臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南

1、臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南【前言】臨床麻醉學(xué)是最具風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一。 研究顯示麻醉期間 未及時(shí)全面地監(jiān)測(cè)患者是圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的主要原因(10%)之一。我們沒有任何策略可以保證麻醉科醫(yī)師完全防止麻醉或手術(shù) 的不良后果，但是麻醉科醫(yī)師可以通過加強(qiáng)監(jiān)測(cè)， 針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果 及時(shí)米取措施來減少不良反應(yīng)或意外事件的發(fā)生。美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)于1986年首先制定了麻醉期間 的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，此后全球各國(guó)麻醉學(xué)會(huì)都結(jié)合自己國(guó)家的國(guó)情制定 了相應(yīng)的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)或監(jiān)測(cè)指南，并多次進(jìn)行修改。為了提高中國(guó)臨床麻醉質(zhì)量， 保障患者安全，減少麻醉意外 的發(fā)生，降低麻醉死亡率，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)組織專家組參 考其他國(guó)家麻醉監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

2、或指南， 結(jié)合當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療 設(shè)備現(xiàn)狀和麻醉科醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)制定臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南?！九R床麻醉監(jiān)測(cè)指南】鑒于中國(guó)各級(jí)醫(yī)院麻醉科監(jiān)測(cè)設(shè)備配備參差不齊，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家組提出的監(jiān)測(cè)指南將成為醫(yī)院科室建設(shè)和評(píng) 定的參考標(biāo)準(zhǔn)；本指南適用于全身麻醉、區(qū)域阻滯、手術(shù)室外麻 醉、鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)管理以及術(shù)后恢復(fù)等所有麻醉科醫(yī)師參與的臨床麻 醉活動(dòng)。臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南監(jiān)測(cè)基本要求：麻醉科醫(yī)師必須在麻醉全 程始終在崗。基本監(jiān)測(cè)：氧合、通氣和循環(huán)應(yīng)該得到連續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估。 氧合：觀察患者皮膚和粘膜色澤、脈搏血氧飽和度。通氣：肺部聽診呼吸音、觀察胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸囊活動(dòng)。循環(huán)：持續(xù)心電圖顯示、連續(xù)無創(chuàng)血壓和心率，其監(jiān)測(cè)間

3、隔 的時(shí)間原則上不能超過5min、同時(shí)注意脈搏觸診、脈搏波波動(dòng)、 心音聽診。 擴(kuò)展監(jiān)測(cè)：可根據(jù)情況選擇監(jiān)測(cè)：尿量、中心靜脈 壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、體溫、腦功能、呼吸力 學(xué)、血液生化、血?dú)夥治?、肌松、凝血功能、肺?dòng)脈壓、心輸出量。附注：（1）監(jiān)測(cè)基本要求和基本監(jiān)測(cè)是完成每個(gè)麻醉必須做到 的；（2）本標(biāo)準(zhǔn)暫不適用分娩鎮(zhèn)痛和疼痛治療；（3）在轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)過程中或急救現(xiàn)場(chǎng)或監(jiān)測(cè)儀器出現(xiàn)故障時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)可允許有短 時(shí)間的中斷。麻醉患者從手術(shù)（監(jiān)測(cè)）床搬到轉(zhuǎn)運(yùn)床時(shí)，麻醉科醫(yī) 師的首要職責(zé)是保護(hù)患者的頭頸部和維護(hù)氣道通暢；（4）某些臨床麻醉過程中，麻醉科醫(yī)師可以進(jìn)行補(bǔ)充監(jiān)測(cè)或采用其他可靠的監(jiān) 測(cè)手

4、段來替代基本監(jiān)測(cè)，例如體外循環(huán)期間采用血?dú)夥治鎏娲?規(guī)通氣、氧合監(jiān)測(cè)；（5）任何監(jiān)測(cè)設(shè)備和設(shè)施都不能取代麻醉科醫(yī) 師的臨床觀察和判斷?！韭樽砥陂g生命體征監(jiān)測(cè)】（一）麻醉科醫(yī)師1、在麻醉管理過程中，包括全身麻醉、局部麻醉、監(jiān)測(cè)麻醉、靜脈局部麻醉以及體外循環(huán)期間，要求具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉 科人員在崗。2、麻醉科醫(yī)師交接班過程應(yīng)有足夠的時(shí)間，接班 麻醉科醫(yī)師須充分了解進(jìn)行中的麻醉和患者的病情，必要時(shí)應(yīng)將相關(guān)情況記錄在案。3、特殊情況（例如另外的患者需要緊急搶救或更換氧氣氣源 等）麻醉科醫(yī)師可以暫時(shí)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師監(jiān)護(hù)患者；必 要時(shí)麻醉科醫(yī)師可以要求手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)操作。4、 在一些存在明顯對(duì)麻

