多器官功能障礙綜合征

1、多器官功能障礙綜合征2022-3-6 學(xué)習(xí)重點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)v 1.掌握：掌握： 多臟器功能障礙綜合征的臨床表現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征的臨床表現(xiàn)v 2.熟悉：熟悉： 多臟器功能障礙綜合征的概念、病因及發(fā)病機(jī)制。多臟器功能障礙綜合征的概念、病因及發(fā)病機(jī)制。主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1423是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或急性中毒發(fā)生是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或急性中毒發(fā)生24H后，同時(shí)或序后，同時(shí)或序貫發(fā)生貫發(fā)生2個(gè)或個(gè)或 2 個(gè)以上臟器功能障礙以致衰竭的綜合征。個(gè)以上臟器功能障礙以致衰竭的綜合征。 概念強(qiáng)調(diào)：v 原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損氣管可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位， 不能將慢性疾病氣管退化失代償時(shí)歸屬于MODS。v致病因素與發(fā)

2、生MODS必須間隔一定時(shí)間 （24H), 常呈序貫性器官受累。v機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是 可逆性。心心急性心衰急性心衰肺肺ARDS腦腦 急性中樞神經(jīng)急性中樞神經(jīng)功能衰竭功能衰竭腎腎ARF外周循環(huán)外周循環(huán)休克休克器官功能障礙由損傷本身造成，早期即出現(xiàn)。如復(fù)蘇不完全或延遲、吸入性肺損傷、擠壓傷后腎功能不全。原始損傷引起全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS。 SIRS是導(dǎo)致MODS的共同途徑。 SIRS 具有進(jìn)行性和可逆性特點(diǎn)。1.組織損傷：組織損傷：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓傷、大面積燒傷、大手術(shù)術(shù)后等。2.嚴(yán)重感染：為主要病因。嚴(yán)重感染：為主要病因。如膿毒癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、 腸道功能紊亂

3、、腸道感染和肺部感染等較為常見(jiàn)。3.休克：休克：如創(chuàng)傷大出血、嚴(yán)重感染引起的休克。4.心臟、呼吸驟停后：心臟、呼吸驟停后：溺水、電擊等各臟器缺血缺氧，復(fù)蘇后“再灌注”損傷。5.診療失誤：診療失誤：高濃度吸氧，使肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。高濃度吸氧，使肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血液透析和床旁超濾吸附不均衡綜合癥，引起血小板減少和出血。血液透析和床旁超濾吸附不均衡綜合癥，引起血小板減少和出血。休克治療使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，使組織灌注不良，缺血缺氧。休克治療使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，使組織灌注不良，缺血缺氧。由于正壓呼吸、由于正壓呼吸、PEEP

4、等不當(dāng)造成心肺功能障礙。等不當(dāng)造成心肺功能障礙。術(shù)后輸液過(guò)多引起心肺負(fù)荷過(guò)大，微循環(huán)中細(xì)小凝集塊，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等。術(shù)后輸液過(guò)多引起心肺負(fù)荷過(guò)大，微循環(huán)中細(xì)小凝集塊，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等。復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在感染病灶外科手術(shù)意外事故外科手術(shù)意外事故持續(xù)存在炎癥病灶持續(xù)存在炎癥病灶糖尿病糖尿病基礎(chǔ)臟器功能失調(diào)基礎(chǔ)臟器功能失調(diào)糖皮質(zhì)激素用量大、時(shí)間長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用量大、時(shí)間長(zhǎng)年齡年齡55歲歲惡性腫瘤惡性腫瘤嗜酒嗜酒使用抑制胃酸藥物使用抑制胃酸藥物大量反復(fù)輸血大量反復(fù)輸血高乳酸血癥高乳酸血癥創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分25高滲

