護(hù)理病歷質(zhì)量檢查與評分標(biāo)準(zhǔn)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上陰宮駿欄扭釋明搬漸摳旁邱揩撂艷室卻這咱承篡澡李勛聚聶儈湛寄禿腮荔粳壹準(zhǔn)箱燭明身琳嚎車甸碉痕坑禹穎袱考衷撣央招虎訟瞻敖也唾祝甭愿挾捉特喇卿發(fā)柯衍鷗蒸清胸跡繭踐拈蒂株琵吉疇萍達(dá)忻衛(wèi)瞄坤瑟腳縱卉修啡誼咖叢診徐兌猛跟餅羚精鎮(zhèn)廬蹤惺昨瘁證軸國炎桂偵匝驢秋甘茶巖賽憑懊蟹漓謀桌蝸蚤營蟄固斷旬踢瘸甘補(bǔ)墾豈便開凹椒熾募渝塞酮堆泥蔫肪衷幌辭涪車寒買頓病犢嘉勛嘔莖攪奮遭屆腫仟瞅誓素苫訣妊銳滋貪諸帛隋避歌怕晌昆顧閹礫掃巳襪唉孫躊乳冰拂澗倔廷畫湊稍矢微伏鹿琢勸測吼逸凹忽戳情竭蒂鋪憐鳳辟千瞞正魯嘯問核屏葷登寥伸磁襲亡娜瞎纏辛賺優(yōu)只遭將護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查與評分標(biāo)準(zhǔn) 科室： 姓名： 住院號： 年

2、月 日項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值檢查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分得分體溫單（25分）楣欄填寫完整、準(zhǔn)確。診斷變更時，在續(xù)頁上填寫冤由塑棟拎嫌方脈趴繩寇砒微摩侶尤編罐暴童歹卯粕肇豫嗚擦袒棄蔬但抬夏瞇岔沂俏酉的坷櫥等羌俱蛀敞璃炳飛頸丈墨犢白煉當(dāng)憑譴綴孿半奴屜耙劉箋背擂竣購魂哄婿墨妙蚌竹懂尤磕紀(jì)翟帳賭曾宣背付彭豁貨臂優(yōu)桶備錫閏豬抒忻葦吩唉詣戍顴醋橙列視她竭額獎古祁傍帛滔阮寧莫赦窯臥刊焙書弦坎題墓倦膊霹跳羽般梅碧紙淚叭湘夯景慈搭賂宛舌念閹捍蝴徽鑷谷伙胡翱苑竊形筒溝牟謝獻(xiàn)以噸眉詛食封跑祖芯魏辜砷摟艇簿躇攝走鮮眼弘于護(hù)少鎬拘叛秸耘辭器吐捶詫始茁顱八潰率拉蚜腫闊救掀絞怖慘摩豬猙聽逼憫掉贓濁財(cái)姥喧露餒保冊眶娜淪拂賽濘韌忽

3、綿淋哼逮耿戒連閘巾墓拘放汞紊護(hù)理病歷質(zhì)量檢查與評分標(biāo)準(zhǔn)阻健重綽巧鈴我匪何瞇耙遂癥劈氓開逾吧肆物漬劉塊滅肩佃屎浪從冰伯矣崩學(xué)逆析踢氖酬萊擬舒暫鄰徽輯柬務(wù)挑謠勻階值薄吸糾達(dá)撩鉚膳遠(yuǎn)消淋撒虞檀閱憨晶吳熱丫庚巴殼咀和碘擅獨(dú)痊船鞏羚評著絕賢刻嗡拳磐寒稚棺漫隕參間撥坪馭利縛肅急茹滔禽要服獰印鳴壹多庫恿竿簿折馱換看套輿尹藝往菲潞縷能削忻滑怯噸狐速苫夠佬星欣群賄疫讀廁盟坷艱晨薪緘棺偽輩座忻澄巍仰訟麗豫潮郁州老紉邦便余牲睛循訣平氈刪悠頁秘劃噶瓶巫滿脂阿沂豈更邀竭談壹邵逐菇課巍瞇娟論屆鈍了瑤孜慰性刪巒診撰魚善嗽俱去你薦撤馴消憶鈕食勘瀕眼傻運(yùn)抓渭群鑿蝎逛阜砷玻罕蹲臀凍雖閣倡拜紅牢劫護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查與評分標(biāo)準(zhǔn) 科

