腰痛的診斷鑒別診斷與治療

1、編輯ppt 腰痛的診斷腰痛的診斷鑒別診斷與治療鑒別診斷與治療郭會卿 教授編輯ppt下腰痛（low back pain） 下腰痛（LBP)是指后背腰骶部的疼痛或不適感，可伴有或不伴有下肢放射痛； LBP是疼痛中最常見的疾病； LBP是一種癥狀而不是疾病。編輯ppt病例 1 女性,42歲, 因左膝、左髖和背痛4個月入院。 痛以晨起和久坐后重,活動稍緩解,按“uSpA”用NSAID、強的松(10mg/d,3個月),CTX (總量1.4g)和MTX(10mg/w)等,無緩解。 查體:跛行,翻身困難,彎腰受限, 78胸椎棘突、雙肩胛內側、股骨上端大轉子和左腹股溝壓痛,左髖活動受限,左“4”字征陽性,Sc

2、hober試驗:3.0cm,擴胸度3.0cm 化驗:Hb112, RBC3.31,ESR 7, CA125 109.6U/ml(正常85%），患者無相關疾病或損傷，原因不明；（2）椎管狹窄或神經根型疼痛：椎間盤突出或椎管狹窄壓迫等；（3）特異性下腰痛：除椎管狹窄或神經根病變外其他特定原因導致的疼痛，如腫瘤、結核、感染、骨折性LBP等。編輯ppt下腰痛分類按疾病進程 （1）急性：06周； （2）亞急性：712周； （3）慢性： 12周。 編輯ppt下腰痛病因機械性的脊柱疾病97%：腰肌勞損70% 椎間盤、椎小關節(jié)退變10% 椎間盤突出4% 椎管狹窄3% 骨質疏松壓縮性骨折4% 椎體前移2%內臟疾

3、病2%：盆腔疾?。?前列腺炎；腎盂腎炎；主動脈瘤非機械性脊柱疾病1%：腫瘤0.7% 感染0.01% 炎性關節(jié)病0.3% 多發(fā)性骨髓瘤編輯ppt下腰痛的原因急性下腰痛 1）機械性：大約占97% 2）非機械性：大約占1% AS：大約占0.3% 3）其他：大約2%慢性下腰痛 機械性：占90% AS中軸SpA：大約占5% 編輯ppt下腰痛的疼痛機制機械性（結構性）： 如肌肉韌帶損傷、椎間盤突出、椎間關節(jié)退行性變、椎管狹窄、脊柱畸形、椎體前移、骨折、蛛網膜炎和神經根鞘纖維化等。編輯ppt下腰痛的疼痛機制炎癥性： 血清陰性脊柱關節(jié)?。◤娭毙约怪住eiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎和腸病性關節(jié)炎）。編輯pp

4、t下腰痛的疼痛機制感染： 包括膿毒血癥（椎間盤炎、骶髂關節(jié)炎、椎骨骨髓炎、腰大肌膿腫）、結核、真菌感染和病毒感染（帶狀皰疹）。腫瘤： 原發(fā)性和轉移性腫瘤。編輯ppt下腰痛的疼痛機制代謝性： 骨質疏松、軟骨鈣化、褐黃病和變形性骨炎等。內臟病牽涉痛：疏松的骨骼疏松的骨骼編輯ppt下腰痛的疾病進程急性下腰痛，不管何種方法治療，均可在612周后緩解，若患者在這段時間內未得到緩解（約15%），將發(fā)展為慢性下腰痛。慢性疼痛是持續(xù)的疼痛，超出預期的正常治愈期或大于3個月。疼痛呈持續(xù)遷延過程：急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛。編輯ppt 中醫(yī)病因病機中醫(yī)病因病機 腰痛的致病因素為內因和外因兩方面。正氣虛弱，腎氣不足

5、是其內因；感受外邪，勞損外傷及產后是其外因。 1感受外邪 外感風、寒、濕、熱等邪均可引起本病。風為百病之長，常與寒濕等邪結合而傷人致病，久居冷濕之地或涉水冒雨、濕衣裹身，或勞作當風等，均可導致寒濕入侵，留著腰部，寒邪凝滯收引，濕邪粘聚不化，致腰部經脈阻滯，氣血運行不暢而發(fā)生腰痛。或盛夏或長夏之際，濕熱交蒸、或寒濕蘊積日久化生濕熱，阻遏經脈傷及腰府，而致腰痛。編輯ppt 2氣滯血瘀 跌撲閃挫損傷經脈氣血，瘀血內阻；或長期體位不正，腰部用力不當，或郁怒傷肝，氣滯血瘀，阻塞經絡；或因手術及長期臥床導致氣機痹阻，氣血阻滯于腰部經絡，腰失氣血濡養(yǎng)而發(fā)生腰痛。 3痰瘀阻絡 外感風寒濕熱等邪，影響臟腑功能失

