中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范課件

1、中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范中醫(yī)護(hù)理中醫(yī)護(hù)理書書寫規(guī)范寫規(guī)范護(hù)理部中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范主 要 內(nèi) 容n護(hù)理文書的概念護(hù)理文書的概念n中醫(yī)護(hù)理文書的演變過程中醫(yī)護(hù)理文書的演變過程n中醫(yī)護(hù)理文書的組成中醫(yī)護(hù)理文書的組成n中醫(yī)護(hù)理文書的格式及書寫要求中醫(yī)護(hù)理文書的格式及書寫要求n中醫(yī)護(hù)理記錄書寫的原則中醫(yī)護(hù)理記錄書寫的原則n護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求n文書書寫的注意事項(xiàng)文書書寫的注意事項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理文書概念護(hù)理文書概念n護(hù)理文書與病案護(hù)理文書與病案護(hù)理文書：是指從病人入院建立護(hù)理文書護(hù)理文書：是指從病人入院建立護(hù)理文書之時(shí)起，到整理歸檔之前。之時(shí)起，到整理歸檔之前。病案：病歷轉(zhuǎn)

2、交到病案室病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔。歸檔。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理文書概念解釋護(hù)理文書概念解釋n關(guān)于護(hù)理文書概念的解釋：關(guān)于護(hù)理文書概念的解釋： 由于護(hù)理活動(dòng)中存在著分工和協(xié)作，不可由于護(hù)理活動(dòng)中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時(shí)文書，而這些文書一旦達(dá)到了具形成一些臨時(shí)文書，而這些文書一旦達(dá)到了具體護(hù)理行為的目的之后就沒有存在的價(jià)值，醫(yī)體護(hù)理行為的目的之后就沒有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存。院一般不予保存。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等正式文書：如體溫單、

3、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等臨時(shí)文書：如入院介紹、出院指導(dǎo)、巡視卡等臨時(shí)文書：如入院介紹、出院指導(dǎo)、巡視卡等中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范中醫(yī)護(hù)理文書演變過程中醫(yī)護(hù)理文書演變過程n第一次修訂：第一次修訂： 1984年年8月定稿，由湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。月定稿，由湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程n第二次修訂：第二次修訂： 1993年年10月定稿，湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。月定稿，湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理文書書寫、技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理文書書寫、技術(shù)操作規(guī)程n第三次修訂：第三次修訂： 1999年年6月定稿，中醫(yī)古籍出版社出版月定稿，中醫(yī)古籍出

4、版社出版 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范中醫(yī)護(hù)理文書的組成中醫(yī)護(hù)理文書的組成 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫暫行規(guī)定的文件精神，結(jié)根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫暫行規(guī)定的文件精神，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理特點(diǎn)，中醫(yī)護(hù)理文書主要包括：合中醫(yī)護(hù)理特點(diǎn)，中醫(yī)護(hù)理文書主要包括： 存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：n體溫單體溫單n醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）n護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單n手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理文書組成護(hù)理文書組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：不存放在住院大病歷

5、內(nèi)的護(hù)理文書：n入院評(píng)估表入院評(píng)估表n健康宣教單健康宣教單n出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)n入院介紹入院介紹n輸液巡視卡輸液巡視卡n臥床病人翻身卡臥床病人翻身卡中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范與既往不同之處護(hù)理文書書寫規(guī)范與既往不同之處n基本要求不同基本要求不同明確了文書書寫的原則：明確了文書書寫的原則：客觀客觀、真實(shí)真實(shí)、準(zhǔn)確準(zhǔn)確、及及時(shí)時(shí)、完整完整。規(guī)范了文書書寫的用筆、用字、修改符等。規(guī)范了文書書寫的用筆、用字、修改符等。護(hù)理記錄單成為住院病歷中不可缺少的內(nèi)容。護(hù)理記錄單成為住院病歷中不可缺少的內(nèi)容。n文書格式和內(nèi)容方面的不同文書格式和內(nèi)容方面的不同與中醫(yī)古籍出版社出版的中醫(yī)與中醫(yī)古籍出版社出版的

6、中醫(yī) 護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程比較護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程比較中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范體體 溫溫 單單n手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫1010天天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次第二次手術(shù)日數(shù)作為分子分子，第一次第一次手術(shù)日數(shù)作為分母分母填寫。示例：示例：1/5 2/6 1/6/101/5 2/6 1/6/10n請(qǐng)假不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），在體溫單4042之間相應(yīng)格內(nèi)用紅鋼筆縱式填寫。n常規(guī)體溫每日測(cè)試二次每日測(cè)試二次（7AM、3PM）。n新入院病人當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次四次，次日后體溫正常者改常規(guī)測(cè)試。n發(fā)熱病人每每4小時(shí)小時(shí)測(cè)試一次。如病人體溫在38以下者，11PM和3AM酌情免試。體溫正常后