5、醉科醫(yī)師有害因素的條件下（如放射 線），麻醉科醫(yī)師可以間斷地在安全的可視距離內(nèi)監(jiān)測(cè)患者。5、麻醉科醫(yī)師在麻醉前必須確保麻醉設(shè)施和基本監(jiān)測(cè)設(shè)備 處于正常工作狀態(tài)（包括報(bào)警功能），必須了解影響監(jiān)測(cè)設(shè)備正常 工作的常見原因，合理解釋監(jiān)測(cè)參數(shù)，綜合分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，并確 保一旦需要，可以得到更進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)設(shè)備。 麻醉科醫(yī)師對(duì)監(jiān)測(cè) 數(shù)據(jù)產(chǎn)生懷疑而又無法解釋時(shí)，應(yīng)更換另一臺(tái)監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)。及時(shí)維護(hù)和更新麻醉設(shè)施和監(jiān)測(cè)設(shè)備是管理機(jī)構(gòu)的責(zé)任。手術(shù)室內(nèi)必須配有呼吸囊以備不時(shí)之需。（二）基本監(jiān)測(cè)在麻醉期間，所有患者的氧合、通氣、循環(huán)狀態(tài)等均應(yīng)得到 連續(xù)的監(jiān)測(cè)評(píng)估， 必要時(shí)采取相應(yīng)措施維持患者呼吸和循環(huán)功 能正常。1

6、氧合氧合監(jiān)測(cè)的目的是保證患者組織器官氧供正常。(1) 吸入氧氣濃度麻醉期間，應(yīng)該根據(jù)患者的情況吸入不同濃度的氧，必須保證供氣源正確。(2) 脈搏血氧飽和度低通氣、氣道梗阻、循環(huán)異常、設(shè)備故障等最終會(huì)引起機(jī)體 缺氧。麻醉期間，麻醉科醫(yī)師必須認(rèn)真觀察患者皮膚、指甲或粘 膜顏色以及手術(shù)野血液顏色來判斷患者氧合狀態(tài)，必須持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)；使用SpO2監(jiān)測(cè)儀時(shí)，應(yīng)開啟脈搏音和 低限報(bào)警功能。血氧含量與血色素和血氧飽和度密切相關(guān)，SpQ通常能及時(shí)、可靠地反映機(jī)體的氧合狀態(tài)。成人SpO2正常值為 95% SpO2在90%94%為失飽和狀態(tài)，90%為低 氧血癥。吸入氧濃度過低、呼吸道梗阻、通

7、氣不足、肺內(nèi)分流量 增加、循環(huán)功能障礙等均可導(dǎo)致低氧血癥。如果沒有合適的部位 放置指夾式脈搏血氧飽和度探頭，建議選用膜貼式脈搏血氧飽和 度傳感器；如也沒有膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器，必須加強(qiáng)臨床觀察，并間斷進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)怏w分析。2、通氣(1) 所有麻醉患者必須觀察胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸頻率，全麻患者還需觀察呼吸囊運(yùn)動(dòng)、聽診呼吸音，評(píng)估氣道是否通暢，通氣是否 正常；(2) 機(jī)械通氣時(shí)，必須連續(xù)監(jiān)測(cè)氣道壓、潮氣量、呼吸頻率，并使報(bào)警(包 括氣道高壓、低壓報(bào)警)功能正常。建議采用聲光聯(lián) 合報(bào)警。正壓通氣時(shí)，氣道壓不宜低于 10cmH 20(防止通氣不 足或通氣管路漏氣)；不能高于35cmH2O(防止壓力性肺損

8、傷)。3、循環(huán)(1) 所有麻醉患者必須從麻醉前到離開手術(shù)室或檢查室時(shí)均 應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，觀察心率、心律和心肌是否缺血；(2) 所有麻醉患者，可觸診脈搏、聽診心臟、通過監(jiān)測(cè)脈搏血 氧飽和度觀察脈搏波形來協(xié)助判定循環(huán)容量；(3) 所有麻醉患者必須進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)， 測(cè)量間隔時(shí)間不超過5min。低血壓(通常收縮壓80mmHg)反映麻醉過深、有效血 容量不足或心功能受損等；高血壓(通常收縮壓180mmHg)反映麻醉過淺、容量超負(fù)荷或高血壓病等。(三) 擴(kuò)展監(jiān)測(cè)長(zhǎng)時(shí)間、復(fù)雜大手術(shù)及高齡和高?；颊呤中g(shù)時(shí)應(yīng)該使用擴(kuò)展 監(jiān)測(cè)，以保證手術(shù)患者圍術(shù)期的各器官功能正常和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。1、體溫(1) 在預(yù)期體溫可能出