6、調，致水液輸布失常，聚于腰部，濕聚成痰，痰阻經絡后氣血運行不暢，局部形成瘀血，痰瘀互結，痹阻經脈，而致腰痛。編輯ppt 4產后腰痛 腎主胞胎，腰為腎之府。產后勞傷腎氣，胞絡受損，正氣虛弱，受外邪侵襲，邪氣客于腰，故而出現腰痹；或寒冷邪氣凝滯腰背，久病未愈，之后懷孕分娩，損傷胞絡而出現腰痛。 5體虛腎虧 先天稟賦不足，加之勞累過度，或久病體虛，或年老體衰，或勞欲過度，致肝腎不足，腎精虧損，無以濡養(yǎng)筋脈，不榮則痛，而致腰痛。如景岳全書腰痛曰：“腰痛之虛證十居八九?！本庉媝pt 綜上所述，本病病位在腰，可連及下肢，與肝、腎等臟腑關系密切。且多伴有腰椎關節(jié)紊亂錯縫的病理改變。 腎虛是本病的發(fā)病之關鍵，

7、感受風寒濕熱等邪及跌撲閃挫等，是發(fā)病之誘因?；静C為氣血痹阻，腰府失養(yǎng)。 病性有虛有實，或虛實夾雜。實證多為外邪痹阻、痰瘀互結、氣滯血瘀，虛證則為肝腎陰虛、氣血虧虛。編輯ppt慢性下腰痛的危害 慢性下腰痛是工作相關性殘疾的主要原因，5%-8%的患者伴有劇烈疼痛； 影響患者注意力及睡眠； 患者性情暴躁、易怒； 患者經常感到沮喪、毫無價值； 患者活動明顯受限，需離職進行恢復； 至少有18的患者因慢性下腰痛失業(yè)； 據統(tǒng)計僅因活動不便而失業(yè)方面，慢性下腰痛造成的損失每年高達約620億美元。編輯ppt診斷思路 一般診斷時考慮問題的順序是： 1) 是否是急性損傷導致； 2）是否為腰背部的疾病（其他系統(tǒng)的

8、疾病約占2%）； 3）是否為少見嚴重的疾病,如馬尾神經綜合征等； 4）是否為單純的背痛和神經根源性痛； 5）是否為風濕性疾??； 要充分注意區(qū)分機械性與非機械性LBP；注意區(qū)分機械性和炎性LBP等。編輯ppt鑒別診斷步驟病史詢問及分析要點：一般情況、疼痛特點。體格檢查重點：壓痛部位、脊柱活動、神經體征。影像學和實驗室檢查：影像學、實驗室。編輯ppt病史詢問及分析要點1、一般情況：主要包括年齡、性別、職業(yè)、病程和起病緩急情況等。45歲以下急性發(fā)病最常見是過度勞累、扭傷或外傷。年輕人慢性下腰痛常提示脊柱關節(jié)病或椎體前移。65歲以上老年人則以腫瘤、骨質疏松性骨折、椎管狹窄或主動脈瘤更常見。女性患者要考

9、慮婦科盆腔疾患，絕經期要考慮骨質疏松癥。編輯ppt病史詢問及分析要點2、疼痛是LBP的主要癥狀之一，各種疾患表現的疼痛各有不同的特點 首先，要明確LBP的性質、部位、疼痛有無放射等；SpAAS：臀區(qū)、骶髂區(qū)深部或腹股溝區(qū)隱痛或鈍痛；腰椎退變、慢性勞損：多表現為酸痛；脊柱腫瘤：多為劇烈性灼痛和夜間痛；椎間盤突出：多為下腰部放射痛、間歇痛、鈍痛；椎管內病變：導致的疼痛經常是運動痛；椎管外病變：疼痛特點是靜息痛（如：肌肉勞損）；編輯ppt病史詢問及分析要點 其次，應區(qū)分是機械性下腰痛還是炎性下腰痛。因疼痛、肌緊張和脊柱旁肌肉痛引起的背部活動受限是機械性下腰痛的共同特點。編輯ppt炎性下腰痛的特點v起