7、連測(cè)三次，體溫正常后連測(cè)三次，再改常規(guī)測(cè)試。再改常規(guī)測(cè)試。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范體體 溫溫 單單n呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開填寫在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。鋼筆上下錯(cuò)開填寫在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。n血壓、體重的記錄：按血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑醫(yī)囑或者或者護(hù)理常規(guī)護(hù)理常規(guī)測(cè)量測(cè)量，每每周至少一次周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平平車車”或或“臥床臥床”表示表示。n總出入量的記錄：將總出入量的記錄：將24小時(shí)各入量、出

8、量小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目項(xiàng)目綜綜合后（合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。n入院、出院、手術(shù)等在入院、出院、手術(shù)等在42線下線下頂格頂格書寫，占書寫，占一一個(gè)空格。個(gè)空格。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范醫(yī)醫(yī) 囑囑 單單n臨時(shí)備用醫(yī)囑（臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：）：僅在醫(yī)師開寫起僅在醫(yī)師開寫起12小時(shí)內(nèi)有小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過時(shí)尚未執(zhí)行則失效。效，必要時(shí)用，過時(shí)尚未執(zhí)行則失效。需要時(shí)，護(hù)士需要時(shí)，護(hù)士執(zhí)行后在醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行的時(shí)間并簽全名。執(zhí)行后在醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行的時(shí)間并簽全名。如如12小小時(shí)內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑后面用紅鋼筆寫時(shí)內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑后面用紅鋼筆寫“取消取消”兩字兩字標(biāo)明

9、，并用紅鋼筆在其后簽全名。標(biāo)明，并用紅鋼筆在其后簽全名。n重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行。重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行。n同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同時(shí)間相同，只需第一行寫，只需第一行寫明時(shí)間，護(hù)士于頭尾兩行簽字，中間可用明時(shí)間，護(hù)士于頭尾兩行簽字，中間可用“”標(biāo)記標(biāo)記表示。表示。注意：每項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑的終止和臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行注意：每項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑的終止和臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均應(yīng)具體填寫。日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均應(yīng)具體填寫。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范醫(yī)醫(yī) 囑囑 單單n凡已注明有效期凡已注明有效期的長(zhǎng)期醫(yī)囑，到的長(zhǎng)期醫(yī)囑，到期自動(dòng)停止。醫(yī)期自動(dòng)停止。醫(yī)師在下醫(yī)囑時(shí)即師在下醫(yī)囑時(shí)即注明停止日期時(shí)

10、注明停止日期時(shí)間。間。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，在治療本囑時(shí)，在治療本上即注明停止上即注明停止的的日期時(shí)間。日期時(shí)間。 中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單概念概念 護(hù)理記錄是護(hù)理人員把病人發(fā)生護(hù)理記錄是護(hù)理人員把病人發(fā)生的的病情病情、發(fā)生的、發(fā)生的事件事件、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)護(hù)人員處理處理方法方法和病人接受護(hù)理的和病人接受護(hù)理的結(jié)果結(jié)果，以及護(hù)，以及護(hù)理人員指導(dǎo)病人健康教育的內(nèi)容，動(dòng)理人員指導(dǎo)病人健康教育的內(nèi)容，動(dòng)態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達(dá)。達(dá)。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范中醫(yī)護(hù)理記錄書寫的原則中醫(yī)護(hù)理記錄書寫的原則n客觀性n真實(shí)性n時(shí)效性n準(zhǔn)確性n完整性n特色

11、性中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單書寫的基本要求書寫的基本要求n使用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄。使用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄。n文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。n無錯(cuò)別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。中醫(yī)術(shù)語使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，恰當(dāng)準(zhǔn)確。n詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。n記錄之后如有空白（如空一格），要求用 雙斜線標(biāo)示（自右上至左下），兩線 之間約1.5公分，不能再加其他內(nèi)容。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單書寫的基本要求書寫的基本要求n書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法：書寫過程中若

12、出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法：如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨藍(lán)黑墨水筆畫水筆畫兩條橫線（兩條橫線（修改符修改符）后繼續(xù)書寫。）后繼續(xù)書寫。 如：如：呼西呼西 呼吸急促呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在 錯(cuò)誤處使用錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫藍(lán)黑墨水筆畫修改符修改符 后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞，后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞， 并標(biāo)明時(shí)間。并標(biāo)明時(shí)間。 如：如： 呼吸呼吸2004、5、19、9AM 呼西呼西中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單書寫的基本要求書寫的基本要求如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由