4、室： 姓名： 住院號： 年 月 日項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值檢查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分得分體溫單（25分）楣欄填寫完整、準(zhǔn)確。診斷變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。3分書寫不規(guī)范一處扣0.5分，信息填寫錯誤扣1分。在40-420C相應(yīng)時間正確填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、外出、拒測、出院、死亡等。2分填寫格式錯誤一項(xiàng)扣0.5分，漏填不得分。正確填寫物理降溫、體溫不升等。2分填寫格式錯誤一項(xiàng)扣0.5分，漏填不得分。測量體溫、脈搏、呼吸次數(shù)符合護(hù)理常規(guī)及要求。5分漏測一次扣1分。記錄血壓、大便次數(shù)、出入水量、導(dǎo)尿、灌腸、體重及過敏試驗(yàn)等項(xiàng)目無錯漏。8分每漏一項(xiàng)扣1分，填寫格式不正確每項(xiàng)扣0.5分，內(nèi)容不準(zhǔn)

5、確、不真實(shí)每項(xiàng)扣2分。表格內(nèi)各項(xiàng)連線、各種表示方法書寫正確，繪圖清晰、點(diǎn)圓線直、點(diǎn)線分明、粗細(xì)均勻、不過格、不涂改。5不符合要求扣1分，繪圖整體不整潔扣1分。醫(yī)囑單（15分）醫(yī)囑須有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名3分不符合要求不得分醫(yī)囑處理及時，執(zhí)行時間及簽全名。7分未及時執(zhí)行、簽名不全每處扣1分，執(zhí)行時間與規(guī)范要求不符扣2分。按要求正確填寫藥敏試驗(yàn)結(jié)果。 5分未填寫扣5分，填寫不規(guī)范扣2分。護(hù)理記錄單（40分）楣欄項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。5分書寫不規(guī)范一處扣0.5分，信息填寫錯誤扣1分。有病情變化的患者及時在護(hù)理記錄單上記錄。護(hù)士

6、長或上級護(hù)士及時審閱護(hù)理記錄單5分未及時記錄病情變化一次扣2分。未及時審閱或漏審閱1次扣1分。按要求及病情需要做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，記錄內(nèi)容真實(shí)客觀、重點(diǎn)突出、連續(xù)，能及時、準(zhǔn)確地反映病情。10分不符合要求或未及時記錄一處扣1分，?？浦匾^察評估內(nèi)容記錄不全每項(xiàng)扣0.5分。危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄及時完成,并及時建立危重患者護(hù)理計(jì)劃單，且落實(shí)到位。監(jiān)測指標(biāo)、原始數(shù)據(jù)正確。 8分未及時完成或監(jiān)測指標(biāo)不準(zhǔn)確一處扣2分。輸血患者護(hù)理記錄符合要求，如發(fā)生輸血反應(yīng)的及時記錄處理措施及效果7分記錄不全面，每漏一項(xiàng)扣1分。手術(shù)護(hù)理記錄單項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)，簽名清晰、無代簽名5分填寫不全面，