10、病年齡起病年齡40歲歲v隱襲起病隱襲起病v持續(xù)持續(xù)3個月以上個月以上v晨僵晨僵v活動后減輕活動后減輕v具備以上至少具備以上至少4條對條對AS的敏感性為的敏感性為95-100%v骨科疾患或正常人骨科疾患或正常人有有10-15%的假陽性的假陽性炎性下腰痛的其它特點炎性下腰痛的其它特點v 夜間痛夜間痛v NSAIDs有特效有特效v HLA-B27陽性陽性v 有有SpA家族史家族史v ESR/CRP增快增快編輯ppt病史詢問及分析要點此外，還要注意患者姿勢及日常活動對癥狀的影響。椎間盤突出：前傾位緩解，喜屈髖、屈膝和側臥位、打噴嚏、咳嗽或吸氣動作時癥狀加重；腰椎骨質增生癥：平臥、背靠沙發(fā)或躺椅上可減輕

11、；腫瘤或感染：則平躺后癥狀不能緩解；SpAAS：多活動后緩解，休息加重。病史詢問及分析要點 編輯ppt3、提示LBP嚴重的潛在疾患的關鍵點標為“紅旗”。提示椎骨骨折的“紅旗”： 有創(chuàng)傷史；長期服用激素；大于70歲提示腫瘤或感染的“紅旗”： 有腫瘤史：無法解釋的體重減輕 免疫抑制劑：靜脈注射毒品 休息后加重的疼痛：發(fā)熱；大于50歲提示馬尾綜合征的“紅旗”： 膀胱功能障礙：尿潴留；充盈性尿失禁 腸功能障礙：肛門括約肌張力消失；大便失禁 鞍區(qū)麻痹：全面性或進展性的運動神經性無力病史詢問及分析要點 編輯ppt體格檢查重點1、首先應定位具體的壓痛部位腰椎間盤突出癥在患側棘突旁有局限的壓痛點纖維肌痛綜合征

12、需注意11個壓痛點部位Spa和致密性骨炎患者則在骶髂關節(jié)有叩痛及壓痛腰椎骨關節(jié)炎準確定位壓痛點較困難，但與腰肌勞損一樣，腰椎關節(jié)炎患者喜歡按摩盆腔、腹膜后疾病及內臟疾病導致的LBP往往無明確的壓痛部位。體格檢查重點 編輯ppt體格檢查重點2、其次要注意脊柱活動受限的情況脊柱活動受限并不能強烈提示任何特異性診斷椎間盤突出癥主要脊柱前屈、旋轉和側彎受限，如不合并椎管狹窄，則后伸不受限SpaAS和脊柱退行性改變晚期為各方向均受限脊柱在短期內迅速出現活動受限，且無外傷史及影像學上脊柱無相連的骨形成及竹節(jié)樣變，則應懷疑到有無盆腔、腹膜后或內臟的腫瘤。體格檢查重點 編輯ppt3、最后要特別注意有無馬尾神經

13、受壓體征應至少進行簡單的神經系統(tǒng)檢查，包括下肢力量和感覺方面的檢查，如踝背屈、趾背屈、踝反射等，檢查會陰部的感覺減退、膀胱和尿道括約肌功能異常等，這對某些占位性病變如神經鞘膜瘤等診斷有幫助。直腿抬高試驗異常（60度）伴下肢肌腱反射減退或消失及感覺減退是脊髓神經根和坐骨神經受累的特征。體格檢查重點 編輯ppt影像學和實驗室檢查X平片對診斷早期腫瘤或感染的敏感性差，而CT或MRI較敏感。骶髂關節(jié)的影像學檢查包括平片、CT或MRI，尤其是CT或MRI有助于對SpaAS的診斷。常規(guī)的實驗室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、腫瘤指標、ESR、CRP、HLA-B27等能提供有價值的線索。編輯ppt 診斷診斷