5、血癥高滲血癥腸道缺血性損傷腸道缺血性損傷禁食時(shí)間長(zhǎng)禁食時(shí)間長(zhǎng) MODS 是損傷-應(yīng)激反應(yīng)-全身性炎癥的系列病理、生理改變，本質(zhì)上為失控的全身自我破壞性炎癥反應(yīng)過(guò)程，多種炎癥介質(zhì)參與是發(fā)病的關(guān)鍵。全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS - P102 代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征 CARSMODS 的臨床分期和特征的臨床分期和特征一般情況一般情況正?；蜉p度煩躁急性病容，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)容量需要增加高動(dòng)力狀態(tài)、容量依賴休克、心排血量下降，水腫血管活性藥物維持血壓，SP02下降呼吸呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)輕度呼吸性堿中毒呼吸急促，呼吸性堿中毒低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥,ARD

6、S,高碳酸血癥，氣壓傷腎臟腎臟少尿，利尿藥反應(yīng)差肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，血透是循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟肝臟正常或輕度膽汁淤積，高膽紅素血癥臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸代謝代謝高血糖，胰島素需要量增加高分解代謝代謝性酸中毒，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞中樞意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液血液系統(tǒng)系統(tǒng)正常或輕度異常血小板降低、白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血障礙MODS 病程為1421天，經(jīng)歷4個(gè)階段：休克、復(fù)蘇、高分解代謝狀態(tài)和器官衰竭階段MODS診斷依據(jù)診斷依據(jù)v 1.誘發(fā)因素（嚴(yán)重創(chuàng)休克、感染、延遲復(fù)

7、蘇及大量壞死組織存留或凝血機(jī)制誘發(fā)因素（嚴(yán)重創(chuàng)休克、感染、延遲復(fù)蘇及大量壞死組織存留或凝血機(jī)制障礙等）障礙等）v 2.全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS（膿毒血癥或免疫功能障礙表現(xiàn)和臨床（膿毒血癥或免疫功能障礙表現(xiàn)和臨床癥狀）癥狀）v 3.多器官功能障礙（兩個(gè)以上）系統(tǒng)或氣管功能障礙。多器官功能障礙（兩個(gè)以上）系統(tǒng)或氣管功能障礙。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.體溫體溫38 0C或或90次次/分分 。 3.呼吸頻率呼吸頻率20次次/分或過(guò)度通氣，分或過(guò)度通氣，PaCO212*109或或10%。 u MODS發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，預(yù)后極差。發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，預(yù)后極差。u 病死

8、率隨衰竭器官數(shù)的增多而上升。病死率隨衰竭器官數(shù)的增多而上升。 器官衰竭器官衰竭 數(shù)數(shù) 病病 死死 率率 2 個(gè)個(gè) 10%17% 3 個(gè)個(gè) 83% 4個(gè)個(gè) 100%u 影響預(yù)后的主要因素：影響預(yù)后的主要因素： 1.功能了障礙的臟器數(shù)目越多，預(yù)后越差。功能了障礙的臟器數(shù)目越多，預(yù)后越差。 2.腦、凝血及腎功能恢復(fù)性較小，尤以腦功能可逆性最差。腦、凝血及腎功能恢復(fù)性較小，尤以腦功能可逆性最差。 3.原發(fā)病或原發(fā)病因素去除或控制得越早，臟器功能恢復(fù)可能性越大。原發(fā)病或原發(fā)病因素去除或控制得越早，臟器功能恢復(fù)可能性越大。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。 首先保持充分的循環(huán)血容

