均費(fèi)用，定材料費(fèi)在患者醫(yī)療費(fèi)總額中所占比例，定乙類藥在患者總藥費(fèi)中所占比例的等。但是人食五谷雜糧，誰(shuí)也無(wú)法保證自己不得病，更無(wú)法確定自己何時(shí)得病，如何測(cè)定當(dāng)年應(yīng)該有多少人得病呢？同時(shí)，醫(yī)院就是救死扶傷之地，病人登門求醫(yī)，醫(yī)院從法律上和道德上都不能將其拒之門外；醫(yī)保部門確定的人均費(fèi)用定額過(guò)低，并且各級(jí)醫(yī)院執(zhí)行一樣的標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有考慮到他們之間的成本差異、醫(yī)療水平及就醫(yī)患者的病情，致使大型綜合性醫(yī)

19、院的虧損很大。3.5醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)重經(jīng)濟(jì)效益輕社會(huì)效益，缺乏服務(wù)意識(shí)一方面，絕大多數(shù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)仍然采取落后的回參保地報(bào)銷的方式，而不是由就醫(yī)醫(yī)院同醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的方式結(jié)算，而少數(shù)可以直報(bào)的也不能及時(shí)同醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用。另一方面，異地就醫(yī)困難，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在本區(qū)外醫(yī)院住院就醫(yī)需要先批準(zhǔn)、后報(bào)銷，報(bào)銷手續(xù)繁雜，存在著耽誤病情的可能性。同時(shí)，為了限制到省外就醫(yī)的人數(shù)，節(jié)省本地區(qū)的醫(yī)療的費(fèi)用，對(duì)有轉(zhuǎn)院權(quán)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)院人數(shù)上的限制，從而剝奪了本地區(qū)公民享受更高水平醫(yī)療的就醫(yī)權(quán)。3.6醫(yī)療保障各參保對(duì)象享受的待遇不公平 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)

20、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路職工醫(yī)療保險(xiǎn)等得報(bào)銷比例不同；各級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例也不相同；更有甚者，即使同級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中公務(wù)員和事業(yè)單位工作人員享受到的待遇也不相同，甚至差距更大。3.7醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)上分歧嚴(yán)重3.7.1對(duì)藥品使用的理解不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)是：臨床醫(yī)生用藥時(shí)，為在最短時(shí)間內(nèi)把病情控制住且避免出現(xiàn)并發(fā)癥，讓患者得到最好最快的治療，先使用高檔次的抗生素，也就是降階梯狀用藥。而醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為，應(yīng)該首先使用低等價(jià)格的抗生素，如果無(wú)效在使用中等價(jià)格的抗生素，最后實(shí)在不行再使用高等價(jià)格的抗生素，即采用升階梯狀的藥品使用方法，用藥時(shí)按照從

21、低級(jí)到高級(jí)，從窄譜到廣譜，從單一到聯(lián)合，從低價(jià)到高價(jià)的原則。3.7.2對(duì)患者治療方案的理解不同同一疾病，醫(yī)方認(rèn)為雖然一般情況下在門診就能治療，但如果該患者年齡偏大且患有多種慢性病，為了避免患者在治療中發(fā)生危險(xiǎn)，就會(huì)建議患者住院治療；但是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)只考慮單一病種，不考慮其復(fù)雜性，認(rèn)為既能在門診治療就不應(yīng)該住院。3.7.3對(duì)核定住院人次的理解不同醫(yī)療不行管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該限制住院人數(shù)，能夠門診治療的就應(yīng)該門診治療，以減少住院人次和住院費(fèi)用;醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“以人為本、全心全意為患者服務(wù)”的人道主義角度出發(fā)，認(rèn)為為了不耽誤病情，只要患者需要就應(yīng)該住院治療，不能推諉病人，核定住院人次的做法很難

22、讓人理解。3.7.4對(duì)醫(yī)院是否賠錢的認(rèn)知不同醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為按照現(xiàn)行的核算方法，醫(yī)院是掙錢的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻認(rèn)為自身是在做賠錢買賣。4 改善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體措施4.1統(tǒng)一管理形式，采取屬地管理的辦法 各地只建立一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，被保險(xiǎn)者享受平等的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。這樣，既降低了醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本，又體現(xiàn)了社會(huì)公平性，避免造成社會(huì)成員在享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中得不平等現(xiàn)象，使得在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)上人人平等。從而，解決了目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式多，管理機(jī)構(gòu)各自為政，醫(yī)療保險(xiǎn)政策各不相同，互不通氣，核算方法各異，機(jī)構(gòu)重疊，人員臃腫等現(xiàn)象，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的理解和執(zhí)行難度，降低醫(yī)院成本。4.2組成權(quán)威的醫(yī)療專家組，規(guī)范藥品及高耗材的使用和工作 目前這些工作主要由醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的行政人員操作，屬于外行管理，即使有極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員參與，也是醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的工作人員，由于缺少實(shí)際工作而