9、現(xiàn)明顯改變或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯 改變的長(zhǎng)時(shí)間體腔暴露或失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù)、 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、低溫麻醉、熱灌注治療等情況下，必須 進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)；(2) 新生兒體溫變化快，嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)不健全，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間小 兒手術(shù)和高 齡患者手術(shù)必須進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，并采取保溫措施；(3) 對(duì)有惡性高熱病史或家族史的患者必須進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)；(4) 全麻術(shù)中溫度測(cè)定：最常監(jiān)測(cè)食道和鼻咽溫度， 其與大腦溫度接近；監(jiān)測(cè)膀胱和直腸溫度可用于反映低灌注器官的溫度， 利于椎管內(nèi)麻醉及鎮(zhèn)靜患者使用，但要注意導(dǎo)尿、膀胱沖洗及直 腸內(nèi)糞便的影響；皮膚是最常用的監(jiān)測(cè)外周溫度位點(diǎn)，休克患者中心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對(duì)

10、判斷休克嚴(yán)重程度有幫助。 中心體溫的正常范圍是 36.8 C372C，除非臨床需要人工低體 溫，手術(shù)中的中心溫度不應(yīng)低于 36 Co2、尿量可以一定程度上反映腎臟及內(nèi)臟器官灌注(與有效血容量和微循環(huán)有關(guān))情況。術(shù)中尿量應(yīng)維持 在以上，必 要時(shí)測(cè)定尿比重，了解腎臟功能。長(zhǎng)時(shí)間、復(fù)雜手術(shù)、失血量較多手術(shù)、高危和高齡患者手術(shù)須行尿量監(jiān)測(cè)。3、有創(chuàng)動(dòng)脈壓通常經(jīng)橈動(dòng)脈置管，也可以經(jīng)足背動(dòng)脈置管測(cè)定有創(chuàng)動(dòng)脈壓，能實(shí)時(shí)了解動(dòng)脈血壓變化， 也可以了解心肌收縮力和外周血 管阻力，動(dòng)脈壓力波形隨呼吸的變化情況有助于判定血管內(nèi)容量o4、呼末二氧化碳分壓全麻患者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓 (PetC02)，當(dāng)采用

11、PetC02監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)確保報(bào)警功能處于功能正常狀態(tài)。 PetC02的正 常值為35mmHg45mmHg , PetC02監(jiān)測(cè)和呼吸C02波型可用來 評(píng)價(jià)整個(gè)氣道及呼吸回路的通暢情況、通氣功能、重復(fù)吸 入情 況及循環(huán)功能。必要時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血二氧化碳分壓，幫助判定通氣 功能。5、中心靜脈壓臨床監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)用來評(píng)估循環(huán)血容量及右心 功能。對(duì)于危重患者、各類心血管手術(shù)及心功能受損的患者、嗜 鉻細(xì)胞瘤手術(shù)等血流動(dòng)力學(xué)變化顯著或失血量較大需大量快速 輸血輸液的患者，須行CVP監(jiān)測(cè)。CVP正常范圍為412cmH 2O(39mmHg),小于 4cm H2O (3mmHg)表示循環(huán)血容 量不足，大于1

12、5cmH 2O (11.25mmHg)提示右心功能不全或容 量超負(fù)荷。測(cè)定CVP應(yīng)注意及時(shí)完成零點(diǎn)校正，CVP的動(dòng)態(tài)變 化比單次測(cè)定值重要，必要時(shí)進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)。6失血量監(jiān)測(cè)機(jī)體正常的血容量對(duì)維持生命至關(guān)重要。 外科手術(shù)時(shí)難免會(huì) 有血液丟失，圍術(shù)期機(jī)體失血量的評(píng)估極為重要， 是圍術(shù)期臨床 監(jiān)測(cè)中不可缺少的一項(xiàng)內(nèi)容。(1)失血量的評(píng)估表3-2失血量的評(píng)估表失血量的評(píng)估小量出血中度出血大量出血嚴(yán)重出血評(píng)估失血量4004008008001200>1600(ml)失血占血容量<2020404080>80的%休克指數(shù)0.51>1>1正?；蛏?gt;120，細(xì)脈搏（次/mi