9、量，注意對(duì)尿量和腎功能保護(hù)，首先保持充分的循環(huán)血容量，注意對(duì)尿量和腎功能保護(hù)， 監(jiān)測(cè)血氧飽和度以觀察肺功能變化。監(jiān)測(cè)血氧飽和度以觀察肺功能變化。 器官 病病 癥癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 檢驗(yàn)及監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)及監(jiān)測(cè)心 急性心功能衰竭 心動(dòng)過(guò)速、心律失常 EKG、CVP、PCWP等異常肺 急性呼吸窘迫綜合癥 呼吸30次/分，呼困、發(fā)紺 血?dú)夥治鯬aO2 60mmhg 腦 急性腦功能衰竭 意識(shí)障礙，對(duì)語(yǔ)言、疼痛刺激等反應(yīng)遲鈍 腎 急性腎功能衰竭 尿量177 mol/L 肝 急性肝功能衰竭 黃疸，肝性腦病 GPT超一倍， 血膽紅素 34.3 Umol/L胃腸 應(yīng)急性潰瘍出血 不耐飲食，胃腸出血 內(nèi)鏡示胃黏膜病變

10、， 或有腹膜炎 大便隱血+、凝血 彌散性血管內(nèi) 皮膚出血、瘀斑、 PLT28次次/分分呼吸窘迫，呼吸窘迫，頻率頻率28次次/分分PaO2 6070mmHg5060mmHg 50mmHgPaCO235mmHg45mmHg氧合指數(shù)氧合指數(shù)（ PaO2 /FiO2 ）300mmHg200300mmHg 200mmHg肺泡肺泡-動(dòng)脈氧分動(dòng)脈氧分壓差壓差2550mmHg100200mmHg 200mmHg 胸片胸片正常正常肺泡無(wú)實(shí)變肺泡無(wú)實(shí)變或?qū)嵶兓驅(qū)嵶?/2肺野肺野肺泡實(shí)變肺泡實(shí)變1/2肺野肺野【預(yù)防和治療預(yù)防和治療 】治療原發(fā)病治療原發(fā)病呼吸功能支持：呼吸功能支持： 機(jī)械通氣是治療通氣功能障礙和呼吸

11、衰竭的有效方法。機(jī)械通氣是治療通氣功能障礙和呼吸衰竭的有效方法。 早期面罩早期面罩CPAPCPAP模式模式- -持續(xù)氣道正壓通氣；持續(xù)氣道正壓通氣； 進(jìn)展期氣管插管進(jìn)展期氣管插管PEEP-PEEP-呼氣末正壓通氣呼氣末正壓通氣3.維持循環(huán)功能穩(wěn)定：維持循環(huán)功能穩(wěn)定：糾正低血容量和貧血，酌情利尿糾正低血容量和貧血，酌情利尿“量出為入量出為入”.4.積極防治感染積極防治感染:無(wú)菌操作、減少導(dǎo)管留置、防止壓瘡，抗生素使用。無(wú)菌操作、減少導(dǎo)管留置、防止壓瘡，抗生素使用。5.增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：糾正水電解質(zhì)、酸堿失調(diào)糾正水電解質(zhì)、酸堿失調(diào)2022-3-61.一般護(hù)理：一般護(hù)理：入監(jiān)護(hù)室，專人

12、特別護(hù)理。2.糾正缺氧：糾正缺氧：半臥位，高濃度吸氧提高血氧含量，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鍪?PaO2 維持在 8kpa(60mmHg)，必要時(shí)機(jī)械呼吸（呼吸末正壓呼吸）。3.呼吸器的應(yīng)用及護(hù)理：呼吸器的應(yīng)用及護(hù)理： （1）建立人工氣道：氣管插管）建立人工氣道：氣管插管/切開(kāi)，予機(jī)械通氣。切開(kāi)，予機(jī)械通氣。 （2）嚴(yán)格消毒隔離制度，防止加重感染。）嚴(yán)格消毒隔離制度，防止加重感染。 單間病房，加強(qiáng)吸引器和呼吸機(jī)管路消毒，保持氣切傷口無(wú)菌；氣道滴入痰培養(yǎng)敏感抗生素。 （3）根據(jù)病情和血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)，）根據(jù)病情和血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)， 并記錄。并記錄。 （4）氣管插管或切開(kāi)固定牢固，觀察胸部活