14、 1本病好發(fā)于年老體弱、婦人產后及青中年長期工作體位不正者，常因勞損、外傷等誘發(fā)。 2腰部或下腰部疼痛為主，疼痛為隱痛、酸痛、鈍痛、刺痛。 3局部壓痛，疼痛可連及一側或雙側下肢，伴有重著、麻木，活動不利，功能受限等癥狀。 4影像學及實驗室等檢查有助于診斷。如慢性腰肌勞損影像學及實驗室檢查多無異常；腰椎間盤突出癥CT可見椎間盤后緣向椎管內局限性突出。編輯ppt 鑒別診斷鑒別診斷 1骨痹 二者皆可表現腰部疼痛，與腎關系密切。骨痹多為冬季感受風寒濕邪侵入骨而發(fā)病，臨床以肢體關節(jié)疼痛，肢體羸瘦，活動受限，骨重不舉，腰膝酸軟為特征的風濕病，多由腎陽不足感受風寒濕邪引起，易與腰痹混淆；但骨痹病位在骨，發(fā)于

15、四肢諸關節(jié)為主，伴有腰膝酸軟之癥與腰痹不同。編輯ppt 2腎痹 腎痹為骨痹不已，加之腎氣虧虛復感外邪，內舍于腎所致，臨床表現為關節(jié)疼痛，四肢拘攣，骨重不舉，腰背酸痛，甚者出現“尻以代踵，脊以代頭”。該病病位在腎在骨與腰痹癥狀及病位均有相同之處，但腎痹是由骨痹發(fā)展而來，并伴有骨痹的臨床癥狀，起病多由四肢關節(jié)開始，與腰痹之初起即以腰部疼痛為主表現不同，其病史及初發(fā)癥狀為其鑒別要點。編輯ppt 3脊痹 二者皆可表現腰部疼痛。脊痹之疼痛乃脊部督脈疼痛、僵硬、沉重，伴有腰痛，且“尻以代踵，脊以代頭”是脊痹重癥的主要表現；腰痹主要以腰部或下腰部疼痛、重著、麻木甚則屈伸不利或連及一側或雙側下肢為主要表現的一

16、類病癥，其重者可會出現腰部前屈、后伸、側彎等功能障礙，弓背畸形等癥狀。兩者病變位不同，不難鑒別。編輯ppt 4經筋痹 二者皆可表現腰部疼痛。腰部經筋痹病位較局限，疼痛常位于經筋循行上，有明確壓痛點、條索結節(jié)等陽性體征，且無放射性疼痛，關節(jié)少有破壞，全身癥狀不明顯；腰痹為腰部或下腰部疼痛，多為隱痛、酸痛、鈍痛、刺痛，連及一側或雙側下肢，亦可伴發(fā)腰部經筋痹。編輯ppt 男,44歲, 因下腰痛2年,肢體無力1年于2011入院。 先后腰、大腿根部和胸痛,胸痛于深呼吸及體位變換時加重,伴左足背活動痛, 腰活動受限,癥狀向上發(fā)展,出現頸痛,伴全身僵硬和四肢無力,間斷服NSAID,病情無緩解。2個月前病情加

17、重,出現站立不穩(wěn),移步緩慢,診斷 “AS”。編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt多發(fā)性近端腎小管再吸收功能障礙的臨床綜合征因腎近曲小管重吸收缺陷,尿中丟失大量葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽、重碳酸鹽等,而導致酸中毒,電解質紊亂(低血鉀、低血鈉、低血磷), 佝僂病及生長發(fā)育落后等編輯ppt編輯ppt編輯ppt 編輯ppt編輯ppt脊柱活動受限并不能強烈提示任何特異性診脊柱活動受限并不能強烈提示任何特異性診斷，但擴胸度減少對診斷強柱特異性較高斷，但擴胸度減少對診斷強柱特異性較高 編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯

18、ppt編輯ppt活動性(急性)損傷 脊髓水腫/骨炎 滑膜炎 附著點炎 滑囊炎結構破壞性(慢性)損傷 軟骨下硬化侵蝕關節(jié)旁脂肪沉積骨橋/強直編輯pptAnn Rheum Dis,2009,68(10):1520-7編輯pptSTIR (短時反轉恢復序列短時反轉恢復序列,脂肪抑制序列之一脂肪抑制序列之一):脂肪組織低信號脂肪組織低信號,液體高信號液體高信號T1 (靜脈注射造影劑后靜脈注射造影劑后T1抑脂或不抑脂抑脂或不抑脂)： 高高 ， 低低編輯ppt短時間反轉恢復序列)：脂肪抑制非特異,因也抑制T1值與脂肪相近的組織(亞急性期血腫,黑色素等)脂肪抑制特異,應首選 STIR=short TI in