13、上級(jí)護(hù)師用紅紅鋼筆鋼筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、修改時(shí)間、修改者簽名。修改時(shí)間、修改者簽名。 如：如：呼吸李平呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西呼西n修改處保持原記錄清晰可辨，修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語關(guān)鍵詞語不得修改，不得修改，且且一頁一頁不超過不超過兩處兩處。n不得采用不得采用刀刮、膠貼、涂黑刀刮、膠貼、涂黑等方法涂去原來的字等方法涂去原來的字跡。跡。 中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單書寫的基本要求書寫的基本要求n實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的病歷，必須經(jīng)書寫的病歷，必須經(jīng)帶教護(hù)理人員帶教護(hù)理人員審閱、審閱、修改

14、，修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。n試用期護(hù)士試用期護(hù)士必須經(jīng)過必須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改，員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。n進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任護(hù)理工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單書寫的基本要求書寫的基本要求n應(yīng)將客觀病情變化、應(yīng)將客觀病情變化、發(fā)生的事件發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理、醫(yī)護(hù)人員處理的方法和病人接受護(hù)理的的方法和病人接受護(hù)理的結(jié)果結(jié)果，及時(shí)依據(jù)日期、，及時(shí)依據(jù)日期、時(shí)間順序記錄下來。時(shí)間順序記錄下來。n因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書因搶救急危患者，未能及

15、時(shí)書 寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明說明。 中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單分類分類n一般患者護(hù)理記錄單n危重患者護(hù)理記錄單中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范一般患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單 指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。理過程的客觀記錄。內(nèi)容內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、和時(shí)間、出入量、出入量、T、P、R、BP等病情觀察情況、等病情觀察情況、辨證施護(hù)措施和護(hù)理效果、辨證施護(hù)

16、措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。護(hù)士簽名等。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范一般患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容 記錄的主要內(nèi)容：記錄的主要內(nèi)容： 患者生命體征變化、病情變化；患者生命體征變化、病情變化； 發(fā)生的事件；發(fā)生的事件； 異常化驗(yàn)結(jié)果、輔助檢查；異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查； 相應(yīng)治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果。相應(yīng)治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果。 中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范一般患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單記錄頻次記錄頻次n根據(jù)患者情況決定記錄頻次根據(jù)患者情況決定記錄頻次新入院病人、轉(zhuǎn)入病人新入院病人、轉(zhuǎn)入病人當(dāng)天當(dāng)天應(yīng)每班書寫病情小結(jié)。應(yīng)每班書寫病情小結(jié)。急診病人應(yīng)急診病人應(yīng)連續(xù)記錄連續(xù)記錄2天天。手

17、術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)天每班要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，術(shù)后天每班要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，術(shù)后前前3天天每班每班至少記一次至少記一次一般情況下每周一般情況下每周至少至少記錄記錄1次，次，病情變化時(shí)病情變化時(shí)隨時(shí)隨時(shí)記錄。記錄。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范一般患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單示例示例新入、轉(zhuǎn)入病人新入、轉(zhuǎn)入病人 主訴（原因主訴（原因+主要的痛苦主要的痛苦+時(shí)間）時(shí)間）+入院診斷入院診斷+入院時(shí)間入院時(shí)間+住院方式住院方式 +生命體征生命體征+現(xiàn)在主要癥狀現(xiàn)在主要癥狀+既往史既往史+過敏史過敏史+護(hù)理措施護(hù)理措施手術(shù)病人手術(shù)病人

18、術(shù)前一天：術(shù)前一天：預(yù)定的手術(shù)日期、時(shí)間（醫(yī)囑）預(yù)定的手術(shù)日期、時(shí)間（醫(yī)囑）+麻醉方式麻醉方式+手術(shù)名稱手術(shù)名稱 +術(shù)前準(zhǔn)備情況術(shù)前準(zhǔn)備情況+現(xiàn)在臨床癥狀、體征現(xiàn)在臨床癥狀、體征 手術(shù)當(dāng)天：手術(shù)當(dāng)天：準(zhǔn)確實(shí)施手術(shù)日期、時(shí)間準(zhǔn)確實(shí)施手術(shù)日期、時(shí)間+實(shí)施麻醉方式實(shí)施麻醉方式+手術(shù)名稱手術(shù)名稱 +返回病房的時(shí)間返回病房的時(shí)間+生命體征生命體征+患者返回病室狀況患者返回病室狀況+創(chuàng)口情況創(chuàng)口情況 +引流情況引流情況+護(hù)理措施護(hù)理措施 中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范一般患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單示例示例 出院記錄出院記錄 入院診斷入院診斷+入院時(shí)間入院時(shí)間+出院情況出院情況+ 出院時(shí)間出院時(shí)間+出院指導(dǎo)出院