13、動(dòng)變化，對(duì)比兩肺呼吸音。）氣管插管或切開(kāi)固定牢固，觀察胸部活動(dòng)變化，對(duì)比兩肺呼吸音。 （5）檢查濕化瓶加溫裝置和耗水情況，保證吸入氣體達(dá)）檢查濕化瓶加溫裝置和耗水情況，保證吸入氣體達(dá)350C左右，每日水分蒸發(fā)量應(yīng)在左右，每日水分蒸發(fā)量應(yīng)在250ml; 隨時(shí)檢查通氣螺紋管被有無(wú)積水，及時(shí)排除，防止返流氣道。隨時(shí)檢查通氣螺紋管被有無(wú)積水，及時(shí)排除，防止返流氣道。 （6）清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。）清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 吸痰護(hù)理：吸痰護(hù)理：合適體位、管徑適宜，消除恐懼、無(wú)菌操作、稀釋痰液、 正確吸痰 （插入關(guān)閉負(fù)壓、邊退邊旋轉(zhuǎn)）、時(shí)間15S,與吸氧交替，觀察心率心律等。 (7

14、) 每四小時(shí)將導(dǎo)管氣囊放氣每四小時(shí)將導(dǎo)管氣囊放氣510分鐘分鐘,充氣壓力充氣壓力3.33kpa為宜。為宜。4.觀察生命體征和病情變化：觀察生命體征和病情變化：測(cè)體溫、脈搏、血壓及神志變化； 記錄液體出入量，尤其每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)腎功能； 觀察大便顏色性狀，注意上消化道出血傾向。 注意控制輸液滴速，聽(tīng)肺部啰音變化，防止肺水腫。5.呼吸機(jī)的撤離及拔管呼吸機(jī)的撤離及拔管 患者情況好轉(zhuǎn)，神志恢復(fù)、呼吸衰竭控制，應(yīng)及時(shí)撤離。 氣管切開(kāi)應(yīng)先部分堵管，逐漸全部堵住，再拔除氣管套管。6.營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持： 高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，以避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。

15、7.心理護(hù)理：心理護(hù)理：通過(guò)語(yǔ)言、表情、手勢(shì)等與病人交流 急性腎衰竭（急性腎衰竭（ ARF) 是各種原因?qū)е履I功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內(nèi)水與電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：少尿（400ml/d）或無(wú)尿（ 400ml/24h400ml/24h 主要是腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)快于腎小管的重吸收和濃縮功能恢復(fù)。主要是腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)快于腎小管的重吸收和濃縮功能恢復(fù)。 仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥，仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥， 此期抵抗力低下，易發(fā)生脫水、感染、低血鉀癥、胃腸道出血等。此期抵抗力低下，易發(fā)生脫水、

16、感染、低血鉀癥、胃腸道出血等。發(fā)病后第五周，歷時(shí)發(fā)病后第五周，歷時(shí)312312個(gè)月恢復(fù)，以貧血、乏力、消瘦為主。個(gè)月恢復(fù)，以貧血、乏力、消瘦為主。 血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐漸恢復(fù)。血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐漸恢復(fù)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 尿液檢查：尿液檢查：有助鑒別腎前性ARF和腎實(shí)質(zhì)性ARF2. 血生化檢查血生化檢查: 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血肌酐和尿素氮。3.腎影像學(xué)檢查：腎影像學(xué)檢查：腹部平片、超聲、CT、磁共振，了解尿路有無(wú)梗阻。4. 腎活檢：腎活檢：幫助診斷和評(píng)估預(yù)后。5. 診斷依據(jù)診斷依據(jù)有休克或旭光內(nèi)溶血，藥物中毒或過(guò)敏史。在糾正或排出急性血容量不足、脫水、尿路梗阻后，