13、 n）100200觸不到快弱脈壓(mmHg)正常<30更小小收縮壓正常<90<600(mmHg)中心靜脈壓正常降低明顯降彳氐0正常或稍尿量少少尿無尿無尿末梢循環(huán)尚正常差衰弱不可逆（2）失血量的測(cè)定1 ）引流量、敷料重量測(cè)定法失血量（ml）=術(shù)中吸引瓶?jī)?nèi)引流量 +紗布含血量 +手術(shù)沖 水量+其他引流液體量（如羊水、尿液、腹水、囊液）。引流瓶 中引流量應(yīng)該經(jīng)量杯測(cè)定， 紗布或敷料含血量即通過濕紗布或濕 敷料重量與干紗布或干敷料重量差值換算得出，其血量按1g重量相當(dāng)于1ml計(jì)算；2 ）紅細(xì)胞壓積測(cè)定法紅細(xì)胞壓積（Het）正常男性為40%50%，女性37%48%。術(shù)中失血，由于機(jī)體自

14、身的代償機(jī)制或輸液治療，使血液稀釋， 紅細(xì)胞壓積常降低。根據(jù) Het推算出的失血量可按下列公式計(jì)失血量（ml）失血耐Het 失血后Het失血詢HetERV代表估計(jì)血容量斗嚴(yán)身高（來）+ Kn 體重（公斤）+鳥；其中男性K.-0, 03669, K 產(chǎn) 0.03219,工產(chǎn)（1.6041;女性 K.-0, 356b K2=0. 03308,1833.3 ）血紅蛋白測(cè)定法收集術(shù)中含血液的紗布、敷料等，清洗后測(cè)其血紅蛋白（Hb） 值，按公式計(jì)算:失血量（ml ）血水Hb（gT）x血水總量（ml）崽者矢血iMHbL）沢稀釋|大|索（常為200）通過測(cè)定患者體內(nèi)血色素水平變化值，按公式計(jì)算:失血量（ml

15、）=1000xEBV x (Hbi-Hbe)xO.OOl+Hbt HblE肌代表估計(jì)血容童同上，lib, （g/L）是手術(shù)前或上次測(cè)量的血色素濃度；Hbc （g/L）是失血后測(cè)董的血色索敲度；Hbl （g）是兩次觀察期間輸入的異體血 或術(shù)中回收自體血的血邑索濃度“其中1個(gè)單位紅細(xì)胞以含血色素2?耳計(jì)，回收 自體血產(chǎn)生的血色素值（g）三輸入容瑩（L ） x測(cè)得的回收自體血血紅蛋白含量(g/L)總之，麻醉科醫(yī)師監(jiān)測(cè)失血量應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的整體狀況（包括年齡、性別、膚色、口唇顏色）、術(shù)中生命體征的變化（包括MAP、HR、SpO2、尿量）及其Hb、 Hct、血糖、凝血功能、 電介質(zhì)及其他特殊監(jiān)測(cè) （CV

16、P、SV、CO、EDV、PAWP、SVV、 pHi）的結(jié)果等多方面進(jìn)行失血量的綜合評(píng)估。7、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥患者，特別是肝、腎嚴(yán) 重疾患及重癥肌無力患者、神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對(duì)無體動(dòng)的精細(xì)手術(shù)、需要拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管但不宜用拮抗藥或存在電解 質(zhì)失衡患者以及手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥肌松作用已完全消退 患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)。8心排血量監(jiān)測(cè)心排血量（cardiac output，CO）是指心臟每分鐘將血液泵至周 圍循環(huán)的血量，可反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，如心臟機(jī)械做功、循環(huán)容量和外周血管阻力，了解心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌 收縮力，指導(dǎo)對(duì)心血管系統(tǒng)的各種

17、治療，包括藥物、輸血、補(bǔ)液 等。心排血量測(cè)定有無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)兩大類。對(duì)于重要器官移植、復(fù)雜心臟手術(shù)或大血管手術(shù)和合并心臟功能障礙患者手術(shù)應(yīng)進(jìn) 行心 排血量監(jiān)測(cè)。靜息 CO正常范圍是4 L/min6L/min，心指 數(shù)（心排血量/體表面積）正常范圍為2.53.5 L.min -1 .m-2, SV 為 6090ml。9、腦功能監(jiān)測(cè)人腦的功能是最復(fù)雜和最精密的。圍術(shù)期監(jiān)測(cè)腦功能狀態(tài)是了解鎮(zhèn)靜深度和意識(shí)狀態(tài)，防止患者術(shù)中知曉及避免過深麻醉。 目前臨床上監(jiān)測(cè)腦功能狀態(tài)變化是神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，包括自發(fā)腦電和誘發(fā)腦電，如腦電圖（EEG）、定量化腦電 圖（qEEG），雙譜 指數(shù)（BIS）、腦電功率譜（PSA）、腦功能狀態(tài)指數(shù)（CSI）以及誘發(fā)電 位（聽覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位）等。雙譜指數(shù)是目前麻醉中應(yīng) 用最廣的意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)方法，BIS以0100表示，BIS V 60表明 患者意識(shí)消失，BISV40表示麻醉過深。其他與腦功能變化密切