19、version recovery編輯ppt A/C/D: STIR B: T1A&B為同一患者Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.(D)左髂骨切面上僅一處骨髓水腫炎癥信號, 如要符合活動性骶髂關節(jié)炎定義, 則應在鄰近切面上發(fā)現至少1處骨髓水腫編輯pptRudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.A: 線圈效應(STIR)B: 偽影(增強T1抑脂)C: 血管模擬骨髓水腫(STIR)編輯ppt 編輯ppt啟示10:其他重要點編輯ppt 辨證論治辨證論治 辨證要點辨證要點 1辨

20、病邪 風邪偏盛引起的腰痛，其疼痛部位游走不定；寒邪偏盛引起的腰痛，多遇冷加重；濕邪偏盛引起的腰痛，多纏綿難愈，陰雨天易加重；熱邪偏盛引起的腰痛，則腰痛伴局部灼熱不適，遇涼癥減。編輯ppt 2辨虛實 大抵感受外邪，跌撲損傷所致者，其證多屬實，病史短，發(fā)病急驟，痛勢劇烈，痛而拒按；由腎虛所致者，其證多屬虛，病史久，反復發(fā)作，痛勢綿綿，痛而喜按。編輯ppt 3辨錯縫 腰部骨錯縫即腰椎滑膜嵌頓，多發(fā)于青年瘦長體型男性，常由彎腰不慎突發(fā)腰部劇痛，特殊體位絞鎖，無法坐下及躺下等癥狀。腰椎后關節(jié)錯縫即腰椎后關節(jié)紊亂癥，多見于運動員及腰部作業(yè)者，常由腰椎急性扭挫傷或勞損未及時治療，反復發(fā)作而致腰痛，可見平腰畸

21、形，腰肌痙攣，棘突偏歪等。臨床治療時需用推拿手法矯正紊亂錯縫的椎間關節(jié)，才能取得滿意療效。編輯ppt治療原則治療原則 腰痛治療，當分清虛實，辨明病邪及錯縫。初病未久，邪盛正實，表現為外邪痹阻、氣滯血瘀、痰瘀互結，故治療應以祛邪通絡、化痰活血為主。久病遷延或體虛之人，邪少正虛，多肝腎不足，氣血虧虛，故治療應重視滋補肝腎、益氣養(yǎng)血，兼理氣通絡以祛邪。 此外，腰痛甚易合并腰部關節(jié)紊亂錯縫，需配合手法矯正復位治療。腰痹亦可伴發(fā)腰部經筋痹，應兼顧治療。若腰痛與腰部經筋痹交叉重疊處較多時，歸入腰痛論治。編輯ppt分證論治分證論治 1風濕痹阻 主癥：腰部疼痛、重著，痛無定處。 兼次癥：天氣變化或久坐時癥狀加

22、重，伴酸困乏力。 舌象：舌質淡，苔薄白。 脈象：弦滑。編輯ppt 分析：風濕阻滯于腰，筋脈不通，不通則痛，故腰部疼痛；風性善行而數變，故痛無定處；濕為陰邪，其性黏滯，不易速去，久坐后濕邪更易停滯，故腰部重著，久坐后癥狀亦加重；脾喜燥惡濕，脾主運化，脾主升清，濕邪困脾，運化失司，氣血生化無源，故見酸困乏力。舌質淡，苔薄白，脈弦滑皆為風濕痹阻之象。編輯ppt 治法：祛風除濕，通絡止痛。 方藥：羌活勝濕湯（內外傷辯惑論）加減。方中羌活、獨活祛風除濕，散寒止痛；藁本、防風、川芎、蔓荊子祛風勝濕，活血止痛；加青風藤、海風藤祛風宣痹；丹參、雞血藤養(yǎng)血活血；拔葜、木瓜、萆薢勝濕止痛。諸藥合用，共奏祛風除濕，