19、指導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單 指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。理過程的客觀記錄。內(nèi)容內(nèi)容包括患者姓名、科別、包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、記錄日期和時(shí)間、出入出入液量、液量、T、P、R、BP等病情觀察、護(hù)理措施等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。和效果、護(hù)士簽名等。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范危重患者的定義危重患者的定義n凡屬于病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)凡屬于病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者，稱為危重病人。的患者，稱為危重病人。n病危、病重

20、、隨時(shí)需要搶救、各種復(fù)雜或病危、病重、隨時(shí)需要搶救、各種復(fù)雜或新開展大手術(shù)患者；重癥、各大手術(shù)后仍新開展大手術(shù)患者；重癥、各大手術(shù)后仍需嚴(yán)格臥床及生活不能自理者，病情隨時(shí)需嚴(yán)格臥床及生活不能自理者，病情隨時(shí)可能變化者?？赡茏兓摺Ｖ嗅t(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容 記錄的主要內(nèi)容記錄的主要內(nèi)容 患者生命體征變化、病情變化；患者生命體征變化、病情變化； 發(fā)生的事件；發(fā)生的事件； 異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查；異常化驗(yàn)結(jié)果、輔助檢查； 相應(yīng)治療、護(hù)理措施、效果；相應(yīng)治療、護(hù)理措施、效果； 各班小結(jié)。各班小結(jié)。 中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單

21、適用范圍適用范圍n根據(jù)根據(jù)醫(yī)囑醫(yī)囑和和病情病情需建立危重患者護(hù)理記錄單需建立危重患者護(hù)理記錄單病危、病重患者；病危、病重患者；隨時(shí)需要搶救患者；隨時(shí)需要搶救患者；新開展的大手術(shù)；新開展的大手術(shù)； 重癥、各大手術(shù)后，重癥、各大手術(shù)后， 病情隨時(shí)可能變化者。病情隨時(shí)可能變化者。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單記錄要求記錄要求n日間、夜間均用日間、夜間均用藍(lán)黑或碳素墨水筆藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄；記錄；n當(dāng)根據(jù)相應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？茖？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫；的護(hù)理特點(diǎn)書寫；n病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)病情病情觀察觀察情況、情況、治療治療、護(hù)理措施護(hù)理措

22、施和和效果效果。n出入量、血壓、用藥、氧療、針灸等應(yīng)注明單位、出入量、血壓、用藥、氧療、針灸等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量、濃度、方法、劑量、顏色、性質(zhì)顏色、性質(zhì)等。等。n每班應(yīng)有每班應(yīng)有交班小結(jié)交班小結(jié)；n每班每班小結(jié)出入量小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每，大夜班護(hù)士每2424小時(shí)小時(shí)總結(jié)一次總結(jié)一次（7 7AmAm），），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。n各班小結(jié)各班小結(jié)和和2424小時(shí)總結(jié)小時(shí)總結(jié)的出入量需用的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)紅雙線標(biāo)識(shí)。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單記錄頻次記錄頻次n詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體

23、征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；日間至少每日間至少每2小時(shí)記錄一次；小時(shí)記錄一次；夜間至少每夜間至少每4小時(shí)記錄一次；小時(shí)記錄一次；其中體溫若無特殊變化時(shí)，其中體溫若無特殊變化時(shí)， 至少每至少每日日測(cè)量測(cè)量4次；次；病情病情隨時(shí)隨時(shí)有變化，有變化， 隨時(shí)記錄。隨時(shí)記錄。 中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單示例示例交班小結(jié)交班小結(jié) T、P、R、HR、BP+出入量出入量T、P、R、HR、BP最高值與最低值最高值與最低值 神志神志+現(xiàn)在的異常癥狀、體癥現(xiàn)在的異常癥狀、體癥+實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果+需交接的治療、護(hù)理需交接的治療、護(hù)理措施措施 小結(jié)內(nèi)容小結(jié)內(nèi)容出入量出入量日間小結(jié)日間小結(jié)小夜班小結(jié)小夜班小結(jié) 大夜班小結(jié)大夜班小結(jié)24小時(shí)總結(jié)小時(shí)總結(jié) 3500 3500 3051中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n非本院正式護(hù)士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護(hù)士的記錄，非本院正式護(hù)士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護(hù)士的記錄，必須經(jīng)本院必須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審核后審核后簽名。n如需重寫，應(yīng)保留原始記錄。n執(zhí)行人既