17、 尿量仍17ml/h或尿量仍400ml/24h。 尿比重在1.015以下，甚至固定在1.010。 急驟發(fā)生和與日俱增的氮質(zhì)血癥。 尿滲透壓 40mmol/L。除外腎前性氮質(zhì)血癥及腎后性少尿或無(wú)尿。腎前性ARF應(yīng)糾正血容量不足，抗休克和控 制感染，避免腎毒性及含鉀的抗生素。高糖、低蛋白、富含維生素食物。高糖、低蛋白、富含維生素食物。量入為出量入為出、寧少勿多寧少勿多原則，監(jiān)測(cè)24H液體入量。 每日補(bǔ)液量尿量每日補(bǔ)液量尿量+ +顯性失水非顯性失水顯性失水非顯性失水800ml800ml內(nèi)生水內(nèi)生水400ml400ml重度代酸時(shí)予碳酸氫鈉，放治低鈣性抽搐。予鈣劑，胰島素，離子交換樹(shù)脂等。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥

18、： 1 1）嚴(yán)重水鈉潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向。）嚴(yán)重水鈉潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向。 2 2）血鉀）血鉀 6.5 mmol/L 3) BUN 3) BUN 28.6mmol/L，或，或Cr 707.2umol/L 4 4）嚴(yán)重酸中毒，血漿）嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO3 12mmol/L或動(dòng)脈血?jiǎng)用}血P PH6.5mmol/L予血濾。嚴(yán)格無(wú)菌操作、留置尿管護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、選敏感 抗生素、避免腎毒性抗生素。預(yù)防壓瘡和感染。介紹、無(wú)菌操作、體外回路通暢、記24H出入量、監(jiān)測(cè)生命體征、 拔管后按壓、穿刺點(diǎn)常規(guī)換藥。1.一般護(hù)理：一般護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征及精神狀態(tài)2.維持水、電解質(zhì)平衡：維持

19、水、電解質(zhì)平衡：記每日液體出入量，每日入液量為排出水量的 l/3或l/2為宜。避免對(duì)腎影響的藥物和食物。3.營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝人，提高病人免疫力4.預(yù)防感染：預(yù)防感染：選用合適抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作，作好口腔護(hù)理， 保持皮膚清潔，預(yù)防交叉感染。-恢復(fù)期護(hù)理恢復(fù)期護(hù)理 做好康復(fù)指導(dǎo)和健康教育，增加營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。-健康宣教健康宣教 避免使用損害腎臟的藥物和食物。 加強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體免疫力，減少感染發(fā)生。 消除或避免加重腎病的有害因素，積極早期治療。 定期復(fù)查。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 -多尿期護(hù)理多尿期護(hù)理小結(jié)小結(jié)1.ARDS病理基礎(chǔ)是肺泡及肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致氣體交換障礙

20、， 主要表現(xiàn):進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。 護(hù)理診斷:低效性呼吸狀態(tài)、氣體交換受損并有感染危險(xiǎn)。 護(hù)理措施:呼吸末正壓通氣和控制肺水腫。2.ARF是因腎微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致泌尿功能障礙。 主要表現(xiàn):少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥、高血鉀癥和代謝性酸中毒。 護(hù)理診斷:排尿異常、體液過(guò)多。 少尿期護(hù)理措施:嚴(yán)禁攝入含鉀食物、控制入水量， 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，必要時(shí)采用血液凈化療法。1.ARDS臨床表現(xiàn)為 進(jìn)行性呼吸困難 和難以糾正的 低氧血癥 。2.ARDS治療原則：治療原發(fā)病、機(jī)械通氣和消除肺水腫。3 ARF臨床表現(xiàn)少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。4. ARF治療原則：去除病因，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂， 控制氮質(zhì)血癥和防治感染。 5.ARF病人24H尿量少于 400ml 稱為少尿；不足 100ml 稱為無(wú)尿。一、填空題一、填空題基本病理變化：微小血管內(nèi)形成微血栓。基本病理變化：微小血管內(nèi)形成微血栓。（一）凝血酶原酶