23、通絡止痛之效。若濕盛者，加蒼術、防己；氣虛者，加黃芪、白術；疼痛甚者，加威靈仙、全蝎。編輯ppt 2寒濕痹阻 主癥：腰部冷痛、重著，痛有定處。 兼次癥：怕風怕冷，晝輕夜重，遇冷加重，或伴關節(jié)腫脹。 舌象：舌體胖質淡，苔白膩。 脈象：沉遲緩，或沉緊。編輯ppt 分析：寒濕之邪侵襲腰部，寒性收引凝滯，濕邪粘膩重著，阻遏氣機，痹阻經絡，故腰部冷痛、重著，痛有定處，遇冷加重；寒濕均為陰邪，得陽氣則運化，故晝輕夜重；寒濕內盛，留于關節(jié)，血行受阻則出現關節(jié)腫痛。舌體胖質淡，苔白膩，脈沉遲緩或沉緊皆為寒濕痹阻之象。編輯ppt 治法：散寒除濕，溫經通絡。 方藥：腰痹湯（婁多峰論治痹病精華）加減。方中獨活、老鸛

24、草、透骨草散寒勝濕，通絡止痛；雞血藤、當歸溫經通脈，養(yǎng)血活血；桑寄生、川斷補肝腎，強筋骨；加白術、茯苓健脾利濕；制附子溫陽散寒。諸藥合用，共奏散寒除濕，溫經通絡之效。若寒邪偏盛者，加制川烏、制草烏；濕邪偏盛者，加萆薢；瘀血痛拒者，加制乳香、制沒藥、延胡索。編輯ppt 3濕熱痹阻 主癥：腰部熱痛、重著。 兼次癥：夏季或陰雨天加重，活動后減輕，口干渴不欲飲，小便短赤。 舌象：舌質紅，苔黃膩。 脈象：脈濡數，或滑數。編輯ppt 分析：本證多由感受濕熱之邪蘊于腰部，或寒濕之邪留于經絡，經久不愈化熱所致。濕熱痹阻腰部，經脈弛緩，經氣不通，故腰部熱痛、重著；熱盛則脹，濕熱內結傷陰，故夏季或陰雨天加重，口干

25、不欲飲；下注膀胱則小便短赤；活動后氣機舒展，濕滯得減，故腰痛減輕。舌質紅，苔黃膩，脈濡數或滑數皆為濕熱痹阻之象。編輯ppt 治法：清熱利濕，通絡止痛。 方藥：四妙丸成方便讀加味。方用蒼術苦溫燥濕；黃柏苦寒清下焦?jié)駸?；薏苡仁健脾利濕；牛膝通利關節(jié)，強壯筋骨；木瓜、防己除濕通絡止痛；萆薢、苦參清熱利濕。諸藥合用，共奏清熱利濕，通絡止痛之功。若熱甚者，加忍冬藤、生地、龜甲；病程較長者，加赤芍、丹參、雞血藤；痛甚者，加海桐皮、虎杖、秦艽。編輯ppt 4氣滯血瘀 主癥：腰部脹痛、刺痛，痛有定處。 兼次癥：疼痛時輕時重，痛處拒按，局部腫脹或有硬結。 舌象：舌質黯有瘀斑，苔薄白。 脈象：沉弦，或沉澀。編輯p

26、pt 分析：氣滯血瘀，瘀血阻絡，血瘀不通故腰部脹痛、刺痛；血瘀不散，實邪積聚故痛有定處，拒按；若氣機得暢則血瘀減輕故癥狀時輕時重；氣滯血瘀，水濕停蘊，則局部可有腫脹；濕聚成痰，痰瘀互結可有硬結。舌質黯有瘀斑，苔薄白，脈沉弦或沉澀皆為氣滯血瘀之象。編輯ppt 治法：行氣活血，化瘀通絡。 方藥：身痛逐瘀湯（醫(yī)林改錯）加減。方中桃仁、紅花、當歸、川芎養(yǎng)血活血；制沒藥、五靈脂、香附理氣通絡止痛；川牛膝、土鱉蟲、地龍疏利關節(jié)，搜剔經絡，增加化瘀之力；秦艽、羌活通經活絡；川斷、桑寄生補腎強腰；天南星、炒白芥子、制半夏化痰散結。諸藥合用，共奏行氣活血，化瘀通絡之功。若年老體虛者，加杜仲、狗脊、熟地黃；久病氣