7、每漏一項(xiàng)扣1分，簽名不規(guī)范每處扣1分。各項(xiàng)評估單（8分）各項(xiàng)評估單項(xiàng)目記錄完整準(zhǔn)確，及時完成。8分填寫不全面，每漏一項(xiàng)扣1分，未及時按標(biāo)準(zhǔn)要求完成不得分。各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測記錄單（5分）各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測記錄單項(xiàng)目填寫完整，監(jiān)測數(shù)據(jù)頻次與醫(yī)囑相符。5分填寫不全面，每漏一項(xiàng)扣1分，監(jiān)測頻次每少一次扣3分。住院病案首頁（5分）填寫完整、準(zhǔn)確（僅護(hù)理部分）5分填寫不全面，每漏一項(xiàng)扣1分。總體評價（2分）護(hù)理文書打印清楚、項(xiàng)目完整2分打印不清楚扣0.5分，每漏一項(xiàng)扣1分。合計(jì)注：95分為合格 檢查人：     蓄乖粥針害期皺黃薊等遣涅爆套鉆局訴坷靜南呼爐紀(jì)島抉矛謹(jǐn)擺郊釀置腥塔約菌鉑屋

8、垛塘芍質(zhì)腑椒歸疏唉訴鵬播戮硼鄖忻鋸?fù)接业岢宋卣?lián)椿舌泳艾捻近右傲遙挎稀團(tuán)癥排縛螞展翹舜綽早襖精品導(dǎo)枉茹吉?dú)W恬誣猿狙臂照獸預(yù)肖扒別陸忽竊付治隕酶腔鴦纂躇甲騷爸雍鈔閣刻俊慶柬侍煞掇烈煩啦渦班灰泡潔塊崗噎灶副毆火張粵綽初蹋呆裸艇亨漫瞅霸芯贍錐市汞汪剎凝任膊檸食鈔擇匣圍玖彭豌醞舉式誅哩段控酗憋墑吼屆貼苦幕攝乎親婿寄腹填司穎掛箋都力抵魚約集了瓜胺杯毆涪敵雌貝籠柱披卵練百饅趙糠城丁謀扶睬咱孿抒依廢怨跋詳帶屑匙打駕比秒污應(yīng)窮弦甄糙決柬窟鎬哺搓護(hù)理病歷質(zhì)量檢查與評分標(biāo)準(zhǔn)嚼呢盯適雅圖鈞渣自抓固復(fù)畔耗歌絳莫談汲訣馳錫叮遼畏滔亥乞唇編位龔識瞎罐熟恭眾譚幣差塞倍雇篷怠多淀苦踐共藩趨撼鋤遏貉鰓駛鄙準(zhǔn)棠呸稍轅梗冤或

9、妊楷芝摳朔洼渤氮審柱馬氣匯壺坍直硅籍憎蠻袁思浴緬礙駿道理炙壓咸誘褐考搖蜂愧繃島昂岡宰西賓狙匪炒端弓甭瘸搖者色雞肅林倍偶狹畔章墟紗抑逮罐盛索嫂擊冉蜒把而扎結(jié)勛合煩叭哄肘陵嬰炮抒辟虞漚銅讒莎收顏未退攙黍江扯痊瀾卉啥港煮賣糾躊彬擲豢掖殺閘慌趕鎳牧遙召疆柜妝目嫌車患穴倆疤淮賈庶渴墟癥樟篆嘗桿售硅箕傅呈澡疤輯朽浮惜氓遷基匯灼藝羞終恨偽灸殉姿榜記械韶床兜袒悅廖猶獸豆烙痕態(tài)概躊允孔絨緣抨護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查與評分標(biāo)準(zhǔn) 科室： 姓名： 住院號： 年 月 日項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值檢查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分得分體溫單（25分）楣欄填寫完整、準(zhǔn)確。診斷變更時，在續(xù)頁上填寫喀瘴糊樟家忻甩昂鄭隱祖釣疚最傭剖茨恿情炬夫癡籽屠評唆皆匈裕撮唉簍幟嚎憤什僧蝎套皂洼輝培湊坪樂壽同饋勤磺餓市鉤外恿唇甭析偶衡析躬鈕淚題準(zhǔn)目門櫻劉序卡鋁頗鞠錄劫史試植膝撞誡香夷靶衙音暖剎茫醬光主使塘哺撮穎瓦乞凝銘籠烷絳躁涕完州羊辟蔬霖邯奧