27、血虧虛者，加生黃芪；惡寒者，加桂枝、制附子；痛甚不解者，加穿山甲、制川烏、蜈蚣。編輯ppt 5痰瘀互結 主癥：腰部刺痛、麻木、僵硬。 兼次癥：伴筋脈拘急，屈伸不利，腰膝酸困無力，頭暈惡心，肌膚瘀斑。 舌象：舌質黯有瘀斑，苔薄黃。 脈象：弦滑。編輯ppt 分析：痰瘀互結腰部，故腰部刺痛、僵硬，腰膝酸困無力；阻滯經絡，氣血運行不暢，久則可見肢體麻木，筋脈拘急，屈伸不利；痰邪上犯頭目，故見頭暈惡心；瘀血阻滯肌膚，可見瘀斑。舌質黯有瘀斑，苔薄黃，脈弦滑皆為痰瘀互結之象。編輯ppt 治法：化痰祛瘀，通絡止痛。 方藥：雙合湯（雜病源流犀燭）加減。方中半夏燥濕化痰；陳皮、茯苓健脾理氣，滲濕化痰；白芥子專攻皮

28、里膜外之痰，助半夏、陳皮、茯苓以增強化痰之功；桃仁、紅花活血化瘀；當歸、川芎和血理氣通絡；白芍柔肝和營止痛；生地養(yǎng)陰補腎；甘草調和藥性；加鹿銜草、雞血藤、青風藤通絡止痛。諸藥合用，共奏化痰祛瘀，通絡止痛之功。若濕重者，加蒼術、防己；氣虛者，加生黃芪、白術、防風；疼痛甚者，加制乳香、制沒藥、全蝎。編輯ppt 6肝腎陰虛 主癥：腰部酸痛，煩熱盜汗。 兼次癥：遇勞加重，痛處喜按，伴雙下肢酸困，屈伸不利，心煩失眠，手足心熱，形體消瘦。 舌象：舌質紅體瘦，或有裂紋，少苔。 脈象:脈細數。編輯ppt 分析：肝腎同源，腰為腎之府，肝腎虧虛，則筋骨關節(jié)失養(yǎng)，故見腰部酸痛，伴下肢酸困，屈伸不利；遇勞累則耗傷陰血

29、，故疼痛加重；其癥屬虛，無實邪內聚故喜按；陰虛則生內熱，故見心煩失眠，煩熱盜汗，手足心熱；肝腎陰虛，耗傷精血，故形體消瘦。舌質紅，苔少，脈細數皆為肝腎陰虛之象。編輯ppt 治法：滋補肝腎，通絡止痛。 方藥：獨活寄生湯（備急千金要方）加減。方中獨活、桑寄生、牛膝、杜仲補肝腎，強筋骨，止痹痛；生地滋陰清熱；細辛、桂枝溫經散寒，通絡止痛；川芎、當歸、白芍養(yǎng)血活血；黨參、茯苓、甘草健脾益氣；秦艽、防風祛風除濕；加香附理氣通絡；雞血藤、丹參通絡止痛。諸藥合用，共奏滋補肝腎，通絡止痛之功。若氣虛多汗，畏風者，加生黃芪；濕重者，加蒼術、防己。編輯ppt 7氣血虧虛 主癥:腰部空痛、麻木，神疲乏力。 兼次癥：

30、屈伸不利，惡風畏寒，面色少華，遇勞加重。 舌象：舌淡，苔薄。 脈象：脈沉緩，或沉細無力。編輯ppt 分析：此證多見于產后血虛，氣隨血脫，氣血兩虛，正氣不足，腰府失養(yǎng)，故見腰部空痛；氣血不足，血不榮筋，故見麻木，屈伸不利；動則耗氣傷血，勞累后氣血虧虛加重，故腰痛加重；氣虛則見神疲乏力，畏寒；血虛可見面色少華。舌淡，苔薄，脈沉緩或沉細無力皆為氣血虧虛之象。 編輯ppt 治法：益氣養(yǎng)血，蠲痹止痛。 方藥：八珍湯正體類要加減。方中人參、熟地益氣養(yǎng)血；茯苓、白術健脾利濕，助人參益氣健脾；當歸、白芍養(yǎng)血和營，助熟地補益陰血；川芎活血行氣，使之補而不滯；炙甘草益氣和中，調和藥性；加丹參、雞血藤養(yǎng)血活血；桑寄

31、生、川斷、杜仲補肝腎，強筋骨。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血，蠲痹止痛之功。若氣虛明顯者，加黃芪；怕冷明顯者，加肉桂；血虛者，加制首烏、熟地。編輯pptc 保持運動： 臥床不利于急性下腰痛的恢復，盡可能保持活動可加快恢復； 應用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）： 盡可能最短的時間； 給予最低有效劑量； 用于低風險患者：沒有心血管病或胃腸道出血史。 患者主訴：根據疼痛強度選擇相應的治療藥物； WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則 非藥物治療：如果患者愿意，可嘗試熱敷，冰敷，使用止痛膏或按摩等方式。炎性腰背痛的治療原則編輯pptv疾病教育有助于提高患者的依從性v非甾類抗炎藥可用于腰背疼痛、控制炎癥。v柳氮磺吡啶2.0/日對

32、各種SpA均有較好的病情控制作用。炎性腰背痛的治療原則編輯pptv具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應v不良反應：胃腸道不良反應，腎臟不良反應，外周血細 胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等v劑量個體化v避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，只有在一種 NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種。治療方案-藥物治療(NSAIDs)編輯pptv不主張口服激素控制IBD的臨床癥狀v下腰局部炎癥性疼痛對局部注射激素反應良好。如：得保松、曲安奈德v骶髂關節(jié)腔注射長效激素制劑在技術上可行，療效可靠 激素與

33、IBD編輯ppt CT引導下的骶髂關節(jié)注射 Maugars等設計了一項歷時6個月的雙盲、安慰劑對照研究 10名AS分別注射Cortivazol或生理鹽水 藥物在115天(8/13個關節(jié)在3天內) 起效，85%在1個月后療效良好 58%在6個月后仍保持緩解，疼痛指數下降33%（P0.05)Maugars Y, et al. Br J Rheumatol, 1996, 35:767-770編輯ppt NSAIDs不能控制AS的臨床癥狀 不能耐受NSAIDs的不良反應 有難以控制的關節(jié)外表現 有預后不良的臨床表現如髖關節(jié)受累、跗骨炎、嚴重的肌腱端炎與關節(jié)外表現、病初即有ESR增快等 DMARD 適應

34、證編輯ppt 輕度腰背痛，晨僵時間短，活動即可改善鍛煉+強脊炎合劑。 中度腰背痛，晨僵時間較長，活動久才能改善鍛煉+強脊炎合劑+NSAIDs 重度腰背痛，晨僵時間長，活動不能改善鍛煉+NSAIDs+沙利度胺+強脊炎合劑 AS累及髖關節(jié)，MRI顯示積液較少者，鍛煉+NSAIDs+SASP+四妙丸加減中醫(yī)治療經驗編輯ppt AS累及髖關節(jié)，MRI顯示積液較多者，鍛煉+NSAIDs+SASP+四妙丸加減+髖關節(jié)穿刺注射臭氧、得保松+牽引制動 AS累及髖關節(jié)，MRI顯示積液不多，髖臼股骨頭有破壞者，鍛煉+NSAIDs+SASP+骨壞死合劑加減+髖關節(jié)穿刺注射臭氧、玻璃酸鈉+牽引制動 AS出現膝關節(jié)滑膜

35、炎，MRI或彩超顯示積液較多者，鍛煉+NSAIDs+SASP+四妙丸加減+膝關節(jié)穿刺注射臭氧、得保松+牽引制動中醫(yī)治療經驗編輯ppt 血塞通注射液20ml5%GS250ml 靜點qd 丹參川芎嗪 150mg 5%GS250ml 靜點 葛根素注射液400mg5%GS250ml 靜點 骨肽注射液10ml 5%GS250ml 靜點 qd 鹿瓜多肽注射液16mg 5%GS250ml 靜點 苦碟子注射液40ml 5%GS250ml 靜點 燈盞花素、丹參、紅花、血栓通等等辨證論治之針劑編輯ppt 腰痛合劑腰痛合劑 熟地15g 杞果10g 川斷15g 狗脊15g 女貞子12g 桑寄生15g 元胡30g 雞血藤25g 丹參15g 川牛膝15g 葛根10g 威靈仙15g 海風藤15g 蒼術15g 香附12g 炒萊菔子12g 甘草3g 徐長卿15g 生曬參5g 炒白術15g 回心草15g 用法：取七劑，日一劑，水煎服 補腎強督方補腎強督方 狗脊45g 熟地10g 淫羊藿10g 鹿角膠10g 骨碎補20g 鹽杜仲20g 川斷20g 桂枝10g 桑寄生20g 知母20g 防風15g 防己15g 補骨脂20g 懷牛膝15g 赤芍10g 生白芍10g 羌活15g 獨活15g 甘草6g 回心草15g 用法：取七劑，日一劑，水煎服辨病論治之協(xié)定處方編輯ppt辨病論治 腰腿